Диагностика инсульта и ее принципы
Источник
Кардиолог
Высшее образование:
Кардиолог
Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского (СГМУ, СМИ)
Уровень образования — Специалист
1990-1996
Дополнительное образование:
«Неотложная кардиология»
1990 – Рязанский медицинский институт имени академика И.П. Павлова
Контакты: popova@cardioplanet.ru
Своевременная диагностика острого нарушения мозгового кровообращения важна не только с медицинской точки зрения, но и с социальной. Сегодня статистика стойкой утраты трудоспособности в результате инсульта сместилась в сторону людей активного возраста от 35 до 65 лет.
Предотвратить и обезвредить
Инсульты часто имеют предвестники – симптомы, на которые человек не всегда обращает внимание. А ведь именно они должны стать поводом, чтобы регулярно проходить профилактические медицинские осмотры и обследования у невролога и кардиолога. К группе повышенного риска относятся диабетики, гипертоники и те, у кого отмечаются признаки атеросклероза и сердечной патологии.
Большая часть инсультов носит ишемический характер. Их патогенез напрямую связан с кардиальными проблемами, а именно с аритмиями. Геморрагический инсульт чаще бывает следствием артериальной гипертензии и патологических изменений стенок сосудов.
Чтобы предотвратить мозговую катастрофу врачу нужно видеть состояние пациента в динамике, поэтому так важно хотя бы раз в год делать обследования сосудов головного мозга и сердца:
- холтеровское мониторирование (суточная ЭКГ) у больных с мерцательной аритмией более информативно, чем обычная электрокардиограмма;
- ультразвуковая допплерография (УЗДГ) сосудов головного мозга позволит держать под контролем их состояние и своевременно принимать меры.
О том, где и как проверить сосуды головы подробно расскажет лечащий врач.
Ранняя диагностика
Своевременная диагностика инсульта имеет большое значение для минимизации его последствий. Важно чтобы сам больной и его близкие могли распознать первые признаки. На начальной стадии начинается сильная головная боль и головокружение, затем присоединяется тошнота и рвота. Далее они могут сопровождаться:
- онемением конечностей с одной стороны;
- покраснением кожи и склер;
- жаром и сильной потливостью;
- урежением пульса;
- нарушением движений, речи и чувствительности.
В этом случае необходима срочная помощь врача. Он ставит предварительный диагноз, проведя дополнительно тест на инсульт – FAST (лицо-рука-речь-время). Он просит пациента:
- Улыбнуться. Если у человека инсульт, улыбка получается кривая, так как нарушается двигательная активность лицевых мышц.
- Вытянуть перед собой руки. Признак инсульта – пораженная рука полностью не поднимается или начинает опускаться.
- Сказать что-нибудь. Во время инсульта у больной может терять способность разговаривать.
Показатель «время» означает, что чем раньше будет оказана помощь, тем меньше последствий повлечет за собой инсульт.
Для диагностики инсульта на догоспитальном этапе показательным также является симптом Бабинского. Рукояткой медицинского молоточка врач проводит по внешней стороне стопы пациента, плавно закругляя линию под пальцы. Нормальная реакция – это их рефлекторное сгибание. Если же во время теста большой палец выпрямляется, а остальные раздвигаются в сторону, значит, у больного поражена кора головного мозга. И причиной этого может быть инсульт.
Однако в дифференциальной диагностике инсульта тест на синдром Бабински не используется, так как он может с одинаковой достоверностью говорить о рассеянном склерозе, опухоли мозга и других серьезных патологиях центральной нервной системы.
Кроме того оцениваются:
- глазодвигательные и зрительные нарушения;
- положение языка (при инсульте он сдвинут в сторону);
- симметричность лицевых складок (лобных, носогубных и уголков рта).
- способность к глотанию и звучность голоса;
- двигательные нарушения (верхняя и нижняя проба Барре);
- чувствительность на разных сторонах тела.
Проводится простой тест на координацию – пациента просят указательным пальцем дотронуться до кончика носа. О нарушении координации также свидетельствует походка на широко расставленных ногах.
Дифференциальная диагностика инсультов
Дифференциальная диагностика двух видов инсульта чрезвычайно важна для назначения лечения. Они отличаются не только клиническими проявлениями. Разные данные показывают и инструментальные исследования. Для диагностики любого инсульта используют:
- компьютерную томографию, она необходима для определения типа инсульта и объема кровоизлияния;
- МРТ дает более точную картину, но из-за продолжительности процедуры ее используют реже;
- диффузно-взвешенную томографию, показывающую участок мозга с нарушенным кровообращением, диагностика занимает всего несколько минут;
- церебральную ангиографию – инвазивный способ, дающий полную картину состояния сосудов, наличие и локализацию тромбов и аневризм.
В дополнение обязательно проводят исследование сердца с целью выявления патологий, способствующих образованию эмболоопасных тромбов. Исследование включает:
- УЗИ сердца;
- суточный мониторинг ЭКГ;
- ЭКГ;
- ЭХО КГ.
Особенности клинических проявлений ишемического и геморрагического инсульта
Разница в симптоматике:
| Признаки | Ишемическая форма | Геморрагическая форма |
|---|---|---|
| Скорость развития болезни | Постепенное начало с утренним или ночным проявлением | Резкое начало в момент физической активности или психического напряжения |
| Внешний вид | Обычный | сильное покраснение лица; |
| непроизвольное подергивание век или их смыкание; | ||
| усиленное выделение пота | ||
| Головная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой | Иногда | Часто, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии (САК) |
| Поражение одной стороны тела, онемение, очаговое изменение мышечного тонуса | Явно выражены | Выражены при кровоизлиянии в мозг, отсутствуют при САК |
| Состояние сознания | Постепенное нарастание нарушения сознания | Может быстро наступить кома |
| Потеря сознания | Возможна кратковременная | Часто бывает продолжительной |
| Повышенное давление | Да | Иногда |
| Частичный паралич или ослабление мышц | Чаще всего с самого начала развития инсульта | Редко |
| Судороги и повышенная двигательная активность | Редко | Да |
| Проблемы с речью | Да | Иногда |
| Сетчатка глаза | Чистая | Наблюдается кровоизлияние |
Одним из видов оценки неврологического статуса пациента являются тест на менингеальный синдром. Для геморрагического инсульта (особенно САК) он иногда является единственными диагностирующими клиническим признаком:
- сильное напряжение затылочных мышц (пациент не может прижать подбородок к груди);
- в положении лежа больной не может разогнуть в колене ногу, согнутую в бедре под прямым углом;
- при попытке в положении лежа поднять голову у него непроизвольно сгибаются ноги в бедрах и коленях;
- пассивное сгибание одной ноги в бедренном суставе вызывает непроизвольное сгибание другой ноги.
Разница в анализах
Также для дифференциальной диагностики ишемического и геморрагического инсульта используется пункция спинномозговой жидкости (ликвора). При ишемии ликвор бесцветный, при кровоизлиянии в нем есть примесь крови.
Обязательно делается коагулограмма – анализ крови на свертываемость. При ишемическом инсульте в остром состоянии повышается способность крови к растворению тромбов. Во время геморрагического характерны следующие изменения:
- повышается свертываемость крови;
- повышается устойчивость к гепарину;
- усиливается образование фибриногена;
- повышается способность тромбоцитов к склеиванию и прикреплению к стенкам сосудов;
- мембраны эритроцитов теряют эластичность.
Таким способом организм отвечает на «несанкционированное» кровотечение. В общем анализе крови также наблюдаются изменения, позволяющие распознавать ишемический и геморрагический инсульт.
В первом случае изменения касаются лейкоцитарной формулы, повышен гемоглобин и количество эритроцитов. Во втором – лишь незначительный лейкоцитоз и снижение количества лимфоцитов.
Дифференциальная инструментальная диагностика
Диагностика инсульта с помощью инструментальных методов позволяет точно поставить диагноз – инсульт ишемический или геморрагический.
Способы исследования одинаковы, но фиксируют разные результаты:
| Метод исследования | Результаты при ишемическом инсульте | Результаты при геморрагическом инсульте |
|---|---|---|
| Электрокардиография | Ишемия миокарда, наличие аритмии | Увеличение отделов сердца |
| Осмотр глазного дна | Атеросклеротические изменения сосудов | Кровоизлияния |
| ЭХО-энцефалография | Срединное эхо без смещения | срединное эхо смещено в сторону здорового полушария; |
| признаки повышения внутричерепного давления и отека мозга | ||
| Компьютерная томография (в первые часы развития инсульта) | Эффективна примерно в 60% случаев | 100% диагностика |
| МРТ | дает изображение зоны некроза; | |
| позволяет установить нарушение ликвородинамики | ||
| дает картину места кровоизлияния и гематомы; | ||
| выявляет отек мозга; | ||
| показывает попадание крови в ликвор |
Для диагностики ишемического инсульта информативной также является УЗДГ сосудов головного мозга. Допплерография показывает наличие бляшек и гемодинамическую значимость сужения сосудов. Также можно определить скорость и направление кровотока.
В целом диагностировать инсульт любой формы помогает:
- электроэнцефалография;
- ангиография с контрастом под контролем рентгена (в основном проводится перед нейрохирургическим вмешательством).
Дифференциальная диагностика инсульта и других неврологических патологий
Симптоматика инсульта часто бывает схожей с другими заболеваниями. Как диагностировать инсульт с полной достоверностью? Ведь ошибка может стоить пациенту жизни.
Инфаркт миокарда
Его первые симптомы могут быть сходны с признаками инсульта, но при этом неврологический статус больного остается нормальным.
Черепно-мозговая травма
Она всегда подразумевает травматическое повреждение.
Эпилепсия
Начало инсульта может протекать с потерей сознания и приступом, похожим на эпилептический. В этом случае отслеживаются аналогичные эпизоды в анамнезе и проводится электроэнцефалограмма.
Токсические энцефалопатии
Они обычно сопровождают острые отравления (алкоголем, угарным газом). При внешнем сходстве состояния отсутствуют очаговые неврологические признаки или их проявление минимально.
Метаболические нарушения
Гипергликемия с признаками кетоацидоза или резкое падение сахара в крови (гипоглекимя) могут давать картину, схожую с ишемическим инсультом. Также аналогичные состояния возможны при тяжелой печеночной и почечной недостаточности, сопровождающейся уремией. Во всех случаях проявление очаговых поражений головного мозга минимальны. Достоверную картину дает развернутый биохимический анализ крови. Также могут быть явно выражены признаки полинейропатии. Обязательно делается анализ крови на сахар.
Менингит
Диагностировать инсульт позволяет анализ цереброспинальной жидкости. Кроме того, как любое инфекционное заболевание менингит сопровождается высокой температурой.
Рассеянный склероз
Гемипарезы, характерные для ишемического инсульта могут возникать при быстром течении рассеянного склероза. В пользу него говорит молодой возраст пациента, отсутствие гипертонии и аналогичные неврологические проявления в прошлом.
Мигрень
Сильные приступы мигрени зачастую сопровождаются тошнотой, рвотой, не говоря уже о страшной головной боли. Симптоматика схожа с субарахноидальным кровоизлиянием. Но от мигрени его отличает отсутствие ригидности мышц шеи и затылка.
Опухоли головного мозга
Разрастаясь, опухоль начинает сдавливать окружающие ткани, что приводит к окклюзии сосудов и повышению внутричерепного давления. Картина похожа на геморрагический инсульт. Однако при опухолевом процессе не происходит раздражение оболочек мозга, нет менингеальных симптомов.
Дифференциальная диагностика учитывает и тот факт, что подобные состояния при других заболевания наступают без предвестников, характерных для инсульта.
Источник