Что такое церебральный инсульт

Содержание:

Что такое церебральный инсульт Церебральный инсульт – преходящее нарушение мозгового кровообращения, симптомы которого полностью проходят на протяжении суток. Может появиться при многих заболеваниях сосудов головного мозга, либо артерий, проходящих через голову.

Чаще всего причинами следует считать атеросклероз и гипертонию, а нередко и их сочетание.

В основе такого заболевания может быть локальная небольшая ишемия участка мозга либо возникновение небольшого кровотечения. И причин здесь может быть довольно много. Кроме повышенного давления и атеросклероза к ним можно отнести:

Сахарный диабет.
Полицитемию.
Заболевания сердца.
Снижение артериального давления.
Спазм сосудов мозга.

При высоком давлении стенки сосуда становятся довольно растянутыми, из-за чего происходит небольшой выход из них плазмы либо эритроцитов. Такое случается и при небольших по размеру аневризмах, которые могут даже разорваться.

Клиническая картина

Ишемический церебральный инсульт и его проявления развиваются внезапно и могут продолжаться от нескольких минут до нескольких часов, максимум они длятся сутки. В итоге наступает полный регресс очага.

Определить данное состояние можно по следующим признакам:

Головная боль.
Тяжесть в голове.
Тошнота.
Рвота.
Головокружение.
Общая слабость.

Остальные симптомы будут зависеть от того, какая часть мозга была задета. При поражении лобно-теменной части развивается афазия, которая сочетается с онемением, покалыванием, гипестезии в области лица или верхних конечностей. Гемипарезы развиваются довольно редко. У некоторых людей могут появиться симптомы эпилепсии. Если поражена левая половина головного мозга, тогда нет речевых нарушений.

При развитии гемморрагического церебрального инсульта появляется головокружение, шум в ушах, пелена перед глазами, иногда может развиться головная боль. Из других симптомов следует отметить тошноту, рвоту, икоту, которая может длиться довольно долго, холодный пот, побледнение лица, нарушение зрения, что выражается в появлении цветных кругов, мерцания и других симптомов. Иногда развивается онемение и гипестезия в области верхней губы и носа.

Слабость конечностей выражена слабо, присутствует повышенная вялость и утомляемость, гиподинамия. Возможно снижение слуха.

Диагностика

Церебральные инсульты по МКБ 10 кодируются как G45.9. В основе диагностики такого состояние – быстрая смена между симптомами, которые появляются внезапно, с таким же внезапным их окончанием без развития каких-либо остаточных явлений.

Для подтверждения диагноза всегда требуется проведение диагностических исследований – УЗИ, допплерографии, ЭЭГ, МРТ, а также рентгенографии черепа и шейного отдела, исследование сосудов головного мозга.

При постановке диагноза требуется тщательная дифференцированость этого состояния от ддругих, имеющих практически те же самые симптомы. Это болезнь Меньера, мигрень, надпочечниковые кризы, опухоли мозга, энцефалиты, опухоли задней черепной ямки.

Как избавиться

Что такое церебральный инсульт В первую очередь следует нормализовать артериальное давление, улучшить кровоток головного мозга и коллатеральное кровообращение. При ишемическое инсульте снизить возможность агрегации тромбоцитов, при геморрагическом – использовать лекарства, которые быстро образуют тромб.

Следует уменьшить проницаемость сосудистой стенки, чтобы предотвратить выход большого числа эритроцитов в головной мозг. Обязательно понизить внутричерепное давление и предотвратить возможными методами риск развития отёка, что нередко приводит к коматозному состоянию. Надо использовать все средства для улучшения мозгового метаболизма.

В первый день в стационаре соблюдется постельный режим. Давление надо снижать аккуратно и не резко, так как это может стать причиной нарушения работы мозга, сердца и почек. Использовать лучше лекарства, действующие на протяжении суток.

Вводятся диуретики, ингибиторы АПФ, адреноблокаторы. Лекарства назначаются строго индивидуально и рассчитываются в зависимости от возраста и веса пациента. Обязательными к приёму являются антиагреганты – аспирин, курантил и некоторые другие.

Прогноз чаще всего благоприятный. После снятия всех симптомов и суток постельного режима заболевание проходит практически без следа. Надо помнить, что в дальнейшем приступ может повториться, а также может развиться настоящий инсульт с гораздо более серьёзными последствиями.

Источник

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) – внезапно возникающие кратковременные очаговые неврологические симптомы в результате нарушения гемодинамики в головном мозге. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, к преходящим нарушениям мозгового кровообращения относят только те случаи, когда все остро возникшие очаговые симптомы поражения головного мозга проходят не позднее чем через 24 ч с момента их возникновения. Если очаговые неврологические симптомы удерживаются более суток – такие случаи расцениваются как церебральный инсульт.

Этиология

Преходящие нарушения мозгового кровообращения наблюдаются при многих заболеваниях с поражениями внутримозговых сосудов или магистральных артерий головы. Чаще всего это атеросклероз, гипертоническая болезнь и их сочетание. Однако такие расстройства встречаются и при церебральных васкулитах различной этиологии (инфекционных, инфекционно-аллергических), включая системные заболевания сосудов (облитерирующий тромбангиит, болезнь Такаясу, красная волчанка, узелковый периартериит), при аневризмах, ангиомах, заболеваниях крови (полицитемия, анемия), инфаркте миокарда и других заболеваниях сердца с нарушениями ритма (мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, синдром Морганьи-Адамса-Стокса, пороки сердца), при коарктации аорты, патологической извитости и перегибах магистральных сосудов головы, гипоплазии и аномалиях развития экстрацеребральных артерий, нарушениях венозного оттока от головы, спондилогенных воздействиях на позвоночные артерии (деформирующий спондилоартроз, остеохондроз, аномалии позвонков и кранио-вертебрального перехода), что вызывает спазм или сдавление этих артерий.

Патогенез

В основе преходящих нарушений мозгового кровообращения может быть локальная ишемия или микрогеморрагия. Ишемия может развиваться вследствие микроэмболов (тромбоцитарных, атероматозных) из атеросклеротических бляшек дуги аорты и магистральных сосудов головы, при заболеваниях сердца (ревматический эндокардит, атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда, ишемическая болезнь сердца, пороки сердца с мерцательной аритмией, тромбом в предсердии); микротромбозов (при полицитемии, макроглобулинемии, тромбоцитозах, повышении агрегации форменных элементов крови, повышении вязкости крови и др.) и кратковременного снижения кровотока через стенозированные сосуды или при так называемом синдроме подключичного обкрадывания (при локальном стенозе или тромбозе подключичной артерии проксимальнее места отхождения позвоночной артерии. Во время физической работы левой рукой требуется усиленный приток крови к мышцам руки, кровь поступает через позвоночную артерию к руке, в этот период обкрадывается кровоток в вертебрально-базилярном бассейне и развивается клиническая картина нарушения функции ствола головного мозга и мозжечка. Транзиторные ишемические атаки (ТИА) (терминология из иностранной литературы) чаще встречаются в среднем и пожилом возрасте. Однако бывают и детей при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы, сопровождающихся эмболиями или выраженным увеличением гематокрита.

К развитию ПНМК (ТИА) предрасполагают артериальная гипертензия, атеросклероз, сахарный диабет, полицитемия, заболевания сердца, а также снижение общего АД различного генеза (например, при кровотечении из внутренних органов, гиперчувствительности каротидного синуса, инфаркте миокарда, отвлечение крови к поверхностным сосудам вследствие горячей ванны, избыточного загорания), спазм мозговых сосудов.

При ишемии сосудистой стенки или ее перерастяжении вследствие высокого артериального давления повышается проницаемость стенки для плазмы крови и развивается плазморрагия, а нередко и эритродиапедез, т.е. возникает диапедезная геморрагия. Также небольшие внутримозговые кровоизлияния бывают при мелких аневризмах сосудов мозга (врожденных, приобретенных), которые при резком повышении АД могут разрываться.

Клиническая картина и течение

Преходящие нарушения мозгового кровообращения возникают внезапно, продолжаются от нескольких десятков минут до часов и завершаются полным регрессом очаговых и проводниковых неврологических синдромов. Из общемозговых симптомов развивается головная боль (или тяжесть в голове), тошнота, рвота, головокружение, общая слабость.

Очаговые и проводниковые симптомы зависят от локализации патологического очага в определенном сосудистом бассейне головного мозга. При локализации дисциркуляторных явлений в бассейне внутренней сонной артерии (передняя и средняя мозговые артерии) наиболее часто развиваются признаки нарушения функции корковых структур лобно-теменно-височных долей головного мозга: преходящие расстройства речи в виде афазии, которая сочетается с правосторонними нарушениями функции чувствительных (онемение, покалывание, гипестезия в области лица, кисти) и/или двигательных (слабость кисти, отдельных пальцев, стопы; редко бывают гемипарезы) нейронов. У некоторых больных отмечаются приступы джексоновской эпилепсии. Аналогичные расстройства в левой половине тела наблюдаются без речевых нарушений.

При развитии дисциркуляции в вертебрально-базилярном бассейне характерно системное головокружение с ощущением вращения окружающих предметов (по часовой стрелке или против нее), шум в ушах, «пелена» перед глазами, нарушение равновесия, усиливающееся при перемене положения головы, иногда головная боль в затылочной области. Отмечаются тошнота, рвота, упорная икота, побледнение лица, холодный пот и другие вегетативно-сосудистые расстройства. Характерны нарушения зрения в виде неясности видения предметов, частичных дефектов полей зрения, фотопсий (мерцания, сверкающие «молнии», цветные круги перед глазами), двоения предметов, парезы глазных мышц, парез взора, нарушение конвергенции. Часто появляется ощущение онемения и гипестезия в оральных дерматомах Зельдера (вокруг рта и носа), дизартрия, дисфония и дисфагия. Слабость конечностей выражена незначительно, имеется повышенная утомляемость, вялость, гиподинамия. Альтернирующие синдромы встречаются редко. Возможны вестибулярные расстройства с нистагмом, снижение слуха. При спондилогенной природе нарушения кровообращения в позвоночных артериях изредка развивается так называемый «синдром падающей капли» (англ. drop attacs): при резком повороте или запрокидывании головы наступает внезапное падение, обездвиженность при наличии сохраненного сознания. У других пациентов с такой же патологией возникает приступ падения с выключением сознания на 2-3 мин, мышечной гипотонией. После восстановления сознания пациент еще несколько минут не способен активно двигать своими конечностями (синдром Унтерхарншейдта). Приступы связаны с преходящей потерей постурального тонуса в результате ишемии ствола головного мозга – ретикулярной формации и нижней оливы. Возможны припадки виcочной эпилепсии, расстройства памяти на текущие события, что связано с ишемией медио-базальных отделов височной доли и лимбической системы. К пароксизмальным состояниям, связанным с ишемией гипоталамо-стволовых структур, относятся гиперсомнический и катаплексический синдромы, вегетативно-сосудистые кризы.

При множественных стенозирующих процессах в магистральных сосудах головы преходящие нарушения кровообращения нередко развиваются в зонах смежного кровообращения (каротидного и вертебрально-базилярного бассейнов), что проявляется комплексом различных симптомов нарушения функции коры теменно-затылочно-височных долей мозга (яркие фотопсии, зрительные и слуховые агнозии, сложные нарушения речи сенсорного типа, кратковременные зрительные и слуховые галлюцинации, головокружения).

Диагноз и дифференциальный диагноз

При остром развитии признаков нарушения функции любых систем нейронов и их регрессе до 24 ч устанавливается диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения. Однако при этом требуется всегда выяснить этиологию и патогенез такого расстройства, что требует проведения ряда дополнительных исследований: ультразвуковой допплерографии, реоэнцефалографии, ЭЭГ, магнитно-резонансной ангиографии, а также рентгенологических исследований черепа, шейного отдела позвоночника, сосудов головного мозга.

ПНМК приходится дифференцировать со многими пароксизмальными состояниями, такими как вестибулярные пароксизмы (болезнь Меньера), мигрень, посттравматические, инфекционные, интоксикационные вегетативно-сосудистые гипоталамические пароксизмы (симпатико-адреналовые, вагоинсулярные или смешанные), надпочечниковые кризы при феохромоцитоме, эпилептические припадки, апоплектиформное развитие опухоли мозга или энцефалита, синдром Брункса при опухоли задней черепной ямки и др.

Лечение

При остром развитии признаков нарушения функции нейронов целесообразна госпитализация такого пациента в неврологический стационар для обследования с целью выяснения патогенетической природы болезни и определения лечебно-реабилитационных мероприятий. Диагноз преходящего нарушения мозгового кровообращения обычно устанавливается спустя первые сутки с момента развития инсульта.

Источник

Инсульт — это острое нарушение кровоснабжения головного мозга. Клиническая картина включает неврологическую симптоматику и развивается в течение нескольких минут или часов после приступа. В зависимости от механизма развития и причины, выделяют ишемический и геморрагический инсульты. Каждый из них представляет опасность для жизни пациента, а шансы на благоприятный исход увеличиваются только в случае своевременной диагностики и оказания медицинской помощи. Врачи утверждают — ранее определение признаков инсульта наиболее важно и происходит еще в домашних условиях. Дальнейшая диагностика, лечение и реабилитация проходит под контролем специалистов. На базе Клинического Института Мозга есть все условия для полноценного осмотра и терапии больных, а также их восстановления после разных видов инсульта.

Разновидности инсульта

Все виды инсульта протекают с острым снижением или прекращением степени кровоснабжения тканей головного мозга. В результате наблюдается некроз (гибель) нервных клеток, которые в результате гипоксии теряют способность выполнять свои функции. Инсульт приводит к острому прекращению иннервации конечностей, внутренних органов и снижению деятельности головного мозга. Пациент может частично или полностью утратить ранее приобретенные навыки, которые затем медленно восстанавливаются по мере создания новых нейронных связей. Инсульты классифицируют на ишемические и геморрагические, также отдельно выделяют субарахноидальное кровоизлияние в мозг. Эти виды отличаются по причинам возникновения, но проявляются схожей клинической картиной.

Ишемический инсульт

По статистике, именно ишемические инсульты занимают первое место и составляют до 80% всех случаев. Однако, они считаются менее опасными и чаще протекают с благоприятным исходом и полным восстановлением. Причина ишемического инсульта — острое снижение кровообращения без нарушения целостности сосудов. В зависимости от причины, принято классифицировать эту патологию еще на 5 разновидностей.

Атеротромбический инсульт — одно из осложнений атеросклероза. Сосудистые стенки при этом заболевании становятся менее прочными и эластичными за счет отложений холестерина и других вредных веществ. Формирование атеросклеротических бляшек (тромбов) опасно полной или частичной закупоркой сосуда, которая приводит к ишемии головного мозга. Симптомы этого вида инсульта часто начинаются в ночное время и развиваются постепенно, в течение нескольких часов или дней.
Кардиоэмболический инсульт — это следствие заболеваний и пороков сердца, для которых характерно образование пристеночных тромбов. Эта разновидность считается опасной для жизни, поскольку часто включает геморрагический компонент (кровоизлияние в мозг) и протекает со значительным повреждением тканей головного мозга.
Гемодинамический инсульт — патология, которая развивается вследствие нарушения кровообращения. Его причиной могут становиться любые заболевания артерий, которые несут кровь к головному мозгу, в том числе атеросклероз, стеноз (сужение просвета), а также врожденные или приобретенные аномалии их строения. Факторами риска могут становиться недостаточная двигательная активность, снижение артериального давления, ишемическая болезнь миокарда.
Лакунарный инсульт — развивается при нарушении кровообращения в небольших артериях. Площадь очагов поражения не превышает 1,5 см, поэтому последствия приступа минимальны. Такие инсульты чаще всего располагаются в подкорковых структурах и не затрагивают кору головного мозга.
Инсульты, которые развиваются по типу гемореологической микроокклюзии — при таких приступах значительные расстройства кровообращения не диагностируются. Его причинами становятся различные изменения свойств крови, нарушения ее свертываемости и процессов выработки фибрина. Неврологическая картина выражена слабо, но присутствуют дополнительные признаки, связанные с нарушением состава и свойств крови.

Ишемический инсульт может иметь разную степень тяжести — это зависит от его причины и размера очагов поражения. Чаще патология проявляется в пожилом возрасте, а также на фоне заболеваний сердечно-сосудистой системы. Врачи Клинического Института Мозга утверждают, что большинство случаев ишемического инсульта прогрессируют ночью, и его проявления должны стать поводом для вызова бригады скорой помощи. В процессе реабилитации может происходить повторное нарушение кровообращения и рецидив приступа.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт диагностируется реже — не более, чем в 25% случаев. Механизм его развития заключается в нарушении целостности мозговых артерий и развитии кровоизлияния в оболочки головного мозга. В результате образуются гематомы разного размера, которые оказывают давление на нейроны и могут вызывать их гибель. Это приводит к нарушению нейронных связей и утрате жизненно важных функций. При несвоевременном оказании квалифицированной помощи велика вероятность летального исхода.

С определением причины геморрагического инсульта часто возникают сложности. Приступ развивается резко, без нарастания симптоматики, в любое время суток. У некоторых пациентов его связывают с различными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, если они имеются в анамнезе. Детальная диагностика позволяет определить локализацию поврежденного сосуда и размер гематомы, но медики будут стараться определить и предрасполагающие факторы, чтоб избежать рецидива.

Геморрагические инсульты различают по месту возникновения кровоизлияния. Современная классификация выделяет несколько их разновидностей:

паренхиматозный — местом его локализации становятся ткани головного мозга;
внутрижелудочковый — гематомы располагаются в просвете желудочков;
субдуральный — жидкость находится под твердой оболочкой;
эпидуральный — кровь поступает в просвет над твердой оболочкой;
субарахноидальный — гематомы между паутинной и мягкой оболочками.

Стоит понимать, что не менее 15% случаев геморрагического инсульта возникают без видимой причины, а определить ее не удается даже в ходе инструментальной диагностики. Важно немедленное оказание медицинской помощи и остановка кровотечения — каждая минута попыток самолечения увеличивает вероятность летального исхода. Несмотря на то, что геморрагические инсульты возникают реже, они представляют большую опасность для жизни пациента, а наличие гематом ухудшает процесс реабилитации после приступа.

Причины и факторы риска

Причинами инсульта могут становиться врожденные и приобретенные заболевания, которые протекают с различными нарушениями движения крови по сосудам. В большинстве случаев приступ возникает внезапно, поэтому большинство нарушений диагностируется уже после купирования острой фазы. По статистике, инсульт чаще регистрируется у пожилых людей, но может проявляться в любом возрасте. Она может быть спровоцирован следующими факторами:

сосудистыми патологиями, в том числе атеросклерозом;
снижением или повышением артериального давления;

нарушениями состава крови и основных ее показателей;
образом жизни пациента (курением, употреблением алкоголя и наркотических веществ, ожирением, недостаточной двигательной активностью);
обменными патологиями;
специфическими заболеваниями, в том числе стенозом сонных артерий.

Атеросклероз — одна из наиболее частых причин как ишемических, так и геморрагических инсультов. Провоцирующим фактором может становиться нарушение обмена липидов с накоплением избыточного холестерина в крови. Это вещество откладывается на внутренней поверхности сосудистых стенок и может формировать характерные бляшки. Они закупоривают артерии, препятствуя току жидкости по ним, а также могут спровоцировать разрыв сосуда под давлением крови.

Нарушения показателей кровяного давления могут приводить к опасным последствиям. Так, частой причиной ишемического инсульта считается гипотония, а гипертония может вызывать кровоизлияния в головной мозг. Следует понимать, что хроническое повышение давления влияет на состояние сосудистых стенок, они становятся менее прочными и теряют эластичность. При склонности к частым скачкам давления следует иметь при себе тонометр, избегать серьезных физических нагрузок и стрессовых ситуаций.

Обменные нарушения также могут становиться предрасполагающим фактором к развитию инсульта. Одна из подобных патологий — это сахарный диабет. Все изменения показателей глюкозы в крови отражаются на состоянии стенок артерий, а их постепенное изнашивание может вызывать внезапный приступ. У некоторых пациентов можно диагностировать одновременно несколько нарушений, которые в комплексе становятся причиной инсульта.

Клиническая картина

Инсульт может проявляться внезапно или развиваться в течение нескольких часов или суток. Кровоизлияния в головной мозг часто проявляются полным комплексом симптомов, а пациент редко находится в сознании до приезда бригады скорой помощи. У него может наблюдаться ощущение онемения части лица или конечностей, острая головная боль или дискомфорт за глазами. Пульс может учащаться или становиться слишком медленным. При ишемическом инсульте сипмтоматика может быть выражена слабо, но от этого фактора не зависит степень опасности приступа для человека.

Памятка для диагностики инсульта

Важно распознать инсульт сразу, даже если он не проявляется острой симптоматикой. Стертое течение характерно для ишемического приступа — пациент часто находится в сознании и жалуется только на кратковременную головную боль или простое ухудшение самочувствия. В такой ситуации следует попросить больного выполнить несколько простых заданий:

улыбнуться — при инсульте улыбка может быть неровной, а один из углов рта часто опущен книзу;
одновременно поднять вверх две руки либо две ноги — у пациента редко получается выполнить движение синхронно, одна из конечностей будет отставать;
артикуляция — возникают трудности с произношением даже простых словосочетаний, речь может становиться медленной и непонятной.

При соответствии хотя бы одного из этих признаков необходимо срочно вызывать скорую помощь. Врачи Клинического Института Мозга настаивают — при подозрении на инсульт важна своевременная госпитализация, и этот фактор может оказаться решающим при определении прогноза. В некоторых случаях симптомы проявляются разово, а затем становятся менее явными — это характерно для переходящего нарушения мозгового кровообращения.

Характерные симптомы острой стадии инсульта

Клиническая картина острой стадии инсульта отличается, в зависимости от причины его развития и локализации основного очага. Как правило, при ишемическом инсульте она менее выражена, но могут быть исключения.

Диагностика инсульта в домашних условиях может быть затруднительна, если клиническая картина выражена недостаточно ярко. Однако, любые изменения в поведении, которые указывают на нарушение мозгового кровообращения, могут быть первыми признаками. Важно не терять времени и сразу обращаться к медикам — только так есть вероятность оказать своевременную помощь и избежать опасных последствий инсульта.

Диагностика и лечение инсульта

До приезда скрой помощь больному следует оставаться в лежачем положении. Голову лучше наклонить в сторону, одновременно следить за дыханием и сознанием пациента. В этот период запрещено принимать воду и пищу, из-за возможности поражения мышц пищеварительного тракта. Дальнейшая помощь проводится медиками.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Наиболее важное диагностическое значение при инсультах имеет магнитно-резонансная или компьютерная томограмма. Эти методики позволяют определить локализацию и размер очага, оценить степень кровообращения и дать предварительный прогноз. Дополнительным способом считается электроэнцефалограмма, но он менее информативен, чем КТ и МРТ. Инсульты необходимо дифференцировать от новообразований головного мозга, абсцессов и субдуральных кровоизлияний.

Методы лечения и реабилитации

Успешность лечебных мероприятий при инсульте зависит от своевременности их начала. После купирования острой фазы и определения степени нарушения кровообращения можно приступать к восстановлению. Лечение обязательно протекает в стационаре, и Клинический Институт Мозга предлагает комплексные программы для больных разного возраста и с любой степенью инсульта. Восстановление активности головного мозга возможно благодаря препаратам (нейрорепарантам и нейропротекторам). Дальнейшая реабилитация проводится в нескольких направлениях:

двигательная — проводится под контролем физиотерапевта;
речевая — регулярные занятия с логопедом;
восстановление утраченных навыков и способности к самообслуживанию — с эрготерапевтом и в домашних условиях.

Эффективность восстановительного периода зависит в том числе от возраста пациента. Процесс основан на формировании новых нейронных связей. Мозг человека отличается пластичностью, то есть способен к обучению определенным навыкам на любой стадии развития. Однако, степень восстановления зависит от стадии инсульта и величины повреждения нервных тканей.

Клинический Институт Мозга предлагает индивидуальные программы лечения и реабилитации больных после инсульта. В клинике есть все условия для полноценной диагностики и лечения пациентов, в том числе маломобильных. В процессе восстановления можно оставаться на дневной или суточный стационар, чтоб иметь возможность проходить все процедуры в точно назначенное время. С пациентами работают врачи-реабилитологи, логопеды, медсестры и другие специалисты, а лечение проходит с постоянным контролем всех показателей.

Источник: https://www.neuro-ural.ru/patient/dictonary/ru/i/insult.html

Если у Вас есть вопросы по проблеме, Вы можете задать их нашим специалистам онлайн: https://www.neuro-ural.ru/patient/consulting/

Источник