Депрессия при сердечной недостаточности
У страдающих сердечной недостаточностью (СН) нередко наблюдаются депрессивные и тревожные расстройства, которые обращают на себя взоры ученых из-за предполагаемого отрицательного влияния на протекание хронической сердечной недостаточности (ХСН). Нашей целью было изучение структуры и клинико-диагностических характеристик тревожных и депрессивных реакций у больных ХСН. Эти психические расстройства могут неблагоприятно влиять на течение ХСН, способствуя увеличению количества госпитализаций, их продолжительности, ухудшению качества жизни и даже росту смертности.
Исследование проведено совместно с НОКЦ «Здоровое сердце», Первый МГМУ им. Сеченова, соавтор — д. м. н. М. Ю. Дробижев.
Кроме того, многие авторы указывают, что сочетание сердечной недостаточности и депрессии усугубляет выраженность общих для обоих заболеваний патофизиологических нарушений, таких как активация симпатической нервной системы, повышенная выработка провоспалительных цитокинов и гиперкоагуляция.
Существенный недостаток большинства исследований депрессии у пациентов с СН — явно неудовлетворительная клиническая характеристика депрессий. Чаще всего для их обозначения вообще не используются какие-либо диагнозы, представленные в V Классе (Психические и поведенческие расстройства). Вместо этого сообщают о наличии у больных депрессии или депрессивных симптомов.
В частности, говорят о наличии у больных ХСН большого депрессивного расстройства, представляющего собой любую первую тяжелую депрессию, когда для более точного заключения требуется дальнейшее наблюдение. Между тем существуют диагностические рубрики, которые гораздо лучше подходят для определения депрессивных симптомов у больных ХСН.
Среди них в первую очередь следует указать на расстройство приспособительных реакций. Этот диагноз специально предназначен для квалификации депрессий, представляющих собой патологическую реакцию на значительный стресс, в качестве которого может выступать серьезное соматическое заболевание (или его осложнение). Это расстройство носит принципиально обратимый характер.
Вне зависимости от того, назначались ли психотропные препараты или психотерапия, депрессивные (и тревожные) симптомы должны нивелироваться в сроки от 6 месяцев (кратковременная депрессивная реакция или смешанная — депрессивная и тревожная) до 2 лет (пролонгированные реакции). Этому способствует дезактуализация стресса (в нашем случае — снижение тяжести ХСН), а также адаптация больного к ситуации болезни.
У значительной части больных ХСН депрессивные симптомы связаны не с патологическими (расстройство приспособительных реакций), а вполне нормальными психологическими реакциями («горя», депрессивного «совладания»).
Последние во многом напоминают психическое расстройство:
- провоцируются соматическим заболеванием;
- обратимы;
- в их структуре отмечаются депрессивные (и часто тревожные) симптомы.
Однако они возникают лишь время от времени и столь слабо выражены, что такую реакцию никак нельзя назвать патологической. Значительная часть депрессивных симптомов у больных ХСН относится к сравнительно легкому и обратимому расстройству приспособительных реакций или вообще не является психическим расстройством. То есть они вряд ли будут оказывать существенное влияние на течение сердечно-сосудистой патологии.
Поэтому существующие рекомендации по выявлению и лечению депрессивных симптомов у страдающих ХСН следует подвергнуть критическому пересмотру. Реализация заявленной цели потребовала дополнительного статистического анализа данных, полученных в исследовании ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных Сердечной недостаточностью), осуществленном Обществом специалистов по сердечной недостаточности (ОССН).
Кикта
Сергей Викторович
Нарколог, Психиатр
Записаться
Результаты исследования показывают, что изученные психические симптомы соответствуют критериям депрессивных реакций на ХСН. В структуре состояния доминируют стабильные депрессивные симптомы, которые сопровождаются менее стойкими проявлениями тревоги. Данные проявления обратимы и проходят без назначения каких-либо психотропных препаратов или психотерапии на фоне эффективного лечения ХСН.
- В 60 % случаев проявления депрессии и тревоги носят подпороговый характер и, скорее всего, отражают нормальные психологические реакции пациентов на ХСН.
- В 40 % случаев возможно увидеть надпороговые легкие или умеренные симптомы.
При таком варианте развития событий можно диагностировать F43.2 — расстройство приспособительных реакций.
В настоящем исследовании получены данные, которые имеют как теоретическое, так и практическое значение. Сейчас при изучении депрессий у кардиологических пациентов доминирует стремление установить неблагоприятное влияние психических симптомов на сердечно-сосудистую патологию. Однако такие исследования вовсе не учитывают того, что депрессии сами могут зависеть от соматического заболевания и даже рассматриваться в качестве его психического осложнения.
В этой ситуации целесообразно установить симптомы сердечно-сосудистого заболевания, которые обладают максимальным психотравмирующим воздействием на пациента, а следовательно, наиболее депрессогенны. Необходимо определить диагностические подходы к выявлению нормальных и патологических депрессивных реакций, а также обоснованность таких мероприятий, как назначение психотропных препаратов или психотерапии.
Так, Американская ассоциация сердца рекомендует использовать для этого опросник здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-9 — PHQ-9, Depression Screening Scales), предназначенный для выявления депрессивного состояния. Всем больным задают два первых вопроса из PHQ-9, призванных выявить утрату интересов и способности испытывать удовольствие, а также сниженное настроение (Little interest or pleasure in doing things и Feeling down, depressed, or hopeless).
В дальнейшем оценивают выраженность этих симптомов депрессии. Если пациент отвечает, что такие жалобы для него не характерны, то ответы оценивают в 0 баллов.
- Если симптомы беспокоят в течение нескольких дней из двух последних недель, то выставляется оценка в 1 балл.
- Если жалобы присутствуют более чем в половине дней из того же временного промежутка, то ответы оцениваются в 2 балла.
- Максимальная оценка — 3 балла — устанавливается тогда, когда симптомы появляются почти каждый день.
Если пациент набирает меньше 3 баллов, то дальнейшие диагностические процедуры приостанавливаются.
Когда у больного наблюдаются слабо выраженные симптомы депрессии, возникающие время от времени, то рекомендуется психологическая поддержка, обучение пациента и наблюдение за ним в течение одного месяца. Естественно, что та же консультация показана и во всех остальных случаях. Например, когда выявлены симптомы средней тяжести или когда получены данные о тяжелой депрессии.
В ходе консультации специалиста в области психического здоровья решается вопрос о назначении антидепрессанта или иного лечения (например психотерапии). В дальнейшем все участники лечебного процесса следят за приемом препаратов, эффективностью и безопасностью терапии. Результаты проведенного исследования показывают, что более половины из изученных больных ХСН нуждаются в консультации психиатра либо психотерапевта.
Вот почему чрезвычайно важно продолжить исследования депрессивных реакций у больных ХСН. Вполне возможно, что результаты таких работ позволят точнее описать ситуации, не требующие вмешательства (нормальные депрессивные реакции), и патологические депрессивные реакции, при которых абсолютно необходимы консультации психиатра, психотерапевта и назначение антидепрессантов.
Источник
Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота сопутствующей депрессии составляет 22– 33% [1—4]. Депрессия может также рассматриваться и как фактор риска развития кардиальной болезни [5—8]. Поэтому целесообразно более досконально исследовать связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также патофизиологические механизмы, лежащие в основе этой взаимосвязи. Это позволит повысить эффективность лечения и, возможно, улучшить прогноз.
Связь депрессии и беспокойства с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Чтобы оценить, насколько депрессии и беспокойства связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно использовать классические эпидемиологические принципы. Главные критерии, используемые для подобной оценки, — прочность связи, наличие дозозависимого отношения, последовательность сочетания. Некоторые из исследований, посвященных связи между сердечно-сосудистой болезнью и депрессией, относительно хорошо контролируются, проспективны по замыслу, используют структурированные клинические интервью в качестве диагностического инструмента, учитывают другие факторы риска развития ИБС, а также контролируют демографические факторы [6—15]. Согласно этим исследованиям, относительный риск наличия большой депрессии или депрессивных симптомов для прогрессирования сердечно-сосудистой болезни или сердечно-сосудистой смертности колеблется от 1,5 до 4,5. Эти показатели, весьма высокие для эпидемиологических исследований, демонстрируют достаточно прочную связь между депрессией и ИБС.
Пока нет исследований, которые показали, что пациенты с более серьезной депрессией страдают также и более тяжелой формой сердечно-сосудистой болезни. Чрезвычайно малое число проспективных исследований не позволяет установить, действительно ли ИБС чаще возникает у пациентов, которые первоначально находились в угнетенном состоянии, но не имели признаков сердечно-сосудистой болезни. Пока еще нет доказательств того, что адекватное лечение депрессии приводит к уменьшению последующих кардиальных событий. Два исследования: ENRICHO (Enhanced Recovery in Coronary Heart Disease) и SADHART (Sertralin Antidepressant Heart Attack Recovery Trial), которые сейчас проводятся, в ближайшее время должны принести результаты.
В то же время показано, что у пациентов с более высоким уровнем беспокойства развивается более тяжелая форма ИБС. Kawachi и соавторы [16] опубликовали данные проспективного исследования фобического беспокойства и риска развития ИБС, в котором приняли участие 34 тыс. мужчин, у которых исходно не было симптомов сердечно-сосудистого заболевания. Выявленный относительный риск фатальной ИБС с учетом возраста пациента оказался достоверно выше у лиц с высоким уровнем тревожности, даже при условии коррекции с учетом других потенциально вредных переменных. Интересно, что увеличился только показатель риска внезапной смерти. Kubansky [17] ссылается на данные 10 проспективных исследований, в ходе которых подтвердилась связь беспокойства с коронарной болезнью сердца.
Предложена концептуальная модель (рис.) патофизиологии механизма действия острого и хронического напряжения при ИБС [18]. Психический стресс, острый или хронический, через центральную нервную систему вызывает ряд физиологических реакций, таких как повышение уровня циркулирующих катехоламинов, частоты сердечных сокращений и кровяного давления, а также активации тромбоцитов. Влияние этих реакций на деятельность сердечно-сосудистой системы определяется факторами фона, такими как атеросклероз, предшествующий инфаркт миокарда, гипертрофия миокарда, нарушения сократительной функции левого желудочка. Гиперкатехолемия, тахикардия и повышение АД приводят к повышению потребности миокарда в кислороде, могут вызвать развитие стенокардии, инфаркта миокарда, аритмий, внезапную смерть.
Свидетельства в пользу этой концептуальной модели действия стресса при ИБС весьма обширны. В ходе многих исследований была выявлена гипоталамопитуитарно-адреналовая гиперфункция у не получающих медикаменты пациентов с большой депрессией. Эти исследования показали повышение концентрации кортикотропинвысвобождающего фактора (CRF) в спинно-мозговой жидкости, неадекватное подавление секреции кортизола после применения дексаметазона. При посмертном исследовании мозга депрессивных пациентов получены также прямые свидетельства увеличения в гипоталамусе числа CRF-нейронов. Кроме того, у многих пациентов с большой депрессией выявляется гиперфункция симпатоадреналовой системы. О гиперсекреции норадреналина у пациентов с депрессией свидетельствует повышение в плазме концентрации норадреналина и его метаболитов в моче [19–25].
Возможные механизмы влияния депрессии и беспокойства на прогрессирование коронарной болезни сердца
Согласно представленной патофизиологической модели, имеются основания предположить, что увеличенный симпатический тонус является основным механизмом, определяющим неблагоприятный прогноз при беспокойстве и депрессии у пациентов с КБС. Kawachi и соавторы [30] опубликовали результаты измерения вариабельности частоты сердечных сокращений у 581 человека в возрасте от 47 до 56 лет без ИБС и сахарного диабета. Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась при глубоком дыхании и определялась как допустимое отклонение последовательных интервалов между 2 последовательными R-волнами на электрокардиограмме при нормальном синусовом ритме, это отражает баланс симпатического и парасимпатического влияния на сердце. Высокая вариабельность частоты сердечных сокращений наблюдается у здоровых людей, тогда как у пациентов с ИБС или сердечной недостаточностью может выявляться значительное уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений.
У мужчин с высоким уровнем фобического беспокойства отмечена более высокая частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое (p = 0,25). После классификации пациентов по возрасту, средней частоте сердечных сокращений и индексу массы тела оказалось, что у лиц с высоким уровнем фобического беспокойства вариабельность частоты сердечных сокращений достоверно ниже (p = 0,03). Эти данные говорят о том, что фобическое беспокойство сочетается с нарушением сердечного автономного контроля и может быть связано с увеличением риска внезапной кардиальной смерти.
Однако беспокойство ли вызывало уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений или наоборот, до сих пор неясно. Кроме того, у исследователей не было возможности исключить присутствие субклинической ИБС в процессе обследования пациентов. Оценка вариабельности частоты сердечных сокращений осуществлялась по короткой по длительности регистрации электрокардиограммы (ЭКГ), принимая во внимание, что во множестве предыдущих исследований использовалась 24-часовая регистрация ЭКГ. Однако полученные результаты оказались весьма интересны.
Риск последующих кардинальных событий для пациентов с сердечной болезнью изучался в ходе многочисленных исследований. Показана его связь с уменьшением вариабельности частоты сердечных сокращений и/или увеличенным симпатическим тонусом. Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений наблюдалась у угнетенных пациентов при сравнении с неугнетенными. Среди больных с подтвержденной ИБС уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений при регистрации ЭКГ в течение 24 часов чаще выявлялось у угнетенных пациентов, чем у пациентов без депрессии при наличии у последних коронарной болезни примерно одинаковой степени тяжести. Уменьшение вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о недостаточном парасимпатическим тонусе, что, возможно, служит фактором риска возникновения желудочковых аритмий, повышения агрегации тромбоцитов и увеличения сердечно-сосудистой смертности.
R. Krinayaphong с соавторами [31] изучили изменения в вариабельности частоты сердечных сокращений в повседневной жизни у пациентов с ИБС, но без клинической депрессии. Исследование подтвердило, что у пациентов с ИБС с более высоким баллом депрессии вариабельность частоты сердечных сокращений ниже. Те же данные относительно влияния депрессии на вариабельность сердечного ритма у больных ИБС получены Hathway SR McKineley [32]. Пациентов группировали с применением Миннесотской многопрофильной индивидуальной шкалы депрессии. Важно отметить, что клинически ни один пациент не был угнетен. Однако результаты исследования показали, что стандартное отклонение интервалов (SDNN) было более низким, а средняя частота сердечных сокращений оказалась выше у пациентов с более высоким баллом депрессии (р=0,009 и р=0,003 соответственно). Средняя частота сердечных сокращений и SDNN были единственными демографическими или клиническими факторами, которые обусловливали различие между группами. Авторы приписывали полученные результаты уже установленной связи между депрессией и риском выживания у пациентов с КБС. Клиническая важность этого исследования обусловлена тем, что оно позволило выявить взаимоотношения между тенденцией к депрессии и расстройствами в вариабельности частоты сердечных сокращений у населения, которое очевидно клинически не угнетено.
Ишемия миокарда как ответ на психический стресс
Несколько исследований показали, что пациенты с ИБС отвечают на пробу с острым психическим напряжением развитием миокардиальной ишемии [33, 34]. У 50% пациентов с ИБС и положительными тестами с физической нагрузкой при использовании радионуклидных методов выявлены признаки ишемии миокарда в ответ на психологический стресс-тест. Jiang и соавторы [33] в течение 5 лет вели наблюдение за 126 больными. У пациентов, у которых ишемия исходно вызвана острым психическим стрессом, в течение последующих 5 лет отмечалась значительно более высокая частота последующих фатальных и нефатальных кардиальных событий, независимых от возраста, исходной фракции изгнания левого желудочка и инфаркта миокарда в анамнезе. Это исследование предполагает, что связующим звеном между психическим напряжением и неблагоприятными кардиальными событиями является ишемия миокарда. Исследование PIMI (Psycho-physiologic Investigations in Myocardial Ischemia) выявило те же самые закономерности.
Острые психические реакции напряжения и хронические реакции, описанные ранее у пациентов с депрессией и беспокойством, имели ряд общих признаков. В PIMI были исследованы также отношения между вариабельностью частоты сердечных сокращений и ишемическими реакциями на нервно-психическое напряжение [35]. Вариабельность частоты сердечных сокращений измерялась до и в ходе проведения психологического стресс-теста у 147 больных ИБС. У 47 пациентов выявлялись радионуклидные или ЭКГ-признаки ишемии при нервно-психическом напряжении. Анализ вариабельности частоты сердечных сокращений свидетельствует о нарушении автономных реакций у пациентов, у которых ишемия развивалась в ответ на нервно-психическое напряжение. При проведении стресс-теста у пациентов с ишемией как ответ на нервно-психическое напряжение выявлялось более выраженное уменьшение вариабельности сердечного ритма по сравнению с теми же показателями у пациентов без ишемии. Эти данные говорят о том, что ишемические реакции на нервно-психическое напряжение сочетались с избыточной симпатической активацией и/или недостаточной вагусной. Таким образом, увеличение риска кардиальных инцидентов у пациентов с сердечной патологией может быть частично обусловлено психическим напряжением и сопутствующими нарушениями в сбалансированности автономной нервной системы. Кроме того, острые психические стрессы и хронические депрессии и беспокойства могут иметь сходные патофизиологические механизмы в плане предрасположения пациентов к сердечно-сосудистым катастрофам и дополнять друг друга.
Влияние депрессии и тревоги на функциональное состояние тромбоцитов
Неблагоприятные воздействия депрессии на сердечно-сосудистые заболевания могут также опосредоваться через тромбоцитарные механизмы. Тромбоциты имеют рецепторы для катехоламинов и серотонина (5-НТ). Увеличенные уровни катехоламинов, такие как те, что были выявлены при депрессии, могут вызвать активацию тромбоцитов, включая их агрегацию и развитие острого коронарного синдрома. При активации тромбоциты высвобождают гранулы, которые могут содержать хемотоксичные и митогенные факторы, вызывающие перемещение лейкоцитов и других факторов, таких как тромбоцитарный фактор и серотонин. Эти факторы стимулируют и привлекают другие тромбоциты, вызывают вазоконстрикцию. Увеличение внутриклеточного свободного кальция, плотность рецепторов, связывающих 5-НТ2, уменьшение участков транспортирования серотонина, предрасполагающие к увеличенной агрегации тромбоцитов, были описаны у пациентов с депрессией.
Весьма наглядно влияние, оказываемое психологическим состоянием больных на агрегацию тромбоцитов у пациентов, готовящихся к плановым большим оперативным вмешательствам. Большинство больных накануне операции испытывают волнение, страх, у ряда больных выявляется депрессивная симптоматика, что отражается на состоянии вегетативной нервной системы и агрегационной способности тромбоцитов.
Присоединение антидепрессантов к ранее использовавшейся схеме терапии ИБС дало положительный терапевтический эффект в 85,6% случаев: улучшение настроения и снижение беспокойства, уменьшение лабильности и асимметрии АД, урежение пульса с 83±6,7 до 77±1,2 (р<0,02) и числа приступов стенокардии покоя с 7±0,31 до 2±0,17 (p<0,01). Кроме того, у пациентов, получавших в предоперационном периоде антидепрессант, отмечен достоверно более низкий уровень агрегации тромбоцитов непосредственно перед операцией (18±0,22 против 21±0,67 мм/с, соответственно р<0,01) по сравнению с показателями больных, не получавших антидепрессантов.
Влияние депрессии и беспокойства на ведение пациентов с сердечно-сосудистым заболеванием
Общепринятой концепции ведения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующими депрессией и беспокойством не существует. Прежде всего необходимо усовершенствовать диагностику этих заболеваний — большинство депрессий и тревожных расстройств у соматических больных остаются невыявленными как в амбулаторном звене, так и на уровне стационара. Чтобы оценить влияние лечения антидепрессантами на выживаемость пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, течение ИБС, гипертонической болезни, трудоспособность, восстановление после инфаркта миокарда и нарушения мозгового кровообращения, необходимо проведение дополнительных клинических исследований.
А.А. Кириченко, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва
Обратите внимание!
- Среди больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями частота сопутствующей депрессии составляет 22-33%
- Относительный риск наличия большой депрессии или депрессивных симптомов для прогрессирования сердечно-сосудистой болезни или сердечно-сосудистой смертности колеблется от 1,5 до 4,5
- Увеличение риска кардиальных инцидентов у пациентов с сердечной патологией может быть частично обусловлено психическим напряжением и сопутствующими нарушениями в сбалансированности автономной нервной системы
Источник