Что такое криптогенный инфаркт

Инсульт — отмирание мозговой ткани в результате нарушения кровотока в части мозга.

Среди сосудистых проблем, которые могут привести к инсульту: тромбоз кровеносных сосудов в мозге, эмболии (когда кровяной сгусток попадает в мозг и остается там). Локальные проблемы, связанные с кровеносными сосудами в мозге: аневризмы или воспаления.

Когда диагностирован инсульт, врач должен попытаться определить конкретную причину, чтобы назначить наиболее подходящую терапию. При этом в 40% случаев конкретные причины идентифицировать не удается. Инсульт неизвестного происхождения — это криптогенный инсульт. Это означает, что причина является неизвестной или неопределенной.

О криптогенном инсульте говорят, когда трудно определить, является ли прерывание кровотока результатом образования тромба, эмболии или других сосудистых проблем.

Инсульт не следует называть криптогенным до тех пор, пока не сделана полная оценка состояния, не проведены все действия для выявления конкретной причины. Такая оценка должна включать в себя сканирование мозга (КТ или МРТ), визуализацию кровеносных сосудов, снабжающих мозг (транскраниальная допплерография), и в некоторых случаях — ангиографию. Кроме того, проводится полное эхокардиографическое исследование сердца в поисках источников эмбол.

• сердечные тромбы в сердце (обычно в левом предсердии)
• открытое овальное окно
• аневризма межпредсердной перегородки
• фибрилляция предсердий или пролапс митрального клапана (ПМК).

Если причина не была определена после тщательной оценки, инсульт считается криптогенным.

Фактических причин криптогенных инсультов несколько — люди, пережившие их, представляют собой гетерогенную группу.

С развитием медицины и улучшением диагностических инструментов, идентифицировать причину инсультов у отдельных пациентов становится легче и эффективнее.

Профиль пациентов, которые пострадали от криптогенного инсульта, зачастую такой же, как и у пациентов, после инсультов с идентифицируемыми причинами. Чаще всего это — пожилые люди с типичными факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.

В целом, прогноз пациента с криптогенным инсультом несколько лучше, чем для некриптогенных случаев. Тем не менее средний показатель 2-летней частоты рецидивов инсульта равен 15-20%.

Таким образом, лечение для предотвращения повторного инсульта зависит от причины инсульта:

• после инсульта по причине эмболии — антикоагулянты с варфарином
• после тромботического инсульта — антиагреганты с аспирином или клопидогрелем.

Какое лечение является лучшим после криптогенного инсульта? Единого мнения среди экспертов в этом вопросе нет. Однако большинство все же склоняется к использованию антиагрегантов.

Цель статьи — образовательно-информационная.

Публикация не может заменить личную консультацию специалиста.

Если у вас возникают вопросы, связанные со здоровьем,

проконсультируйтесь со своим доктором.

Криптогенный инсульт – отмирание ткани головного мозга из-за острого нарушения кровообращения в сосудах органа, причину которого не удалось установить после проведенных диагностических мероприятий. Значительный фактор риска в этом случае –незакрытое овальное окно.

Возникновение криптогенного инсульта связывают с такими причинами, как:

• наличие тромбов в сердце (обычно в левом предсердии);
• открытое овальное окно (это клапанное сообщение между предсердиями, задача которого состоит в обеспечении прохождения артериальной крови из правого предсердия в левое в эмбриональный период; обычно это отверстие закрывается после рождения, на первом или втором году жизни, но у некоторых оно остается открытым);
• артерио-артериальная эмболия;
• пароксизмальная фибрилляция предсердий;
• пороки развития и строения сердечной мышцы.

В настоящее время существует концепция, предполагающая, что в большинстве случаев криптогенные инсульты характеризуются эмболической этиологией.

Нарушение кровообращения в сосудах мозга невыясненной этиологии характеризуется такими симптомами, как нарушение зрения и слуха, судорожные приступы, парезы.

Для оценки общего состояния больного и в целях выяснения возможной причины криптогенного инсульта необходимы такие диагностические мероприятия, как:

• КТ или МРТ головного мозга;
• транскраниальная допплерография;
• эхокардиография;
• ангиография сосудов.

Помимо того, необходима дифференциальная диагностика. Криптогенный инсульт отличают от эпилепсии, мигрени, злокачественных новообразований головного мозга, кровоизлияний в мозг, преходящей глобальной амнезии, васкулитов.

Терапия предусматривает использование препаратов-антиагрегантов и антикоагулянтов. Если специалист считает такое мероприятие целесообразным, то проводят мероприятия по эндоваскулярному закрытию овального открытого окна.

В качестве профилактических средств вторичного характера используют антиагреганты.

Вариант исхода для человека, который перенес криптогенный вариант инсульта, более благоприятный, чем при других видах патологии. Несмотря на это, в 20% случаев в течение последующих 2 лет у больных происходит повторное развитие инсульта.

Если причиной развития патологии стало незакрытое овальное окно, риск повторного инсульта составит 1-2% в течение первого года. Если у больного одновременно наблюдается аневризма межпредсердной перегородки, риск повышается до 4%.

Криптогенный инсульт – отмирание клеток мозга вследствие нарушения кровообращения, причина которого осталась неустановленной. Частота таких отклонений составляет в среднем 35%. Из-за недостаточной изученности патологии не было разработано специфического подхода к лечению.

Этиология и патофизиология
• Инсульт неясной этиологии, возникающий преимущественно у лиц молодого возраста.
• Составляет приблизительно 25-35% от всех инсультов. Развивается у лиц молодого возраста, не имеющих типичных факторов риска инсульта.
• Описана связь с мигренью, открытым овальным окном, кальцинацией кольца митрального клапана, пролапсом митрального клапана, атеромой дуги аорты, небактериальным тромботическим эндокардитом, применением симпатомиметиков и повышенной свертываемостью крови.
• Вероятные этиологические факторы: артерио-артериальная эмболия с нестенози-рующей атеросклеротической бляшкой, пароксизмальная фибрилляция предсердий, недиагностированное состояние гиперкоагуляции, аномалии строения сердца, незаращение овального окна.
— Внимание: у 35-50% пациентов с криптогенным инсультом выявляется открытое овальное окно; при наличии этой патологии риск криптогенного инсульта повышается в 3 раза, при сопутствующей аневризме межпредсердной перегородки риск еще более возрастает.

Дифференциальный диагноз
• Мигрень.
• Эпилепсия.
• Кровоизлияние в мозг.
• Васкулит.
• Новообразование.
• Преходящая глобальная амнезия.
• Паралич Белла.
• Истерическая конверсионная реакция.

Симптоматика
• Внезапное появление очагового неврологического дефекта. Неврологическая симптоматика указывает на эмболическое осложнение, дефект соответствует окклюзии одной из внутричерепных артерий или ее ветвей. Симптомы поражения коры мозга (например, выпадение полей зрения, афазия, анозогнозия, гемипарез, гемисенсорные нарушения).
• Синдромы поражения ствола головного мозга наблюдаются реже.

Диагностика
• МРИ, МРА для оценки повреждения головного мозга и окклюзии сосуда.
• Чреспищеводная эхокардиография для выявления открытого овального окна и внутрисердечных источников эмболии.
• Для выявления повышенной свертываемости крови определяют антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт, лейденовскую мутацию гена, кодирующего V фактор свертывания крови, и аллели гена протромбина.

Лечение
• Для профилактики повторных инсультов чаще всего назначают антиагреганты.
• В некоторых случаях показана антикоагулянтная терапия, особенно если имеется подозрение на фибрилляцию предсердий.
• Лечение инсульта на фоне антифосфолипидного синдрома не разработано; последние данные свидетельствуют об отсутствии предполагаемого преимущества варфарина перед аспирином.
• Ведение больного с криптогенным инсультом на фоне незаращения овального окна также не разработано; возможные варианты: назначение антиаг-регантов, антикоагулянтов или эндоваскулярное закрытие дефекта.

Важные замечания
• В течение 2 лет у 20% пациентов происходит рецидив инсульта.
• При незаращении овального окна риск повторного инсульта составляет 1-2% в год, он возрастает до 4% в год при сочетании этого порока развития с аневризмой межпредсердной перегородки. Не получено убедительных данных, доказывающих преимущество варфарина перед антиагрегантами в лечении инсульта на фоне антифосфолипидного синдрома.

Патогенетические подтипы ишемического инсульта — Ишемический инсульт — Нозологии — Общество доказательной неврологии

В настоящее время общепризнанной классификацией патогенетических подтипов ишемического инсульта является классификация TOAST (Adams H. P.et al. 1993).

Выделяют пять патогенетических подтипов ишемического инсульта: атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий), кардиоэмболический, лакунарный (вследствие окклюзии перфорантной артерии), инсульт другой установленной этиологии и инсульт неустановленной этиологии.

Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта согласно классификации TOAST представлены в таблице 1.

Таблица 1. Критерии определения патогенетического подтипа ишемического инсульта

Атеротромботический (вследствие атеросклероза крупных артерий) патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с ипсилатеральным пораженному полушарию стенозом более 50% или окклюзией одной из магистральных артерий головы.

Критерии:

1. Клиническая картина соответствует поражению коры головного мозга (афазия, двигательные нарушения и др. ) или мозжечка;
2. В анамнезе – ТИА в аффектированном артериальном бассейне, шум при аускультации на сонных артериях, снижение их пульсации;
3. Наличие в анамнезе перемежающейся хромоты;
4. По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
5. По данным дуплексного сканирования и/или дигитальной субтракционной ангиографии — стеноз более 50% или окклюзия интра — или экстракраниальной артерии ипсилатеральной пораженному полушарию;
6. Исключены потенциальные источники кардиогенной эмболии;
7. Диагноз атеротромботического патогенетического подтипа ИИ не может быть установлен, если изменения церебральных артерий при дуплексном сканировании или дигитальной субтракционной ангиографии минимальны или отсутствуют.

Кардиоэмболический патогенетический подтип ишемического инсульта диагностируют у пациентов с окклюзией церебральных артерий вследствие кардиогенной эмболии.

Критерии:

1. Наличие кардиального источника эмболии высокого или среднего риска (таблица 2);
2. По данным КТ или МРТ – повреждение коры головного мозга, мозжечка или субкортикальный полушарный инфаркт более 1,5 см в диаметре;
3. Предшествующие ТИА или ИИ в более чем одном артериальном бассейне;
4. Исключена потенциальная артерио-артериальная эмболия;
5. Ишемический инсульт у пациентов со средним риском кардиальной эмболии при отсутствии других причин расценивают как кардиоэмболический патогенетический подтип.

Таблица 2. Кардиальные источники эмболии высокого и среднего риска

Лакунарный (вследствие окклюзии мелкой перфорантной артерии) патогенетический подтип ишемического инсульта верифицируют на основании следующих критериев:

1. Наличие в клинической картине одного из традиционных лакунарных синдромов (чисто двигательный инсульт; чисто чувствительный инсульт; сенсомоторный инсульт; синдром дизартрии с неловкостью руки; синдром атактического гемипареза и т. д. ) и отсутствие нарушений корковых функций;
2. Наличие в анамнезе гипертонической болезни или сахарного диабета;
3. Субкортикальные/стволовые повреждения диаметром менее 1,5 см по данным КТ/МРТ или нейровизуализационные изменения отсутствуют;
4. Отсутствие потенциальных источников кардиогенной эмболии или стеноза ипсилатеральной мозговой артерии более 50%.

Одной из наиболее частых причин лакунарного инсульта является липогиалиноз перфорантных артерий.

Критериями постановки диагноза инсульта другой установленной этиологии являются:

1. Пациенты с редкими причинами ишемического инсульта (гипергомоцистениемия, тромбофилии, диссекция церебральных артерий, CADASIL, болезнь Фабри и др. ). Редкие причины ишемического инсульта подробно изложены в главе XII «Вторичная профилактика».
2. По данным КТ/МРТ головного мозга выявляется инфаркт мозга любого размера и любой локализации;
3. При диагностических исследованиях – должна быть выявлена одна из редких причин инфаркта мозга;
4. Исключены кардиальные источники эмболии и атеросклеротическое поражение церебральных артерий.

Инсульт неустановленной этиологии констатируют у пациентов с неустановленной причиной ишемического инсульта, а также у пациентов с двумя и более потенциальными причинами инсульта (например, пациент с фибрилляцией предсердий и ипсилатеральным стенозом сонной артерии >50%).

Источник: https://www.evidence-neurology.ru/nosology/ischemic-stroke/patogeneticheskie-podtipi-ishemicheskogo-insulta/

Статьи — Криптогенный инсульт – тайна за семью печатями?

15.11.2016

Посвящается Всемирному дню борьбы с инсультом

Криптогенный инсульт – Инсульт неясной этиологии, возникающий преимущественно у лиц молодого возраста. Слово «криптогенный» происходит от греческого слова «kryptos», что означает «тайный, скрытый».

Данный вид инсульта составляет приблизительно 25-35% от всех инсультов. Развивается преимущественно у лиц молодого возраста, не имеющих типичных факторов риска инсульта.

Очень часто, человек не имеет вредных привычек, ничем не болеет и тем не менее у него случается инсульт. Почему?

Современная медицина до сих пор не нашла однозначного ответа на этот вопрос, но последние исследования позволяют объяснить один из возможных механизмов развития криптогенного инсульта. В 1988 французский ученый Lechet PH.

опубликовал статью в «Медицинском журнале Новой Англии», в которой обосновал теорию о роли открытого овального окна (ООО) в развитии криптогенного инсульта.

Согласно этой теории, тромбы, которые должны пройти фильтрацию в легких, вместо этого проходят через ООО в правое предсердие и оттуда непосредственно в головной мозг, что и вызывает инсульт. С тех пор на эту тему было написано сотни научных статей, включая работу доктора Российской Академии Медицинских Наук, профессора Фонякина А.

В. Сравнительно недавно американское Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) выпустило официальную рекомендацию, что закрытие ООО существенно снижает риск повторного инсульта и, в силу этого, рекомендуется пациентам, перенесшим инсульт.

Что же такое ООО? Открытое овальное окно – это термин, используемый для описания небольшого “туннеля” в сердце между левым и правым предсердиями. Каждый человек рождается с таким отверстием, похожим на створку окна.

У большинства людей эта створка закрывается после рождения с первым вздохом, а у некоторых не срастается полностью и может вновь открыться при внезапном напряжении грудной клетки (резкая физическая нагрузка, кашель или чихание).

Согласно некоторым данным, во взрослом возрасте (старше 17 лет) порядка 30% людей живут с ООО.

Как диагностируют ООО?

ООО в большинстве случаев не имеет никаких симптомов у взрослых и, как правило, не требует лечения, поэтому диагноз остается неизвестным пока не случится первый инсульт или иное показание, наводящее врачей на подозрение этого диагноза.

При помощи УЗИ с пузырьковым контрастом (Bubble test) врачи могут «увидеть» ООО.

Данная методика диагностирования ООО широко применяется во всем мире с прошлого столетия, однако в Казахстане и странах СНГ этот метод распространения не получил до настоящего времени.

Как лечить ООО?

ООО рекомендовано закрывать пациентам после инсульта, при наличие некоторых видов мигрени, а также при принадлежности к профессии, связанной со сменой давления (например пилоты, водолазы, альпинисты).

Есть несколько методик лечения: медикаментозное, открытая операция на сердце и малоинвазивная методика. Медикаментозное лечение подразумевает принятие препаратов в течение всей жизни (при отсутствии противопоказаний).

Открытая операция на сердце для закрытия ООО практически не применяется в связи с развитием технологии малоинвазивной кардиологии.

Сшивание путем малоинвазивной операции

Эта самая передовая методика подразумевает закрытую процедуру на бьющемся сердце, часто только под местной анестезией.

В отличие от метода с использованием окклюдера, современная методика закрытия ООО позволяет сделать это одним хирургическим швом без внедрения импланта. Пациент, в таких случаях, может выписывается из больницы уже на следующий день после операции.

Пациентам рекомендуется продолжать принимать антикоагулянты в течение трех месяцев. После этого срока, необходимости в пожизненном принятии медикаментов нет.

В настоящее время данные операции широко проводятся почти во всех странах Европейского Союза, в Великобритании и Швеции. Многие кардиологи отмечают, что данный метод является «настоящим лечением», т.е. когда проводимое лечение не создает побочного действия или риска, при этом устраняя проблему навсегда.

Кардиологи Астаны и Алматы первыми в СНГ освоили данную методику и готовы обучить всех заинтересованных коллег для того, чтобы принести данную медицинскую помощь ближе к пациенту. Предотвращение хотя бы одного повторного инсульта может означать спасенную жизнь человека.

В этом и заключается цель медицины в ее изначальной форме.

Кайсарбекова Айгуль Оырнбековна

Заведующий инсультным центром ГБ №1 г.Астана

Источник: https://www.aptekar.kz/articles/2126/