Диализ и сердечная недостаточность
Гемодиализ при хронической сердечной недостаточности. Показания к гемофильтрации при сердечной недостаточностиНами исследована клиническая и гемодинамическая эффективность изолированной ультрафильтрации при лечении 15 больных с рефрактерной сердечной недостаточностью и отечным синдромом в возрасте от 21 до 75 лет (12 мужчин и 3 женщины). Причиной тяжелой сердечной недостаточности (стадии IIБ и III по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; III—IV функциональный класс NYHA) у 6 больных были ревматические пороки сердца, у 4 — сдавливающий перикардит, у 1 больного острый инфекционный эндокардит, недостаточность митрального и аортального клапанов, у 4 больных хроническая ишемическая болезнь сердца, крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз. Состояние больных до применения ИУФ расценивалось как тяжелое. У всех больных отмечалась одышка в покое, акроцианоз, набухание шейных вен. В легких ниже угла лопаток у 11 больных выслушивались влажные хрипы. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки больных с пороками сердца выявили выраженный застой в малом круге кровообращения. У всех больных был асцит, увеличение размеров печени, периферические отеки, олигоурия. Всего проведено 52 сеанса ИУФ (от 1 до 9 сеансов у больного). У неоперированных больных — 22 сеанса ИУФ, у оперированных — 30 сеансов ИУФ (в предоперационном периоде у 5 больных 16 сеансов, в послеоперационном периоде у 4 больных 5 сеансов ИУФ и у 1 больного в пред- и послеоперационном периодах 9 сеансов ИУФ). Скорость перфузии крови через гемофильтр составляла от 100 до 200 мл/мин. За один сеанс, в зависимости от переносимости процедуры, удаляли от 1000 до 6700 мл ультрафильтрата. Длительность сеансов ИУФ была в пределах 1,5—5,5 ч. Скорость улырафильтрации находилась в пределах 10-15-30 (14,8 ± 0,8) мл/мин. Непосредственно до, во время и после ИУФ регистрировали параметры системной гемодинамики. Сердечный выброс измеряли методом разведения электроимпедансных, ультразвуковых и термических индикаторов.
Центральная гемодинамика больных с застойной сердечной недостаточностью до применения ИУФ характеризовалась низкой производительностью сердца, высокой пред-и постнагрузкой желудочков сердца на фоне объемной перегрузки (ОЦК 85 ± 10 мл/кг). Общее потребление кислорода при этом в состоянии физического покоя пациентов соответствовало практически нормальным значениям, а напряжение кислорода в смешанной венозной крови было в среднем по группе 33,18 ± 1,42 мм рт. ст., что свидетельствовало о формальном соответствии кардиореспираторной доставки кислорода метаболическим запросам организма. Под воздействием ИУФ у больных с застойной сердечной недостаточностью происходила изотоническая дегидратация (масса тела больных снижалась при сохранении стабильными показателей концентрации натрия и осмоляльности плазмы крови). Показатель Ht в процессе одного сеанса ИУФ также достоверно не изменялся, однако имел тенденцию к увеличению за счет изменения соотношения объема циркулирующих эритроцитов к объему циркулирующей плазмы. В системе кровообращения произошли следующие изменения: ЦВД снизилось в среднем на 20 %, артериальное давление систолическое (АД сис), среднее (АД ср.) и диастолическое (АД диаст.), ЧСС, ОПСС оставались на стабильном уровне; СИ, УИ, ИУРЛЖ возросли в среднем на 25—35 %. Индекс потребления кислорода, составлявший до ИУФ 139,9 ± 17,76 мл/мин/м2, возрастал на 62,3 %. Компенсация ИП02 достигалась увеличением доставки кислорода и повышением тканевой экстракции кислорода в среднем с 35,86 ± 3,09 до 45,28 ± 2,23 %. Напряжение кислорода в смешанной венозной крови при этом имело тенденцию к снижению вплоть до пограничного с циркуляторной гипоксией уровня и составляло 31,03 + 1,84 мм рт. ст. С помощью ИУФ удалось во всех случаях уменьшить клинические проявления сердечной декомпенсации. У больных после проведенного лечения уменьшались одышка, периферические отеки, асцит, размеры печени; увеличивался диурез, восстанавливалась терапевтическая эффективность диуретиков, что, по нашему мнению, было обусловлено уменьшением объемной перегрузки сердца, гипергидратации паренхиматозных органов. Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализуСкачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь. – Также рекомендуем “Эффективность гемофильтрации при сердечной недостаточности. Гемофильтрация при ревматизме” Оглавление темы “Гемодиализ в хирургии и в реаниматологии”: |
Источник
В кратком обзоре литературы представлены проблемы патогенеза и особенности профилактики и терапии кардиологических осложнений у больных хронической болезнью почек на регулярном гемодиализе. Обсуждается эффективность оптимизации гемодиализа, фармакологической терапии и коронарной ангиопластики.
Таблица 1. Структура сердечно-сосудистой патологии у больных с преддиализной и диализной стадией хронической болезни почек
Таблица 2. Особенности фармакологического контроля у диализных больных с кардиальными факторами риска
Эпидемиология и патогенез
На долю сердечно-сосудистых заболеваний приходится 40–60% в структуре смертности диализных больных [1, 2]. Одной из причин сложившейся ситуации является наличие хронической гиперволемии с артериальной гипертензией, ишемической болезни сердца и гипертрофии миокарда левого желудочка, анемии, гиперпаратиреоза, частота которых растет по мере прогрессирования хронической болезни почек (табл. 1) [3, 4]. Особенно высок риск сердечно-сосудистой смертности у пациентов с диализной белково-энергетический недостаточностью [5] и минерально-костными нарушениями В 25% случаев от общей летальности наблюдается внезапная кардиальная смерть, обусловленная сложными нарушениями ритма [7]. Аритмии чаще развиваются как осложнение регулярного гемодиализа и проявление уремии. Кроме того, значительная часть аритмий осложняет ишемическую болезнь сердца и тяжелую гипертрофию миокарда левого желудочка с кардиомиопатией. Нарушения реполяризации и иннервации гипертрофированного миокарда нередко приводят к фибрилляции желудочков, аритмическому шоку [8].
У 75–80% больных на терминальной стадии хронической почечной недостаточности обнаруживается дилатационная кардиомиопатия с систолической дисфункцией и высоким риском хронической сердечной недостаточности, острого коронарного синдрома с острой ишемией миокарда. Данные состояния могут развиться как вследствие ускорения атерогенеза коронарных артерий, так и в результате заболевания субэпикардиальных коронарных артерий.
Ишемическая болезнь сердца у диализных больных отличается высокой острой летальностью, составляющей 25% [9]. Типичен стеноз проксимальной части коронарных артерий с исходом в субэпикардиальный острый инфаркт миокарда [10]. Важную роль в патогенезе коронарного атеросклероза играют нарушения коронарной ауторегуляции с атеросклерозом и кальцинозом эндотелия артерий, анемия, окислительный стресс, дислипидемия, повышение уровня С-реактивного белка в крови [11, 12].
Клинические особенности
Аритмии во время сеанса гемодиализа могут быть спровоцированы интрадиализной гипотензией, кровопотерей, гипокалиемией, низкой концентрацией кальция или магния, высоким уровнем бикарбоната, а также ятрогенными факторами (приемом психотропных, противосудорожных средств, некоторых антибиотиков).
Аритмии междиализного периода вследствие гиперкалиемии представляют непосредственную угрозу для жизни больного. При уровне калия крови 6,5–7,0 мэкв/л обнаруживается брадикардия, желудочковая экстрасистолия. При повышении уровня калия до 7,5 мэкв/л и более наблюдается также атриовентрикулярная блокада, фибрилляция желудочков.
Аритмии при синдроме неэффективного режима гемодиализа проявляются суправентрикулярной и желудочковой экстрасистолией и мерцанием предсердий. Они обусловлены рецидивом уремического перикардита, кризом объем-натрий-зависимой артериальной гипертензии, уремической кардиомиопатией.
Гипертрофия миокарда левого желудочка характеризуется нарушением ритма и проводимости, артериальной гипертензией с нестабильной гемодинамикой. Кроме того, при диализной кардиомиопатии с диастолической дисфункцией развивается нарушение толерантности ультрафильтрации, ведущее к высокому риску острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу или острому инфаркту миокарда во время сеанса диализа, а также к формированию синдрома неэффективного гемодиализа. В этой связи увеличивается риск развития ишемии миокарда при нормальной проходимости коронарных артерий (ишемическая диализная кардиомиопатия).
Ишемическая болезнь сердца часто проявляется во время сеанса гемодиализа при интрадиализной гипотензии, кровопотере, cинусовой тахикардии. Обострение ишемической болезни сердца коррелирует с падением систолического артериального давления в первые 15–30 минут гемодиализа (на 30 и более мм рт. ст.) и часто совпадает по времени с эпизодами кровопотери со снижением гемоглобина. В междиализный период острый коронарный синдром может развиться вследствие гипертонического криза.
Особенно сложна диагностика безболевых и аритмических форм острого инфаркта миокарда, типичных для диабетической нефропатии с автономной невропатией [1].
Принципы лечения и профилактики кардиальных осложнений
Диализные методы и модификация режима диализа
При аритмиях из-за критической гиперкалиемии показан экстренный гемодиализ. Профилактика нарушений ритма во время сеанса гемодиализа заключается в поддержании оптимального уровня калия, натрия, кальция, бикарбоната диализирующего раствора, а также гемоглобина крови. Предотвратить интрадиализную гипотензию и тахикардию с обострением ишемической болезни сердца возможно путем выбора эффективного режима гемодиализа с достижением «сухого веса» и нормоволемии, а также контроля анемии, артериальной гипертензии, гиперфосфатемии. Следует запретить прием пищи и антигипертензивных средств во время сеанса гемодиализа. При интрадиализной гипотензии рекомендуется снижать температуру диализата до 35,5–36 °С. При сохраняющейся нестабильности артериального давления используется гемодиализ с контролируемой ультрафильтрацией и профилированием натрия.
При кризе артериальной гипертензии, резистентной к стандартному гемодиализу и антигипертензивной терапии, эффективна интермиттирующая гемофильтрация. При острой левожелудочковой недостаточности показан экстренный гемодиализ, а при отсутствии эффекта – перевод на постоянный перитонеальный диализ или низкопоточную гемофильтрацию.
Медикаментозные и хирургические методы
На регулярном гемодиализе блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, нормализуя артериальное давление (ниже 140/90 мм рт. ст.), снижают cердечно-сосудистую и общую смертность на 50% [13]. Особенно выраженным кардиопротективным эффектом отличаются SH-cодержащие препараты (зофеноприл, каптоприл), тормозящие деградацию эндотелиальной NO-синтазы, окислительный стресс.
Бета-1-адреноблокаторы и карведилол благоприятно влияют на фракцию выброса и коронарный кровоток, могут использоваться при стабильном сахарном диабете. Они уменьшают смертность от хронической сердечной недостаточности на 30%.
Блокаторы кальциевых каналов II и III поколения снижают риск развития артериальной гипертензии и сердечно-сосудистую смертность у диализных больных, влияя на заболеваемость ишемической болезнью сердца [14, 15]. В отличие от блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы антагонисты кальция не уменьшают действие эритропоэтина и корректируют индуцированную им гипертензию.
При метаболической терапии диализных больных с ишемической болезнью сердца полная коррекция анемии не показана, должны быть минимизированы флуктуации гемоглобина крови (эпоэтины длительного действия) [16, 17]. Необходим контроль за минерально-костными нарушениями (прием фосфатбиндеров, кальцимиметиков, парикальцитола) для замедления кальциноза коронарных артерий [18]. Рекомендуется замена фракционированного гепарина на низкомолекулярный, не усугубляющий дислипидемию и атеросклероз. В приеме варфарина нуждаются более чем 30% диализных больных с кардиальной патологией для профилактики тромбоэмболического синдрома при рецидиве фибрилляции предсердий. При применении варфарина необходим постоянный мониторинг в связи с высоким риском кровотечения и возможностью усугубления уремического кальциноза артерий [19, 20]. Вызывает интерес использование новых антикоагулянтов – ингибиторов фактора Хагемана и ингибиторов тромбина [21].
Если снижение риска сердечно-сосудистой смертности при лечении статинами и фибратами наблюдается на второй-третьей стадиях хронической болезни почек [22], то сведения о применении статинов на регулярном гемодиализе противоречивы [23, 24]. Статины и фибраты снижают гиперурикемию, обладают антиоксидантным и противовоспалительным эффектом [25, 26].
При лечении приступа ишемической болезни сердца наряду с традиционной терапией (препараты нитроглицерина, бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антагонисты кальция, антиагреганты) [27] у диализных больных все шире используется коронарная ангиопластика. Ангиопластика приводит к лучшим по сравнению с консервативной терапией результатам, когда наблюдается низкая выживаемость в первые три года после перенесенного острого инфаркта миокарда, достигающая к концу первого года 41%, через два года 27%, а через три года 10% [28].
Лечение ишемической болезни сердца антиаритмическими препаратами назначается при рецидивирующих суправентрикулярных нарушениях ритма, частых желудочковых эктопических экстрасистолах, пароксизмах желудочковой тахикардии, брадиаритмиях [29]. При неэффективности консервативной антиаритмической терапии может использоваться электроимпульсная терапия (кардиоверсия), а при атриовентрикулярной блокаде – имплантация искусственного водителя ритма [30].
Важным методом терапии диализной аритмии, ассоциированной с гиперкальциемией при тяжелом гиперпаратиреозе, является оперативное вмешательство (тотальная гиперпаратиреоидэктомия).
При неконтролируемой диализом ренинзависимой гипертензии у пациентов с ишемической болезнью почек показано экстренное хирургическое лечение – пластика (стентирование) стенозированных почечных артерий.
Источник
ПациентыПочки и почечная недостаточностьСопутствующие заболеванияСердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые заболевания и диализ: что нужно знать, чтобы оставаться здоровым
Как вы уже знаете, многие диализные пациенты сталкиваются с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Но есть и хорошая новость: правильный уход и защитные меры способны замедлить развитие сердечно-сосудистых заболеваний и улучшить прогнозы их исхода или же снизить риск их развития.
Роль сердечно-сосудистой системы
Сердце, вены, артерии и капилляры – все это составные элементы сердечно-сосудистой системы. Работа данной системы имеет решающее значение для жизни и здоровья любого человека: она отвечает за движение крови от сердца к легким, а также к другим органам организма для насыщения их кислородом. Но организм людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями не способен должным образом решать эти важные задачи.
Сердечно-сосудистые заболевания – рассмотрим детально
Термин «сердечно-сосудистые заболевание» не совсем корректен, ведь речь в данном случае идет не об одном заболевании. Это, скорее, собирательное понятие для целого ряда болезней, включая гипертонию, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца и инсульт. Некоторые из них наблюдаются чаще других. Сердечно-сосудистые заболевания могут привести к тому, что сердце человека перестанет эффективно перекачивать кровь, работа клапанов будет затруднена или произойдет сужение или затвердение артерий. Некоторые токсины или бактерии также могут оказывать определенное разрушительное воздействие на сердце и кровеносные сосуды.
Почему диализные пациенты находятся в группе риска
Хроническая почечная недостаточность несет с собой повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому забота пациента о своем здоровье, соблюдение всех врачебных рекомендаций и прием назначенных препаратов играют важнейшую роль. Одной из причин повышенного риска является то, что диабет и гипертония – заболевания, которые в отсутствие лечения не только способны нанести серьезный вред кровеносным сосудам, но и являются одними из основных факторов развития хронической почечной недостаточности. В целом, нарушение работы почек может привести к гипертонии, что также способствует развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Другие распространенные осложнения хронической почечной недостаточности, в частности, высокие уровни гомоцистеина, кальция и фосфатов, а также анемия, тоже могут способствовать развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Поскольку эти неблагоприятные факторы часто сопутствуют почечной недостаточности, соблюдение лечебной программы, разработанной вашим врачом, крайне важно.
Гипертония
Высокое кровяное давление или гипертонию часто называют «тихим убийцей». Такое название это коварное заболевание получило из-за того, что многие люди с высоким кровяным давлением не чувствуют от этого никакого дискомфорта. При измерении артериального давления используются два показателя: систолическое давление, первое число, которое характеризует давление в момент сокращения сердца, и диастолическое давление, второе число, которое характеризует давление в тот момент, когда сердце находится в фазе расслабления. У людей с гипертонией кровь проходит через кровеносные сосуды с излишним напором. Со временем это может повлечь за собой повреждение сосудов, что рано или поздно способно привести к сердечному приступу или инсульту. Врач регулярно проверяет ваше кровяное давление, чтобы убедиться, что оно остается в пределах нормы и не грозит осложнениями.
Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и инсульт
Опуская сложные термины, можно сказать, что атеросклероз представляет собой затвердение артерий – кровеносных сосудов, по которым кровь поступает от сердца к другим органам. Минеральные и жировые отложения, или бляшки, могут привести к затвердению артерий, что, в свою очередь, вызывает сокращение количества крови, поступающей в сердце. Недостаток крови в сердце может вызывать неприятные симптомы, например, боль в груди, и даже привести к сердечному приступу. Склерозирование артерий также является основной причиной ишемической болезни сердца – термин, обозначающий любое состояние, при котором блокировка или сужение артерий приводят к снижению притока крови к сердцу. Еще одним следствием склерозирования артерий может стать инсульт, который случается когда мозг получает недостаточно кислорода или при разрыве кровеносного сосуда.
Что является причиной сердечно-сосудистых заболеваний?
Причины сердечно-сосудистых заболеваний у разных людей разные. Тем не менее, существуют общие факторы риска, включающие плохое питание, ожирение, курение, стресс и малоподвижный образ жизни. Поэтому так важен здоровый образ жизни. Лечащий врач может дать вам общие рекомендации по снижению риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Такие рекомендации, как правило, включают в себя сбалансированную диету с низким содержанием натрия, снижение веса, отказ от курения, увеличение физических нагрузок и управление стрессом. Изменение вашей жизни в соответствии с такими предписаниями, на первый взгляд, может показаться чрезвычайно сложным делом, но не забывайте, что соблюдение врачебных рекомендаций благотворно отразится на вашей сердечно-сосудистой системе, почках и общем физическом и душевном здоровье.
Лечение людей с хронической почечной недостаточностью
Как уже отмечалось ранее, нефролог будет регулярно следить за состоянием вашего здоровья, выполняя проверку на наличие признаков сердечно-сосудистых заболеваний. Такой контроль включает измерение артериального давления и анализ крови для проверки на анемию. При наличии показаний врач разработает индивидуальный план лечения, который может включать в себя медикаменты, снижающие давление или высокий уровень холестерина. Врач также проверит вас на предмет других нарушений или отклонений от нормы, которые чреваты высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний. Такими нарушениями могут быть высокое содержание кальция или фосфатов в вашем организме. Для больных диабетом неотъемлемой частью защиты сердечно-сосудистой системы и почек является поддержание и контроль уровня сахара в крови.
Продукты питания, которые вы ежедневно употребляете, также могут оказывать прямое влияние на развитие сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому при составлении лечебного плана ваш нефролог непременно проконсультируется с врачом-диетологом, специализирующимся на работе с пациентами, страдающими почечной недостаточностью. Совместными усилиями вы сможете разработать вкусный и питательный рацион, который поможет вам чувствовать себя лучше и станет поддержкой для вашего здоровья. Помните: соблюдение рекомендаций врача и диетолога, надлежащий уход за собой являются основой комфортной жизни диализных пациентов и людей с сердечно-сосудистыми заболеваними. Это ключ к комфортному существованию уже сейчас и гарантия долгой и успешной жизни на перспективу.
Диализ и сердечно-сосудистые заболевания
Помимо изменения образа жизни, приема лекарств и соблюдения индивидуального рациона питания, в борьбе с осложнениями в виде сердечно-сосудистых заболеваний, могут помочь и некоторые виды диализа – такие как высокопоточный диализ или HighVolumeHDF® в сочетании с инфузионной терапией. Fresenius Medical Care прилагает все усилия для обеспечения пациентов теми вариантами диализа, которые будут способствовать замедлению развития болезни. Со всеми вопросами, касающимися вашей индивидуальной ситуации, обязательно обратитесь к своему нефрологу.
Источник