Диагностика инфаркта миокарда острым животом

О болезни

При классической болевой, или ангинозной форме ИМ мы наблюдаем такие признаки:

• сильные загрудинные боли с отдачей в левую половину головы и руку, межлопаточную область;
• обильное выделение холодного пота;
• сильное беспокойство, переходящее в страх смерти;
• резкое появление слабости и одышки.

Пациент, морально готовый к такой ситуации, сможет вовремя вызвать скорую помощь, и его правильные действия в догоспитальный период помогут минимизировать последствия. Но когда острые ишемические нарушения проявляются по-другому, больной может сильно навредить себе неправильным самолечением и запоздалым вызовом неотложки.

Особенности симптомов

В моей практике эта разновидность ИМ чаще встречалась у пациентов 45-50 лет. Поэтому при жалобах на проблемы с желудком у больных этого возраста я рекомендую проверить сердце.

Спровоцировать приступ могут разные причины. Если перелистать истории, то можно увидеть записи о предшествовавших чрезмерных физических нагрузках, стрессах или сильном переедании во время семейного торжества.

Основные симптомы абдоминальной формы инфаркта миокарда, определяются его названием. Они связаны с неприятными ощущениями в брюшной полости, а не в грудной, как это можно было бы ожидать от нарушений работы сердца:

• болит в подложечной области -верхней части живота, с возможным распространением по передней стенке;
• начинается сильная изжога и отрыжка;
• появляется тошнота, которая переходит в рвоту;
• вздувается живот из-за усиления метеоризма.

Все эти диспептические расстройства имеют кардиологический патогенез. Проще говоря, они проявляются потому, что возникает тромб на задней стенке одного из желудочков или перегородке между ними. Это приводит к появлению некротического очага, окруженного зоной стеноза — ослабленного кровообращения из-за сужения сосудов.

Но близость этого участка к органам пищеварения создает синдром, обманчиво напоминающий гастроэнтерические нарушения.

Острая стадия приступа длится 20-60 минут, развивается волнообразно, постепенно. Если больного опросить внимательнее, и он в состоянии прислушаться к своим ощущениям, то боли за грудиной и в области сердца он тоже должен почувствовать.

Ключевые моменты диагностики

Очень важно, чтобы абдоминальная форма инфаркта миокарда была распознана как можно быстрее.

Основное подтверждение этому диагнозу дает ЭКГ. У бригады скорой должен быть переносной электрокардиограф. Появление и размер патологических зубцов кардиограммы могут указать на место и размер пораженного очага. Если результаты мобильного обследования покажут нарушение проводимости сердечной мышцы, то больного нужно срочно госпитализировать.

Уточняется и окончательно подтверждается гастралгический вариант ИМ в стационаре с помощью лабораторных экспресс-тестов. О повреждении сердечной мышцы свидетельствует наличие в крови кардиомаркеров:

• миоглобина и тропонинов –белков мышечных клеток, они выходят в кровь при нарушении целостности мембран;
• АСТ и АЛТ – ферментов, повышение уровня которых говорит о повреждении внутренних тканей.

Желательно также сделать коронарную ангиографию.

Отличия от болезней со схожими проявлениями

Давайте разберемся, как отличить острую форму ишемии сердца от заболеваний органов пищеварения с похожими признаками. Поможет дать дифференциальный диагноз знание этих симптомов.

1. Прободную язву желудка можно отличить по:
   • красноватым прожилкам в каловых массах,
   • бледности,
   • частому и слабому пульсу.
2. При остром перитоните боли будут в области брюшины, то есть не в верхней части живота, в ближе к средней.
3. На желчекаменную болезнь указывают:
   • желтушная кожа и белки глаз,
   • обесцвеченный кал,
   • потемнение мочи,
   • локализацию боли в подреберье справа.
4. Для пищевого отравления характерная диарея с запахом, который различает в зависимости от вида возбудителя.
5. При воспалении пищевода, или эзофагите, больно делать глотательные движения, а в рвотных массах видны кровяные прожилки.
6. В случае абдоминального инфаркта, то есть появления тромба в мезентериальных артериях, у боли будет разлитой, а не локализованный характер.
7. Для острого панкреатита характерны жалобы на опоясывающую боль с иррадиацией в ребра и лопатки.

Обратите внимание, что при остром ишемическом состоянии намного слабее действуют лекарства, которые обычно помогают при перечисленных болезнях: обезболивающие, спазмолитики, пищеварительные  ферменты, обволакивающие.

При наличии в анамнезе одной из болезней со схожими симптомами ее проявления накладываются на картину сердечного приступа и видоизменяют ее.

Какое лечение предстоит больному

Обычно человек знает о том, что у него развивается ИБС и готов к ее острому проявлению.

В этой ситуации нужно соблюдать четкий алгоритм действий:

1. Вызвать скорую помощь.
2. Лечь на кровать или диван так, чтобы голова была приподнята.
3. Положить под язык одну или две таблетки «Нитроглицерина» и рассасывать их, но не глотать.
4. Через 5 минут опять принять две таблетки того же «Нитроглицерина».
5. Если через 20 минут боль не прошла, выпить аспирин, тоже две таблетки.

Желательно обеспечить доступ свежего воздуха.

В стационаре, обычно в реанимационном отделении, после подтверждения диагноза начинается интенсивное лечение.

Оно включает в себя:

• обезболивание сильными анальгетиками;
• защита сердечной мышцы от гипоксии – кислородного голодания;
• попытки растворить тромб с помощью специальных препаратов, то есть осуществить тромболизис;
• при необходимости хирургическое вмешательство.

После снятия острого состояния идет длительный этап комплексной восстановительной терапии. Из своей практики могу вспомнить много примеров успешного излечения и возвращения к активной жизни у больных, выполнявших все мои рекомендации.

Профилактика инфарктных состояний

Повреждение кровеносных сосудов сердца намного легче предотвратить, чем лечить.

Для этого нужно соблюдать ряд простых правил:

• избавиться от вредных зависимостей, таких как курение и злоупотребление алкоголем;
• изменить пищевые привычки, сделав выбор в пользу грубой клетчатки и белков в ущерб избытку жиров и углеводов;
• увеличить аэробные нагрузки хотя бы до 8000 шагов в день;
• ежедневно контролировать артериальное давление, ежегодно посещать клинику для диспансеризации и делать ЭКГ;
• принимать каждый день по 75 мг «Аспирина» – но это подойдет людям с относительно здоровыми печенью и почками.

Распознать абдоминальный ИМ – сложная задача даже для опытного терапевта. Но возможность быстро получить кардиограмму и экспресс-тесты, подтверждающие некроз в сердечной мышце, значительно упрощает эту проблему. Там, где больницы и мобильные бригады обеспечены хорошим оборудованием, смертность от нетипичных форм ишемии сокращается на 20-30%.

Увеличивает выживаемость после острых нарушений сердечного кровообращения на 50-60% знанием самим больным типичных и атипичных признаков, а также правил неотложной самопомощи.

Опрос больного

Обращение пациента кардиологического профиля к врачу с жалобами на загрудинную боль всегда должны настораживать специалиста. Подробный расспрос с детализацией жалоб и течения патологии помогает установить направление диагностического поиска.

Основные моменты, которые указывают на возможность инфаркта у пациента:

• наличие ишемической болезни сердца (стабильная стенокардия, диффузный кардиосклероз, перенесенный ИМ);
• факторы риска: курение, ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет;
• провоцирующие факторы: чрезмерная физическая нагрузка, инфекционное заболевание, психоэмоциональное напряжение;
• жалобы: загрудинная боль сдавливающего или жгущего характера, которая длится более 30 минут и не купируется «Нитроглицерином».

Кроме того, ряд пациентов отмечают за 2-3 дня до катастрофы «ауру» (подробнее о ней в статье «Предынфарктное состояние»):

• общая слабость, немотивированная усталость, обмороки, головокружение ;
• усиленное потоотделение;
• приступы сердцебиения.

Осмотр

Физикальное (общее) исследование пациента проводится в кабинете доктора с использованием методов перкуссии (поколачивания), пальпации и аускультации («выслушивания» сердечных тонов с помощью фонендоскопа).

Инфаркт миокарда — патология, которая не отличается специфическими клиническими признаками, позволяющими поставить диагноз без использования дополнительных методов. Физикальное исследование применяется для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения степени нарушения гемодинамики (кровообращения) на догоспитальном этапе.

Частые клинические признаки инфаркта и его осложнений:

• бледность и высокая влажность кожных покровов;
• цианоз (синюшность) кожи и слизистых оболочек, холодные пальцы рук и ног — свидетельствуют о развитии острой сердечной недостаточности;
• расширение границ сердца (перкуторное явление) — говорит об аневризме (истончение и выпячивание стенки миокарда);
• прекардиальная пульсация характеризуется видимым биением сердца на передней грудной стенке;
• аускультативная картина — приглушенные тоны (из-за сниженной сократительной способности мышцы), систолический шум на верхушке (при развитии относительной недостаточности клапана при расширении полости пораженного желудочка);
• тахикардия (учащенное сердцебиение) и гипертензия (повышенные показатели артериального давления) вызываются активацией симпатоадреналовой системы.

Более редкие явления — брадикардия и гипотензия — характерны для инфаркта задней стенки.

Изменения в других органах регистрируются нечасто и связаны преимущественно с развитием острой недостаточности кровообращения. Например, отек легких, который аускультативно характеризуется влажными хрипами в нижних сегментах.

Изменение формулы крови и температура тела

Измерение температуры тела и развернутый анализ крови — общедоступные методы оценки состояния пациента для исключения острых воспалительных процессов.

В случае инфаркта миокарда возможно повышение температуры до 38,0 °С на 1—2 дня, состояние сохраняется в течение 4—5 суток. Однако гипертермия встречается при крупноочаговом некрозе мышцы с выделением медиаторов воспаления. Для мелкоочаговых инфарктов повышенная температура нехарактерна.

Наиболее характерные изменения в развернутом анализе крови при ИМ:

• лейкоцитоз — повышение уровня белых клеток крови до 12—15*109/л (норма — 4—9*109/л);
• палочкоядерный сдвиг влево: увеличение количества палочек (в норме — до 6 %), юных форм и нейтрофилов;
• анэозинофилия — отсутствие эозинофилов (норма — 0—5 %);
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ) возрастает до 20—25 мм/час к концу первой недели (норма — 6—12 мм/час).

Сочетание перечисленных признаков с высоким лейкоцитозом (до 20*109/л и больше) свидетельствуют о неблагоприятном прогнозе для пациента.

Коронарография

Согласно современным стандартам, пациент с подозрением на инфаркт миокарда подлежит экстренному выполнению коронарографии (введение контраста в сосудистое русло и с последующим рентгеновским исследованием проходимости сосудов сердца). Подробнее об этом обследовании и особенностях его выполнения можно прочесть тут.

Электрокардиография

Электрокардиография (ЭКГ) по-прежнему считается основным методом диагностики острого инфаркта миокарда.

Метод ЭКГ позволяет не только поставить диагноз ИМ, но и установить стадию процесса (острая, подострая или рубец) и локализацию повреждений.

Международные рекомендации Европейского общества кардиологов выделяют следующие критерии инфаркта миокарда на пленке:

1. Острый инфаркт миокарда (при отсутствии гипертрофии левого желудочка и блокады левой ножки пучка Гисса):
   • Повышение (подъем) сегмента ST выше изолинии: >1 мм (>0,1 мВ) в двух и более отведениях. Для V2-V3 критерии >2 мм (0,2 мВ) у мужчин и >1,5 мм (0,15 мВ) у женщин.
   • Депрессия сегмента ST >0,05 мВ в двух и более отведениях.
   • Инверсия («переворот» относительно изолинии) зубца Т более 0,1 мВ в двух последовательных отведениях.
   • Выпуклый R и соотношение R:S>1.

2. Ранее перенесенный ИМ:
   • Зубец Q длительностью более 0,02 с в отведениях V2-V3; более 0,03 с и 0,1мВ в I, II, aVL, aVF, V4-V6.
   • Комплекс QS в V2-V
   • R >0,04 c в V1-V2, соотношение R:S>1 и положительный зубец Т в этих отведениях без признаков нарушения ритма.

Определение локализации нарушений по ЭКГ представлено в таблице ниже.

Аритмический вариант инфаркта протекает без характерной загрудинной боли, но с нарушениями ритма, которые регистрируются на ЭКГ.

Биохимические анализы на маркеры некроза сердечной мышцы

«Золотым стандартом» подтверждения диагноза ИМ в первые часы от начала приступа боли является определение биохимических маркеров.

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда с помощью ферментов включает:

• тропонины (фракции І, Т и С) — белки, которые находятся внутри волокон кардиомиоцитов и попадают в кровь при разрушении миокарда (о том, как выполнить тест, читайте здесь;
• креатинфосфокиназа, сердечная фракция (КФК-МВ);
• белок, связывающий жирные кислоты (БСЖК).

Также лаборанты определяют менее специфические показатели: аспартатаминотрансфераза (АСТ, является также маркером поражения печени) и лактатдегидрогеназа (ЛДГ1-2).

Время появления и динамика концентрации сердечных маркеров представлены в таблице ниже.

Согласно приведенным выше данным, для диагностики рецидива инфаркта (в первые 28 дней) целесообразно определять КФК-МВ или БСЖК, концентрация которых снижается в течение 1—2 дней после приступа.

Забор крови на сердечные маркеры проводится в зависимости от времени начала приступа и специфики изменения концентраций ферментов: не стоит ожидать высоких значений КФК-МВ в первые 2 часа.

Неотложная помощь пациентам оказывается вне зависимости от результатов лабораторной диагностики, на основании клинических и электрокардиографических данных.

Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенологические методы нечасто используются в практике кардиологов для диагностики инфаркта миокарда.

Согласно протоколам, рентгенография органов грудной клетки показана при:

• подозрении на отек легких (одышка и влажные хрипы в нижних отделах);
• острой аневризме сердца (расширение границ сердечной тупости, перикардиальная пульсация).

УЗИ сердца (эхокардиография)

Комплексная диагностика острого инфаркта миокарда подразумевает раннее ультразвуковое исследование сердечной мышцы. Метод эхокардиографии (ЭхоКГ) информативен уже в первые сутки, когда определяются:

• снижение сократительной способности миокарда (зоны гипокинезии), что позволяет установить топический (по локализации) диагноз;
• падение фракции выброса (ФВ) — относительный объем, который попадает в систему кровообращения при одном сокращении;
• острая аневризма сердца — расширение полости с формированием кровяного сгустка в нефункционирующих участках.

Кроме того, метод используется для выявления осложнений ИМ: клапанной регургитрации (недостаточности), перикардита, наличия тромбов в камерах.

Радиоизотопные методы

Диагностика инфаркта миокарда при наличии сомнительной ЭКГ-картины (например, при блокаде левой ножки пучка Гисса, пароксизмальных аритмиях) подразумевает использование радионуклидных методов.

Наиболее распространенный вариант — сцинтиграфия с использованием пирофосфата технеция (99mTc), который накапливается в некротизированных участках миокарда. При сканировании такой области зона инфаркта обретает наиболее интенсивный окрас. Исследование информативно с 12 часов после начала болевого приступа и до 14 дней.

МРТ и мультиспиральная компьютерная томография

КТ и МРТ в диагностике инфаркта используются сравнительно редко из-за технической сложности исследования и невысокой информативности.

Компьютерная томография наиболее показательна для дифференциальной диагностики ИМ с тромбоэмболией легочной артерии, расслоения аневризмы грудной аорты и других патологий сердца и магистральных сосудов.

Магнитно-резонансная томография сердца отличается высокой безопасностью и информативностью в определении этиологии поражения миокарда: ишемическое (при инфаркте), воспалительное или травматическое. Однако длительность процедуры и особенности проведения (необходимо неподвижное состояние пациента) не позволяют проводить МРТ в острый период ИМ.

Дифференциальная диагностика

Наиболее опасные для жизни патологии, которые необходимо отличать от ИМ, их признаки и используемые исследования представлены в таблице ниже.