Чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда
Стентирование коронарных артерий или чрескожное коронарное вмешательство (ЧСВ) практикуется в кардиологии с XX в. Эта процедура помогает нормализовать функционирование кровеносной системы, а также предотвратить инфаркт и инсульт.
Перед принятием решения о необходимости хирургического вмешательства подобного типа, необходимо оценить возможные риски, а также изучить тонкости предстоящей операции.
Что такое ЧКВ
ЧКВ в кардиологии – это пластика артерий, требующая для своего выполнения минимального инвазивного вмешательства. Оно назначается не только при ярко выраженных дисфункциях, например, высокий риск возникновения инфаркта, но и для стабилизации состояния на начальных этапах заболеваний.
Чрескожное коронарное вмешательство – одна из наиболее часто проводимых операций, связанных с сердечно-сосудистой системой.
Характерными чертами, которые являются преимуществами ЧКВ в сравнении с альтернативными методами воздействия на функциональность артерий, являются:
- простота проведения операции (ЧКВ делают в любом кардиологическом центре или отделении городской больницы, то есть для получения медицинской помощи больному нет необходимости ехать в крупные города);
- низкая заболеваемость после процедуры (после проведения чрескожного коронарного вмешательства минимальному количеству пациентов требуется повторное лечение или назначение операции);
- возможность проведения операции в любом возрасте.
В случае проведения ЧКВ в кардиологии неопытным хирургом возможен летальный исход
Во избежание возникновения непредвиденных реакций организма на вмешательство в функционирование его составляющих, перед проведением ЧКВ необходимо пройти полное обследование, включающее не только исследование здоровья сердца и сосудов, но и почек, головного и спинного мозга.
Показания к проведению операции
Чрескожное коронарное вмешательство назначается больному обычно после его обращения к кардиологу с жалобами на боль в сердце или приступы нехватки воздуха, сопровождающиеся ощущением сдавленности в области груди.
Основными показаниями для медицинских манипуляций подобного типа считаются:
- Риск возникновения инфаркта миокарда. При выявлении врачом нестабильного состояния пациента, а также существующей склонности к внезапной остановке сердца в абсолютном большинстве случаев назначается ЧСВ.
- Нестабильные и стабильные типы стенокардии. Такое заболевание может стать причиной нарушения кровообращения в сердечно-сосудистой системе, провоцирующей развитие склонности к инфаркту или инсульту.
- Поражение коронарного русла с неблагоприятными последствиями для общего состояния пациента.
- Наличие ишемических поражений миокарда.
- Возрастные изменения в системе кровообращения. У пожилых людей возрастает риск возникновения окклюзий в силу изношенности организма и наличия большого количества заболеваний, влияющих на состояние сердечно-сосудистой системы.
Чтобы операция прошла максимально быстро и без негативных последствий, перед ЧКВ важно не только сдать все необходимые анализы (список выдается наблюдающим кардиологом), но и временно скорректировать образ жизни, включая рацион питания и режим дня.
Противопоказания
ЧКВ в кардиологии – это неопасное хирургическое вмешательство, требующее тем не менее внимательного исследования общего состояния здоровья больного. Среди основных противопоказаний к чрескожному коронарному вмешательству кардиологи отмечают:
- устойчивость организма к антитромбоцитарной терапии;
- почечная недостаточность (ее острая или хроническая форма);
- дисфункции желудочно-кишечного тракта, в том числе продолжительные кровотечения;
- лихорадочные состояния (особенно при невозможности определения причин, спровоцировавших их возникновение);
- недавно перенесенный инсульт;
- анемия (средней и высокой степени);
- гипертензия (не поддающаяся контролю и медикаментозному воздействию);
- электролитные нарушения (при чем не только ярко выраженные, но и в скрытой форме);
- невозможность поддерживать контакт с оперируемым, например, по причине его нахождения в бессознательном или неадекватном состоянии;
- наличие тяжелого заболевания, на которое может оказать негативное влияние ЧКВ;
- отказ больного от послеоперационного медицинского сопровождения (при таких обстоятельствах невозможно контролировать потенциально опасные последствия для организма пациента);
- интоксикация;
- индивидуальная непереносимость ряда медикаментозных средств. В том числе анестезирующего типа;
- сердечная недостаточность в тяжелой форме.
В зависимости от количества и типа противопоказания врачом принимается решение о целесообразности проведения ЧКВ в конкретном случае. Отказ от коронарной пластики может быть временным, поскольку некоторые из перечисленных выше обстоятельств поддаются коррекции и частичному или полному устранению.
Чем ЧКВ отличаются от открытых операций на сердце
Чрескожное коронарное вмешательство отличается от открытых операций на сердце не только большей безопасностью, но и техникой своего проведения.
Помимо этого, среди характерных черт можно также выделить:
- отсутствие необходимости помещать человека под общий наркоз на продолжительное время (с возрастом, а также ввиду наличия ряда обстоятельств пациентам бывает сложно выходить из «медикаментозного сна»);
- менее долгий реабилитационный процесс (целостность кожного покрова после чрескожного коронарного вмешательства восстанавливается уже спустя несколько недель после проведения операции);
- большое количество противопоказаний, носящих «временный характер» (например, лихорадочные состояния, отказ больного от дальнейшего сопровождения или отсутствие возможности поддерживать контакт с оперируемым);
- отсутствие необходимости длительной подготовки к проведению операции (обычно наблюдающий пациента кардиолог рекомендует сдать анализы крови на выявление патологий, а также пройти ультразвуковое исследование отдельных систем организма и получить заключение узких специалистов).
Оборудование, используемое во время проведения ЧСВ менее дорогостоящее, чем «рабочие инструменты» хирургов, работающих с открытыми операциями на сердце. Это обуславливает возможность проводить медицинские манипуляции такого типа в большинстве больниц, имеющих кардиологическое отделение.
Риски вмешательства
ЧКВ, несмотря на простоту своего проведения, как и любое хирургическое вмешательство в кардиологии, подразумевает наличие ряда рисков.
Это не только отторжение организмом устанавливаемого в ходе операции стента, но и потенциально опасная возможность:
- повреждения стенки сосудов;
- возникновения беспричинных кровотечения (при чем не только внешних, но и внутренних);
- летального исхода;
- формирования тромбоза стентов;
- возникновения или прогрессирования уже существующего острого коронарного синдрома;
- развития рестеноза;
- заражения инфекцией мягких тканей;
- формирования ложных аневризмов;
- возникновения гематом (в том числе пульсирующих);
- разрыва коронарных артерий (несмотря на то, что риск возникновения такого последствия ЧКВ минимален, при таких обстоятельствах летальных исход пациента неминуем).
Несмотря на имеющиеся риски, важно понимать, что абсолютное большинство из них обусловлены не соответствующим обследованием общего состояния организма перед проведением чрескожного коронарного вмешательства.
В условиях следования рекомендациям кардиолога (врача необходимо выбирать с учетом его опыта, полученной квалификации, а также отзывов пациентов), риск возникновения непредвиденных ситуаций на операционном столе минимален.
Осложнения
Осложнения после проведения чрескожного коронарного вмешательства возможны по причине скрытой предрасположенности организма человека, например, к аллергическим реакциям или кровотечениям.
Помимо этого, на возникновение непредвиденных обстоятельств в течение операции и после нее может повлиять непрофессионализм хирурга, а также несоблюдение пациентом его рекомендаций перед ЧКВ.
Несмотря на то, что количество осложнений после ЧКВ стремительно сокращается, до сих пор, согласно статистике, имеются случаи:
- летальных исходов;
- провоцирование инфаркта миокарда;
- инсульта;
- возникновения обстоятельств, требующих незамедлительного проведения коронарного шунтирования;
- проявлений ишемических атак;
- осложнений состояний в области артериального доступа, сделанного врачами для удобства хирургических манипуляций;
- возникновения почечной недостаточности и ряда других проблем с мочевыделительной системой;
- аллергических реакций организма на рентгеноконтрастные вещества;
- замедления кровотока.
Перечисленные осложнения наиболее часто встречаются у пожилых людей, представительниц женского пола, людей, имеющих ожирение или дефицит массы тела, атеросклероз, а также у тех, кому проводят ЧКВ повторно.
Методы чрескожных коронарных вмешательств
ЧКВ в кардиологии – это инвазивное вмешательство, которое в зависимости от методики своего выполнения классифицируется на 2 типа:
| Разновидность чрескожного коронарного вмешательства | Краткая характеристика типа |
| Стентирование |
· Увеличение продолжительности жизни достигается путем нормализации кровотока и препятствования образованию застоев и тромбов |
| Коронарное шунтирование |
|
Метод чрескожного коронарного вмешательства определяется врачом только после полного обследования пациента. Ввиду наличия ряда противопоказаний к каждому из типа ЧКВ, специалист оценивает целесообразность проведения операции в зависимости от многих факторов (хронические заболевания, возраст пациента, непереносимость конкретных препаратов и так далее).
Стентирование
Стентирование — один из наиболее эффективных методов избавления больного от риска возникновения инфаркта, инсульта, а также постоянных приступов стенокардии. Оно помогает снабдить миокард необходимым количеством кислорода за счет установки сосудистого имплантата – стента.
Восстановление проходимости кровотока происходит под рентгенологическим контролем на протяжении всей операции. Хирурги, постоянно контролируя сердечный ритм оперируемого, вводят через катетер в тазобедренную артерию контрастное вещество.
Оно при смешивании с кровью заполняет сосуды, помогая врачам визуализировать область проведения работ. Наркоз при стентировании не требуется. Ввиду простоты и кратковременности операции достаточным является местное обезболивание, позволяющее врачам поддерживать контакт с оперируемым в процессе установки коронарных стентов.
С другой стороны, через плечевую артерию, вводится другой катетер со специальными «баллончиком», расширяющим внедренный ранее имплантат до размеров сосуда. В зависимости от состояния сосудистой системы и закупорки конкретной артерии, может устанавливаться не один, а 2 или даже 3 стента.
На заключительном этапе хирурги проверяют результат своей работы, оценивая, насколько беспрепятственно теперь проходит кровь по травмированному раннее коронарному сосуду.
Разновидности стентов
ЧКВ в кардиологии – это процесс, подразумевающий использование передовых изобретений. К одному из таких относится стент. Он представляет собой тонкую металлическую трубку, сформированную из мелких ячеек. После внедрения в организм стент раздувается до размеров сосуда специальным баллоном, вводимым через артерию.
Различия между его типами обусловлены многими факторами: материалом, используемыми при изготовлении, покрытием, наносимым поверхность, типом раскрытия после установки в сосуде и так далее.
Основная классификация подразумевает подразделение имплантатов на:
- Проволочные (при производстве используется 1 тип проволоки).
- Тубулярные (в основе их конструкции лежит трубка в форме цилиндра).
- Кольцевые (конструкция подразумевает наличие нескольких колец, скрепленных между собой).
- Сетчатые (внешне выглядят как сетка).
- Самораскрывающиеся (после установки в сосуд увеличиваются в нем до требуемых размеров без использования дополнительного оборудования).
- Раскрывающиеся с помощью «баллончика» (приобретают необходимый размер после «раздувания» приспособлением, вводимым через артерию).
Разновидность стента, выбранная хирургом для конкретного человека, зависит от места внедрения имплантата, а также наличия противопоказаний у самого оперируемого (например, аллергические реакции на металлический сплав).
Антикоагулянтная терапия
Антикоагулянтная терапия практикуется врачами в профилактических целях для препятствования возникновения у пациента тромбоза и тромбоэмболии после проведения ЧКВ. Такие меры требуют от больного приема медикаментозных препаратов, препятствующих чрезмерной свертываемости крови.
Антикоагулянты, наиболее часто назначаемые людям после чрескожного коронарного вмешательства, бывают 2 типов:
- прямого действия (средства, активным компонентом которых является гепарин и герудин);
- непрямого действия (средства, включающие в свой состав варфарин, фениндион, аценокумарол, требуют накопления в организме больного).
Выбор конкретного типа терапии зависит от общего послеоперационного состояния больного, а также результатов анализов, взятых после чрескожного коронарного вмешательства.
Техника
В зависимости от анамнеза оперируемого техника чрескожного коронарного вмешательства может варьироваться.
| Конкретный случай | Особенности техники ЧКВ |
| Чрескожное коронарное вмешательство при инфаркте миокарда | ЧКВ или «спасительное» ЧКВ при инфаркте выполняется в течение 12 ч с момента приступа. В этом случае врачи обычно экстренно катетеризируют пациента для последующей корректировки пораженной области. В случае успешности проведенной операции, пациент остается под наблюдением специалистов на несколько недель и подвергается медикаментозному лечению |
| При кардиогенном шоке | Такая операция будет эффективна только при ее проведении не позднее, чем в течение 18 ч с момента проявления симптомов. Техника такого ЧКВ требует введения катетера с расширяющим «баллончиком» в контралатеральную бедренную артерию. Это обеспечит прямой доступ к закупоренной артерии, целостность сосудов которой нарушается при кардиогенном шоке |
| При остром коронарном синдроме | При оперировании больного с острым коронарным синдромом необходимо использование стенты, выделяемые сиролимус. Это вещество, подавляющее внутренний иммунитет организма, способный отторгнуть встраиваемый во время ЧКВ имплантат |
| При ишемической болезни сердца | В случае работы с человеком, страдающим от ИБС, хирурги используют стенты с лекарственным покрытием. Целесообразность ЧКВ заключается только при поражении одного или двух сосудов коронарной артерии. В противном случае ЧКВ может не только быть бесполезным, но и спровоцировать кровотечение |
| При болезни коронарных артерий пересаженного сердца | При проведении операций на трансплантированном сердце обязательно требуется применение увеличенной дозы иммунодепрессантов вдове или втрое. Сам алгоритм выполнения ЧКВ идентичен традиционной последовательности действий |
Несмотря на то, что ЧКВ в кардиологии практикуется уже более 40 лет, известны случаи летальных исходов пациентов. В абсолютном большинстве это связано с неграмотно выбранной стратегией проведения операции или недолжном исследовании состояния организма до чрескожного вмешательства.
Во избежание непредвиденных реакций организма пациенту следует заранее ознакомиться с предстоящими медицинскими манипуляциями, задать лечащему врачу уточняющие вопросы, а также соблюдать все рекомендации специалиста при подготовке к ЧКВ.
Оформление статьи: Мила Фридан
Видео о ЧКВ
Как проходит стентирование коронарной артерии:
Источник
Январь 21, 2019
Нет комментариев
Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), также называемое коронарной ангиопластикой, представляет собой нехирургический метод лечения обструктивного заболевания коронарной артерии, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ИМ) и многососудистое заболевание коронарной артерии (ИБС).
Коронарная ангиопластика, первоначально использовавшаяся для лечения пациентов со стабильной стенокардией и дискретными поражениями в одной коронарной артерии, в настоящее время имеет несколько показаний, включая нестабильную стенокардию, острый инфаркт миокарда (ОИМ) и мультисосудистую ИБС. Благодаря сочетанию современного оборудования, опытных операторов и современной лекарственной терапии, чрескожное коронарное вмешательство превратилась в эффективный нехирургический метод лечения пациентов с ИБС. Непрерывные технические достижения позволяют большему количеству больных с хронической общей окклюзией успешно лечить путем чрескожного вмешательства.
Пример изображения внутрисосудистой ультрасонографии при чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластике
Совершенствование катетерной техники и разработка новых устройств и лекарственных препаратов сопровождают растущее понимание физиологии сердечно-сосудистой системы, патогенеза атеросклероза и реакции на повреждение сосудов. Интракоронарные стенты и устройства для атерэктомии были разработаны для увеличения эффективности и уменьшения осложнений стандартной баллонной дилатации, а также для расширения показаний к реваскуляризации. В настоящее время интервенционисты могут безопасно лечить более сложные коронарные поражения и рестеноз.
Разработка стентов с лекарственным покрытием значительно понизила проблему рестеноза, наблюдаемого у голометаллических стентов. В то же время достижения в области внутрисосудистой ультрасонографии, оптической когерентной томографии и исследования фракционного резерва кровотока повысили понимание морфологии коронарных бляшек, уязвимости бляшек и физиологии коронарных артерий.
Помимо этого, многие из этих технологий позволяют выявить больных, которые получат больше всего пользы в результате проведения ЧКВ, шунтирования коронарной артерии или медикаментозной терапии. Адъюнктивные фармакологические методы лечения, которые направлены на предотвращение острой реокклюзии, также повысили безопасность и эффективность ЧКВ.
Показания к применению
Клинические показания для чрескожного коронарного вмешательства включают в себя следующее:
Острый ST-элевация при инфаркте миокарда
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
Стабильная стенокардия
Ангинальный эквивалент (к примеру, одышка, аритмия или головокружение или обморок)
Отсутствие симптомов или слабо симптоматический больной с объективными признаками жизнеспособного миокарда средней или большой площади или ишемией от умеренной до тяжелой степени при неинвазивном тестировании
Ангиографические показания включают гемодинамически значимые поражения в сосудах, обслуживающих жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).
Для лиц без симптомов или слабо симптоматических больных объективное свидетельство жизнеспособного миокарда с умеренной или большой площадью или от умеренной до тяжелой ишемии при неинвазивном тестировании является показанием для проведения ЧКВ. К ангиографическим показаниям относятся гемодинамически значимые поражения в сосудах, которые обслуживают жизнеспособный миокард (диаметр сосуда более 1,5 мм).
Противопоказания
Клинические противопоказания для проведения чрескожного коронарного вмешательства включают в сеюя непереносимость длительной антиагрегантной терапии или наличие каких-либо значительных сопутствующих состояний, которые серьезно ограничивают продолжительность жизни пациента (это относительное противопоказание). Подход с участием интервенционных кардиологов и кардиохирургов следует использовать для лиц с диабетом и многососудистым заболеванием коронарной артерии, а также для лиц с тяжелым левосторонним основным заболеванием и высоким показателем синтаксиса.
Относительные ангиографические противопоказания включают следующее:
Артерии менее 1,5 мм в диаметре
Диффузно нарушенные трансплантаты подкожной вены
Другая коронарная анатомия, не поддающаяся ЧКВ
У больных со стабильной стенокардией медикаментозная терапия рекомендуется в качестве терапии первой линии, если нет одного или нескольких из следующих показаний для катетеризации сердца и ЧКВ или коронарного шунтирования:
Тяжелые симптомы
Изменение тяжести симптомов
Неудачная медицинская терапия
Коронарная анатомия высокого риска
Ухудшение дисфункции левого желудочка
Для больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST рекомендуется немедленная коронарография с ЧКВ (первичная ЧКВ).
Для больных с коронарным синдромом с без подъема сегмента ST рекомендуется ранняя инвазивная стратегия в большинстве случаев, причем следующим образом:
Немедленно (в течение 2 часов) – Лица с рефрактерной стенокардией, рецидивирующей стенокардией после начального лечения, признаками / симптомами сердечной недостаточности, новой / ухудшающейся митральной регургитации, гемодинамической нестабильностью, устойчивой желудочковой тахикардией или фибрилляцией желудочков
Раннее (в течение 24 часов) – ни одна из непосредственных характеристик, кроме новой депрессии сегмента ST, показателя риска GRACE> 140 или временного изменения тропонина
Задержка инвазивного (в течение 25-72 часов) – Ни одна из непосредственных или ранних характеристик, но почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации [СКФ] <60 мл / мин / 1,73 м 2 ), фракция выброса левого желудочка<40%, рано постинфарктная стенокардия, анамнез ЧКВ в течение предшествующих 6 месяцев, до коронарного шунтирования, оценка риска GRACE 109-140
Подход, ориентированный на ишемию, рекомендуется для пациентов с низким показателем риска (TIMI 0 или 1, GRACE <109).
Оборудование
Баллонные катетеры для ЧКВ имеют следующие особенности:
Управляемый проводник направляет баллон в артерию и позволяет перемещаться по коронарному дереву.
Инфляция баллона сжимает и аксиально перераспределяет атероматозный налет и растягивает стенку сосуда
Баллонный катетер также служит вспомогательным устройством для многих других интервенционных методов лечения.
Устройства для атерэктомии имеют следующие особенности:
Эти устройства предназначены для физического удаления коронарной атеромы, кальция и избытка клеточного материала.
Ротационная или орбитальная атерэктомия, которая основывается на истирании и пульверизации бляшек, используется главным образом для фиброзных или сильно кальцинированных поражений, которые могут быть связаны, но не пересечены или расширены баллонным катетером
Устройства для атерэктомии могут использоваться для облегчения доставки стента при сложных поражениях
Направленная коронарная атерэктомия была использована для удаления коронарных бляшек
Лазерная атерэктомия в настоящее время широко не используется
Атерэктомия обычно сопровождается расширением баллона и стентированием
Внутрикоронарные стенты имеют следующие особенности:
Стенты различаются в зависимости от состава (например, хрома кобальта или хрома платины), конструкции, системы доставки и доставляемого лекарственного препарата.
Стенты с лекарственным покрытием продемонстрировали значительное снижение частоты рестеноза и реваскуляризации поражений мишеней, с дальнейшим снижением с помощью стентов с лекарственным покрытием второго поколения (по сравнению с первым поколением или голометаллическими стентами)
Стенты с лекарственным покрытием представляют собой модели второго поколения, которые элюируют эверолимус и зотаролимус
Как стенты с биоабсорбируемым полимером, так и полностью биоразрушаемые каркасы были одобрены для лечения.
Стенты обычно помещают после баллонной предилатации, но в отдельных поражениях коронарных артерий прямое стентирование может привести к лучшим результатам.
Другие устройства, используемые для чрескожного коронарного вмешательства, включают в себя следующее:
Аспирация с тромбом больше не рекомендуется в качестве обычной практики у пациентов, перенесших первичную ЧКВ; два больших рандомизированных исследования не показали снижения уровня смертности от какой-либо причины или совокупности смертей от любой причины, повторной госпитализации при инфаркте миокарда или тромбозе стента.
Дистальная эмболическая защита во время вмешательства трансплантата подкожной вены может рассматриваться, когда это технически осуществимо.
Результаты
В сфокусированном обновлении по критериям надлежащего использования, опубликованном в 2012 году, использование коронарной реваскуляризации у пациентов с ОКС и сочетанием значимых симптомов или ишемии обычно рассматривалось положительно. Тем не менее, использование реваскуляризации для бессимптомных пациентов или пациентов с низким уровнем риска при неинвазивном тестировании и минимальной медикаментозной терапии, вероятно, было сочтено ненужным.
Выписка в тот же день после ЧКВ
В клиническом исследовании изучалась безопасность выписки в тот же день у 107 018 пациентов с низким риском 65 лет и старше, которым была проведена плановая ЧКВ в 903 местах. Только 1,25% пациентов были выписаны в тот же день, и были значительные различия между учреждениями. Пациенты, которые были выписаны в тот же день, имели более короткие процедуры с меньшим вмешательством. Примечательно, что не было никаких существенных различий между выпиской в тот же день и пациентами с ночевкой в отношении смертности или степени повторной госпитализации ни через 2 дня, ни через 30 дней.
Два метаанализа, в которых сравнивались выписки в тот же день после планового ЧКВ с приемом в течение ночи, включая радиальный и бедренный доступы, не выявили доказательств вреда. Выписка в тот же день кажется разумной у тщательно отобранных пациентов, перенесших в основном плановое ЧКВ.
ЧКВ против медикаментозной терапии: стабильная стенокардия
Ранние испытания продемонстрировали преимущества ЧКВ по сравнению с медикаментозной терапией по поводу симптоматической стенокардии при ИБС с одной и несколькими сосудами, с уменьшением симптомов, уменьшением необходимости принимать антиангинальные препараты, улучшением продолжительности физических упражнений и поддержанием показателей выживаемости, сопоставимых с показателями медицинской терапия.
Загрузка…
Источник