Церебральный гипертонический криз история болезни
Îïðåäåëåíèå íåîòëîæíîãî ñîñòîÿíèÿ ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå è íåîòëîæíàÿ ïîìîùü ïî äàííûì ëèòåðàòóðû. Îïèñàíèå íåîòëîæíîãî ñîñòîÿíèÿ (ñëó÷àé èç ïðàêòèêè), ôðàãìåíò èñòîðèè áîëåçíè. Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå, äèôôåðåíöèðîâàííàÿ òåðàïèÿ.
| Ðóáðèêà | Ìåäèöèíà |
| Âèä | ïðàêòè÷åñêàÿ ðàáîòà |
| ßçûê | ðóññêèé |
| Äàòà äîáàâëåíèÿ | 15.01.2011 |
| Ðàçìåð ôàéëà | 49,5 K |
Îòïðàâèòü ñâîþ õîðîøóþ ðàáîòó â áàçó çíàíèé ïðîñòî. Èñïîëüçóéòå ôîðìó, ðàñïîëîæåííóþ íèæå
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
21
ÃÎÓ ÂÏÎ Èâàíîâñêàÿ Ãîñóäàðñòâåííàÿ Ìåäèöèíñêàÿ Àêàäåìèÿ
Ðîñçäðàâà Ðîññèè
Ó÷åáíî-èññëåäîâàòåëüñêàÿðàáîòà
ïîòåìå
“Ãèïåðòîíè÷åñêèéêðèç“
Âûïîëíèë:
Ñòóäåíò 3 êóðñà 1 ãðóïïû
ëå÷åáíîãî ôàêóëüòåòà
Áîåâ Ì.À.
Èâàíîâî 2010
Ñîäåðæàíèå
- Îïðåäåëåíèå íåîòëîæíîãî ñîñòîÿíèÿ è íåîòëîæíàÿ ïîìîùü ïî äàííûì ëèòåðàòóðû
- Îïèñàíèå íåîòëîæíîãî ñîñòîÿíèÿ (ñëó÷àé èç ïðàêòèêè), ôðàãìåíò èñòîðèè áîëåçíè
- Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
- Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
Âàðèàíòû ÃÊ | Ïðåïàðàò |
Íåîñëîæíåííûé ãèïîêèíåòè÷åñêèé | Íèôåäèïèí ñóáëèíãâàëüíî, ïðè åãî íåïåðåíîñèìîñòè – êàïîòåí ñóáëèíãâàëüíî |
Íåîñëîæíåííûé ãèïåðêèíåòè÷åñêèé | ?-àäðåíîáëîêàòîðû (íàïðèìåð, ïðîïðàíîëîë ñóáëèíãâàëüíî) |
Êðèç íà ôîíå çàñòîéíîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îáîñòðåíèÿ èøåìè÷åñêîé áîëåçíè ñåðäöà | Èíãèáèòîðû ÀÏÔ (ýíàëàïðèëàò èëè êâèíàïðèëàò) âíóòðèâåííî |
Êðèç, îñëîæíèâøèéñÿ íàðóøåíèåì öåðåáðàëüíîé ãåìîäèíàìèêè | Äèáàçîë âíóòðèâåííî ñòðóéíî, ýóôèëëèí âíóòðèâåííî êàïåëüíî, ïðè ðàçâèòèè ñóäîðîæíîãî ñèíäðîìà – ñóëüôàò ìàãíèÿ âíóòðèâåííî |
Êðèç, îñëîæíèâøèéñÿ ðàçâèòèåì èíôàðêòà ìèîêàðäà | Ïðè îòñóòñòâèè ìîçãîâîé ñèìïòîìàòèêè – íèòðàòû (íèòðîãëèöåðèí, èçîñîðáèäà äèíèòðàò) âíóòðèâåííî êàïåëüíî, ïðè îòñóòñòâèè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè – ?-àäðåíîáëîêàòîðû |
Êðèç, îñëîæíèâøèéñÿ íàðóøåíèÿìè ñåðäå÷íîãî ðèòìà | ?-àäðåíîáëîêàòîðû (íàïðèìåð, ïðîïðàíîëîë), ñóëüôàò ìàãíèÿ âíóòðèâåííî |
Êðèç, îñëîæíèâøèéñÿ îñòðîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, îòåêîì ëåãêèõ | Íèòðàòû (íèòðîãëèöåðèí, èçîñîðáèäà äèíèòðàò) âíóòðèâåííî êàïåëüíî, ëàçèêñ âíóòðèâåííî ñòðóéíî |
Áîëüíàÿ – õõõ
Êóðàòîð – ñòóäåíò 3 êóðñà ëå÷. ô-òà Áîåâ Ì. À.
Äàòà êóðàöèè – 24.07.2010
1. ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß×ÀÑÒÜ.
Ô. È.Î. – õõõ
Âîçðàñò – 52 ãîäà.
Ïîë – æåíñêèé.
Îáðàçîâàíèå – âûñøåå
Âûïîëíÿåìàÿ ðàáîòà èëè äîëæíîñòü – ïåíñèîíåðêà, èíâàëèä 2 ãðóïïû.
Äîìàøíèé àäðåñ – õõõ
2. ÆÀËÎÁÛ.
Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà èíòåíñèâíûå ãîëîâíûå áîëè, òÿæåñòü â çàòûëêå, âèñêàõ, êîòîðûå ïîÿâëÿþòñÿ ÷àùå óòðîì, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ìåëüêàíèå ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè. Æàëóåòñÿ íà ñæèìàþùèå áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, îáùóþ ñëàáîñòü è íåäîìîãàíèå.
Ñåãîäíÿ óòðîì íà ôîíå ïñèõî-ýìîöèîíàëüíîãî ñòðåññà (ñìåðòü ïîäðóãè) îòìåòèëà âíåçàïíî íàñòóïèâøèå, áûñòðî íàðàñòàþùèå, èíòåíñèâíûå ãîëîâíûå áîëè; ìûøå÷íóþ äðîæü; óñèëåííîå ïîòîîòäåëåíèå; ñåðäöåáèåíèå.
3. ÈÑÒÎÐÈßÍÀÑÒÎßÙÅÃÎÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß.
 òå÷åíèå 5 ëåò îòìå÷àåò ýïèçîäè÷åñêè ïîÿâëÿþùèåñÿ èíòåíñèâíûå ãîëîâíûå áîëè, òÿæåñòü â çàòûëêå è âèñêàõ, îñîáåííî ïî óòðàì, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ìåëüêàíèå ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè, ÷àñòûå êðèçîâûå ñîñòîÿíèÿ, ïîñëå ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê. Íåîäíîêðàòíî âûçûâàëà áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè. Ñàìîñòîÿòåëüíî ïðèíèìàëà ïàïàçîë, íî-øïó. Íà ôîíå îòñóòñòâèÿ ýôôåêòèâíîñòè ñàìîñòîÿòåëüíîãî ëå÷åíèÿ âûçâàëà áðèãàäó ÑÏ.
4. ÈÑÒÎÐÈßÆÈÇÍÈÁÎËÜÍÎÉ.
Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Áûëî 3 áåðåìåííîñòè è 3 ðîäîâ. Êëèìàêñ ïðèø¸ë â 50 ëåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü: îòåö è ìàòü óìåðëè îò èíñóëüòà (ñòðàäàëè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíüþ).
Áûòîâîé àíàìíåç: ïðîæèâàåò â îòäåëüíîé êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíî. Ïèòàåòñÿ 3 ðàçà â äåíü ãîðÿ÷åé ïèùåé â äîñòàòî÷íîì êîëè÷åñòâå, äîìà.
Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: èíôåêöèîííûé ãåïàòèò, áðþøíîé è ñûïíîé òèôû, êèøå÷íûå èíôåêöèîííûå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ñèôèëèñ, è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò.
Ïðèâû÷íûå èíòîêñèêàöèè: íå êóðèò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò.
5 ÍÀÑÒÎßÙÅÅÎÁÚÅÊÒÈÂÍÎÅÑÎÑÒÎßÍÈÅÁÎËÜÍÎÉ.
Îáùååñîñòîÿíèåáîëüíîé.
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîé îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáåñïîêîåííîå. Ðîñò – 169 ñì. Ìàññà – 72 êã. Òåëîñëîæåíèå ïî ãèïåðñòåíè÷åñêîìó òèïó.
Êîæàèâèäèìûåñëèçèñòûå.
Êîæíûå ïîêðîâû ñëåãêà ãèïåðåìèðîâàíû, ÷èñòûå, âëàæíûå. Ýëàñòè÷íîñòü íå ñíèæåíà. Òóðãîð íåñêîëüêî ñíèæåí. Ñûïè, êðîâîèçëèÿíèé, ðóáöîâ, óçåëêîâ, øåëóøåíèÿ êîæè, “ñîñóäèñòûõ çâåçäî÷åê” è ÿçâ íåò. Âîëîñû: îâîëîñåíèå ïî æåíñêîìó òèïó, âûïàäåíèÿ âîëîñ íåò, ïàòîëîãè÷åñêîé ëîìêîñòè è òóñêëîñòè èõ íåò. Íîãòè: íîãòè îáû÷íîé ôîðìû, íîðìàëüíîé îêðàñêè, áåç èñ÷åð÷åííîñòè, ïàòîëîãè÷åñêîé ëîìêîñòè è ðàçðóøåíèÿ. Íîãòè íå èçìåíåíû. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòûå, âëàæíûå.
Ïîäêîæíî-æèðîâîéñëîé.
Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà õîðîøî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî ïî âñåìó òåëó. Ïàñòîçíîñòè è îòåêîâ íåò.
Êîñòè.
Èñêðèâëåíèÿ è óòîëùåíèé êîñòåé íåò. Ïàëüïàöèÿ è ïîêîëà÷èâàíèå êîñòåé áåçáîëåçíåííû. ×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû, äåôîðìàöèé íåò.
Òåìïåðàòóðàòåëà (â ïîäìûøå÷íûõ ÿìêàõ) 36,8 Ñî.
Ñèñòåìàäûõàíèÿ.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ íå çàòðóäíåíî. Îòäåëÿåìîå èç íîñà íåçíà÷èòåëüíîå â âèäå ñëèçè. Áîëè â îáëàñòè ïðèäàòî÷íûõ ïàçóõ íîñà íåò. Êðûëüÿ íîñà íå ó÷àñòâóþò â äûõàíèè. Ãîëîñ íå èçìåíåí. Áîëè ïðè ðàçãîâîðå è ãëîòàíèè íåò.
Ãðóäíàÿ êëåòêà ãèïåðñòåíè÷åñêîé ôîðìû. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë áîëüøå 90î. Ãðóäíàÿ êëåòêà ñèììåòðè÷íà, âûïÿ÷èâàíèÿ èëè çàïàäåíèÿ ðàçëè÷íûõ îáëàñòåé íåò. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè óìåíüøåíû, íàïðàâëåíèå ðåáåð â áîêîâûõ îòäåëàõ ïðèáëèæàåòñÿ ê ãîðèçîíòàëüíîìó. Ëîïàòêè ðàñïîëîæåíû ñèììåòðè÷íî è ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå. Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ÷àñòîòà äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé – 16 â ìèí. Îòñòàâàíèÿ òîé èëè äðóãîé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ íåò. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Àóñêóëüòàòèâíî íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàåòñÿ îäèíàêîâîå, âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, â îáëàñòè ðóêîÿòêè ãðóäèíû, â ìåæëîïàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå III è IV ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà. Ïîáî÷íûõ äûõàòåëüíûõ øóìîâ íå îáíàðóæåíî.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿñèñòåìà.
Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âèäèìîé ïóëüñàöèè àðòåðèé è âåí íåò. Ïóëüñ äîñòàòî÷íîãî íàïîëíåíèÿ, íàïðÿæåííûé, ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé. ×àñòîòà ïóëüñà 74 óäàðîâ â ìèí. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ðóêå 180/110 ìì. ðò. ñò., íà ïðàâîé 180/110 ìì ðò. ñò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. Ðàçëèòîé, øèðèíà 3 ñì.
Àóñêóëüòàòèâíî: òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå. Àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé. Ïàòîëîãè÷åñêèõ øóìîâ, ðàñùåïëåíèé è ðàçäâîåíèé òîíîâ íåò.
Ñèñòåìàïèùåâàðåíèÿ.
Èññëåäîâàíèåïîëîñòèðòà. ßçûê áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûé, áåç íàëåòà. Ðèñóíîê ÿçûêà îáû÷íûé. ßçûê íå âîñïàëåí, ñîñî÷êè íå èçìåíåíû, òðåùèí, ÿçâ è îòïå÷àòêîâ çóáîâ íåò.
Ãóáû. Ðîçîâûå, âëàæíûå, áåç âûñûïàíèé, èçúÿçâëåíèé óãëîâ ðòà, òðåùèí è óðîäñòâ.
Ñëèçèñòàÿïîëîñòèðòà. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Ïèãìåíòàöèè, àôò, ÿçâî÷åê, òðåùèí, óðîäñòâ íåò.
Çóáû. Çóáíàÿ ôîðìóëà ñîõðàíåíà, êàðèîçíûõ çóáîâ íåò.
Äåñíû. Äåñíû áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè, ðàçðûõëåííîñòè, ÿçâ, ó÷àñòêîâ íåêðîçà, ãåìîððàãèé è áîëåçíåííîñòè íåò.
Ìÿãêîåèòâåðäîåíåáî. Ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, áåç íàëåòà è ãåìîððàãèé.
Çåâ. Çåâ áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íàëåòà è íåêðîçà íåò.
Èññëåäîâàíèåæèâîòà. Æèâîò îáû÷íîé, îâàëüíîé ôîðìû, áåç ó÷àñòêîâ âûïÿ÷èâàíèÿ è âòÿæåíèÿ, àêòèâíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ. Âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî íàëè÷èå æèäêîñòè è ìåòåîðèçì íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ñèìïòîìà ôëþêòóàöèè íåò.
Îðèåíòèðîâî÷íàÿïîâåðõíîñòíàÿïàëüïàöèÿ. Êîæíûé ïîêðîâ æèâîòà íå èçìåíåí. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà õîðîøî âûðàæåíà. Íàïðÿæåíèÿ áðþøíîé ñòåíêè íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà áåçáîëåçíåííà. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö, ãðûæåâûõ âûïÿ÷èâàíèé è äðóãèõ èçìåíåíèé íåò. Ïàõîâûå êîëüöà íå ðàñøèðåíû. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé.
Ãëóáîêàÿïàëüïàöèÿ. Ïðè ãëóáîêîé ìåòîäè÷åñêîé ñêîëüçÿùåé ïàëüïàöèè æèâîòà ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà-Ñòðàæåñêî ïàëüïèðóåòñÿ áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà ïî îáå ñòîðîíû îò ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè íà 2 ñì âûøå ïóïêà â âèäå âàëèêà, ëåæàùåãî íà ïîçâîíî÷íèêå è ïî áîêàì îò íåãî, îíà áåçáîëåçíåííà; ñèãìîâèäíàÿ êèøêà â âèäå ãëàäêîãî áåçáîëåçíåííîãî öèëèíäðà ïëîòíîâàòîé êîíñèñòåíöèè òîëùèíîé ñ áîëüøîé ïàëåö; ñëåïàÿ êèøêà ïðîùóïûâàåòñÿ â âèäå óìåðåííî íàïðÿæåííîãî öèëèíäðà ñ çàêðóãëåííûì äíîì äèàìåòðîì 2 ñì. Äðóãèå îðãàíû áðþøíîé ïîëîñòè ïðîïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Àóñêóëüòàöèÿæèâîòà. Ïðè àóñêóëüòàöèè æèâîòà âûñëóøèâàåòñÿ äîëãîå ïåðèîäè÷åñêîå óð÷àíèå. Øóìà òðåíèÿ áðþøèíû íåò.
Ñòóë â íîðìå.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿñèñòåìà.
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñãëàæèâàíèÿ êîíòóðîâ, âûáóõàíèÿ, ãèïåðåìèè êîæè è ïðèïóõëîñòè íåò. Âûïÿ÷èâàíèÿ íàä ëîáêîì íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå.
Ýíäîêðèííàÿñèñòåìà.
Îáùåå ðàçâèòèå áîëüíîé ñîîòâåòñòâóåò ïàñïîðòíîìó âîçðàñòó. Ðîñò 169 ñì, òåëîñëîæåíèå ïî ãèïåðñòåíè÷åñêîìó òèïó. Êîæà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñóõàÿ. Èñòîí÷åíèÿ èëè îãðóáåíèÿ êîæè íåò. Ñòðèé íåò. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Òðåìîðà ðóê, âåê, ÿçûêà íåò. Ñèìïòîìû ãèïåðôóíêöèè ùèòîâèäíîé æåëåçû îòðèöàòåëüíû. Ìîëî÷íûå æåëåçû ðàçâèòû õîðîøî, ðóáöîâ, âèäèìûõ è ïàëüïèðóåìûõ îïóõîëåé, ìàñòîïàòèé è ñâèùåé íåò. Ïðè ïàëüïàöèè íèçà æèâîòà áîëåçíåííîñòè íåò.
Íåðâíàÿñèñòåìàèîðãàíû÷óâñòâ.
Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ðå÷ü âíÿòíà. Áîëüíàÿ ïðàâèëüíî îòâå÷àåò íà âîïðîñû. Ýìîöèîíàëüíî íåñêîëüêî âîçáóäèìà. Ïàìÿòü ñîõðàíåíà. Ñîí íå íàðóøåí. ×óâñòâèòåëüíîñòü íå èçìåíåíà. Áîëåçíåííîñòè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ íåò. Ïîõîäêà íå èçìåíåíà. Ðåôëåêñû ñîõðàíåíû, ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íåò. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò æèâàÿ. Ìåíèíãåàëüíûõ ñèìïòîìîâ íåò.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉÄÈÀÃÍÎÇ.
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîé íà ãîëîâíûå áîëè (òÿæåñòü â çàòûëêå, âèñêàõ), êîòîðàÿ ïîÿâëÿåòñÿ ÷àùå óòðîì;
íà îñíîâàíèè äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: ðàçëèòîé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, ðàñøèðåíèå ëåâîé ãðàíèöû ñåðäöà, àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé, ÀÄ 150/110 ìì. ðò. ñò., ðàáî÷åå äàâëåíèå 130/100 ìì. ðò. ñò.;
íà îñíîâàíèè äàííûõ èç àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: â òå÷åíèå 5 ëåò îòìå÷àåò ýïèçîäè÷åñêè ïîÿâëÿþùèåñÿ èíòåíñèâíûå ãîëîâíûå áîëè, òÿæåñòü â çàòûëêå è âèñêàõ, îñîáåííî ïî óòðàì, ãîëîâîêðóæåíèÿ, ìåëüêàíèå ìóøåê ïåðåä ãëàçàìè, ÷àñòûå êðèçîâûå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ íàãðóçîê;
ìîæíî ïîñòàâèòü äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü II ñòàäèÿ
ñèíäðîìàëüíûé äèàãíîç: Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ 2 ñò.
II ñòàäèÿ ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè: äàííûõ ãîâîðÿùèõ î âîâëå÷åíèå â ïðîöåññ ëåâîãî æåëóäî÷êà (ðàñøèðåíèå ãðàíèö âëåâî, ðàçëèòîé âåðõóøå÷íûé òîë÷îê, àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé).
Ýëåêòðîêàðäèîãðàôèÿ
Çàêëþ÷åíèå: âîëüòàæ äîñòàòî÷íûé, ñèíóñîâûé ðèòì ñ ÷àñòîòîé 70 â ìèíóòó. Ýëåêòðè÷åñêàÿ îñü îòêëîíåíà âëåâî. Áëîêàäà ëåâîé ïåðåäíåé âåòâè ïó÷êà Ãèññà. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Âåäóùèì ïàòîëîãè÷åñêèì ñèíäðîìîì ÿâëÿåòñÿ àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
 ïîëüçó äèàãíîçà – ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü – ãîâîðèò âîçðàñò âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ – 47 ëåò.
1. Âíóòðåííèå áîëåçíè 1 òîì ïîä ðåäàêöèåé À.È. Ìàðòûíîâà, Í.À. Ìóõèíà, Â.Ñ. Ìîèñååâà. Ìîñêâà, 2001.
2. Vidal 2001 (Ñïðàâî÷íèê ÂÈÄÀËÜ ÏÐÀÊÒÈÊ).
3. Äèñê “Áîëüøàÿ ìåäèöèíñêàÿ ýíöèêëîïåäèÿ 2002”.
Ïîäîáíûå äîêóìåíòû
Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç êàê îäíî èç íàèáîëåå ÷àñòûõ è îïàñíûõ îñëîæíåíèé ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè, åãî êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ è õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû, ôîðìû è ïðàâèëà îêàçàíèÿ ïåðâîé ïîìîùè. Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ è åãî îñëîæíåíèå.
ðåôåðàò [23,2 K], äîáàâëåí 04.12.2010
Ýêñòðåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå. Ïîìîùü ïðè ýóêèíåòè÷åñêîì è ãèïîêèíåòè÷åñêîì òèïå êðèçà. Íåîòëîæíàÿ òåðàïèÿ ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà, îñëîæíåííîãî îñòðîé êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè îñòðûì íàðóøåíèåì ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ.
ïðåçåíòàöèÿ [67,0 K], äîáàâëåí 04.04.2016
Ïðè÷èíû ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà, åãî îñíîâíûå ïðèçíàêè. Ìåõàíèçìû, êîòîðûìè îáóñëîâëåí ïîäúåì àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Ñèìïòîìû ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà ñ ïðåîáëàäàíèåì íåéðîâåãåòàòèâíîãî ñèíäðîìà. Ïåðâàÿ ìåäèöèíñêàÿ ïîìîùü ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå.
ïðåçåíòàöèÿ [4,4 M], äîáàâëåí 26.09.2016
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ è êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà, åãî âèäû è òèïè÷íûå îñëîæíåíèÿ. Ýëåêòðîêàðäèîãðàôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå. Îêàçàíèå ïåðâîé ïîìîùè, ëåêàðñòâåííàÿ òåðàïèÿ. Àëãîðèòì äåéñòâèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû.
ïðåçåíòàöèÿ [9,8 M], äîáàâëåí 24.12.2016
Ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà êàê çíà÷èòåëüíîãî ïîâûøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ. Îïèñàíèå ñèìïòîìîâ öåðåáðàëüíîãî èøåìè÷åñêîãî è ãèïåðòîíè÷åñêîãî êàðäèàëüíîãî êðèçà. Ïåðâàÿ ïîìîùü è äåéñòâèÿ ìåäèöèíñêîé ñåñòðû ïðè ãèïåðòîíè÷åñêîì êðèçå.
ïðåçåíòàöèÿ [269,4 K], äîáàâëåí 28.12.2014
Îñîáåííîñòè äèàãíîñòèêè ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Æàëîáû áîëüíîãî íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ è æèçíè áîëüíîãî. Ôóíêöèîíàëüíîå ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà. Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ áîëüíîãî.
èñòîðèÿ áîëåçíè [61,4 K], äîáàâëåí 23.05.2014
Ïîíÿòèå è îöåíêà ðàñïðîñòðàíåííîñòè ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ, ïðè÷èíû è ïðåäïîñûëêè èõ âîçíèêíîâåíèÿ, êëàññèôèêàöèÿ è òèïû. Äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè äàííîé ïàòîëîãèè, îñîáåííîñòè ðàññïðîñà è îñìîòðà. Òàêòèêà è îñíîâíûå ýòàïû îêàçàíèÿ ìåäèöèíñêîé ïîìîùè.
ïðåçåíòàöèÿ [853,5 K], äîáàâëåí 14.11.2016
Îñîáåííîñòè ýòèîëîãèè, ïàòîãåíåçà ãèïåðòîíè÷åñêîé áîëåçíè. Êëàññèôèêàöèÿ è ïðèíöèïû ñòðàòèôèêàöèè ðèñêà ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòûõ îñëîæíåíèé. Ñïåöèôèêà ëå÷åíèÿ àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè. Êëàññèôèêàöèÿ, äèàãíîñòèêà è íåîòëîæíàÿ òåðàïèÿ ãèïåðòîíè÷åñêèõ êðèçîâ.
ìåòîäè÷êà [352,6 K], äîáàâëåí 27.12.2013
Ïîâûøåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ, ñîïðîâîæäàþùååñÿ ãîëîâíîé áîëüþ, ãîëîâîêðóæåíèåì, øóìîì â ãîëîâå, ìåëüêàíèåì “ìóøåê” ïåðåä ãëàçàìè. Âûÿâëåíèå ïðèçíàêîâ ãèïåðòîíè÷åñêîãî êðèçà. Îêàçàíèå íåîòëîæíîé äîâðà÷åáíîé ïîìîùè ïðè áîëÿõ â ñåðäöå è ïðè êîëëàïñå.
ðåôåðàò [42,8 K], äîáàâëåí 22.11.2011
Çàäà÷è ñëóæáû ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè. Îñíîâíûå ïðèíöèïû åå äåÿòåëüíîñòè. Ñîñòîÿíèå, óãðîæàþùåå çäîðîâüþ êàê âèä íåîòëîæíîãî ñîñòîÿíèÿ, ïàòîëîãè÷åñêîå ñîñòîÿíèå ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ íàðóøåíèé æèçíåííî âàæíûõ ôóíêöèé. Ñîñòàâ áðèãàä ñêîðîé ïîìîùè.
ïðåçåíòàöèÿ [6,7 M], äîáàâëåí 04.12.2016
- ãëàâíàÿ
- ðóáðèêè
- ïî àëôàâèòó
- âåðíóòüñÿ â íà÷àëî ñòðàíèöû
- âåðíóòüñÿ ê íà÷àëó òåêñòà
- âåðíóòüñÿ ê ïîäîáíûì ðàáîòàì
Источник
Æàëîáû áîëüíîãî ïðè ïîñòóïëåíèè â ëå÷åáíîå ó÷ðåæäåíèå. Ïðîâåäåíèå îñìîòðà ïàöèåíòà, ïðîâåäåíèå ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé, ïîñòîÿííàÿ ôîðìà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www. allbest. ru/
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô. È. Î. Ì. Àãèáè Êëàñîâíà
Âîçðàñò: 18. 03. 1950 (65ëåò)
Ïîë: æåíñêèé
Äîìàøíèé àäðåñ: ã. Àêòîáå
Ìåñòî ðàáîòû: ïåíñèîíåð
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 17. 04. 2015 ãîäà ( 16:00)
Êåì íàïðàâëåí: ñàìîîáðàùåíèå
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè: Ãèïåðòîíè÷åñêèé êðèç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÈÁÑ. ÀÃIII. Íàðóøåíèå ðèòìà ïî òèïó ôèáðèëëÿöèè ïðåäñåðäèé ïîñòîÿííàÿ ôîðìà.
äèàãíîç ðèòì ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèå
Æàëîáû
Ïðè ïîñòóïëåíèè áîëüíàÿ æàëîâàëàñü íà áîëü çà ãðóäèíîé, èððàäèèðóùàÿ â ïðàâóþ ðóêó, ñæèìàþùåãî è æãó÷åãî õàðàêòåðà. Áîëü íå êóïèðîâàëàñü ïðèíÿòèåì êàïòîïðèëà è ïðîäîëæàëàñü îêîëî 4 ÷àñîâ. Îòìå÷àëîñü òàêæå âîëíîîáðàçíîå óñèëåíèå è óìåíüøåíèå áîëè. Îòìå÷àëàñü òàê æå îáùàÿ ñëàáîñòü, ãîëîâíûå áîëè, ÷óâñòâî íå õâàòêè âîçäóõà, ïîòëèâîñòü, ” ìóøêè” ïåðåä ãëàçàìè . Ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ 200/110 .
Ànamnesis morbi
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 17 ìàðòà 2015, êîãäà ïîÿâèëèñü âûøå ïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ íåäàâíî ïåðåíåñøèìè ïñèõîýìîöèîíàëüíûì íàïðÿæåíèåì è çàáîëåâàíèåì çîá . Ñàìà îáðàòèëàñü çà ïîìîùüþ ïðèåìíîå îòäåëåíèå ÁÑÌÏ, è áûëà íàïðàâëåíà â êàðäèîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå.
Anamnesis vitae
Ðîäèëàñÿ â ã. Îðñêå Îðåíáóðãñêîé îáëàñòè â 1950 ãîäó â ñåìüå ðàáî÷åãî, ÿâëÿåòñÿ åäèíñòâåííûì ðåáåíêîì. Ñ 3-õ äî 7 ëåò ïîñåùàë äåòñêèé ñàä, â øêîëå îáó÷àëàñü ñ 7 ëåò, ïîñåùàëà óðîêè ôèçè÷åñêîé êóëüòóðû. Ó÷åáà äàâàëàñü õîðîøî, îòðèöàòåëüíîãî âëèÿíèÿ íà çäîðîâüå íå îêàçûâàëà. Ó÷èëàñü â 29 øêîëå, çàêîí÷èëà 8 êëàññîâ.  ôèçè÷åñêîì è ïñèõè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ. Ðàáîòàëà ñ 15 ëåò ïîìîùíèêîì ïîâàðà.  20 ëåò âûøëà çàìóæ è ïåðååõàëà ñ ìóæåì â ã. Àêòîáå.
Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: Ñî ñëîâ ïàöèåíòà áîëåëà â äåñêîì âîçðàñòå êîêëþøåì,  âîçðàñòå 30 ïåðåíåñëà îïåðàöèþ ïî óäàëåíèå ìèíäàëèí, Ïåðåíåñåííûå áîëåçíè: ÎÐÇ, ãðèïï, àíãèíà. 45 ëåò áîëåëà öèñòèòîì.  âîçðàñòå ñ 55 ëåò áîëååò çîáîì. Òðàâì íå áûëî. Íå êóðèò, àëêîãîëü òîëüêî ïî ïðàçäíèêàì, íàðêîòè÷åñêèå ñðåäñòâà íå óïîòðåáëÿåò.
Ðåæèì äíÿ è õàðàêòåð ïèòàíèÿ ðåãóëÿðíîå, ðàçíîîáðàçíîå, ïèùà âûñîêîé êàëîðèéíîñòè. Ëåêàðñòâåííîé, ïèùåâîé íåïåðåíîñèìîñòè íå îòìå÷àåòñÿ, Àëëåðãèè íå íàáëþäàëàñü. Áîëåçíü Áîòêèíà, òóáåðêóëåç, êîæíî-âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèå, ïñèõè÷åñêèå è âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèå ïðîæèâàíèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, èìååò äâóõ äåòåé, ïðîæèâàåò ñ äî÷åðüþ è âíóêàìè.
Status praesens communis
Ïðè îáùåì îñìîòðå:
Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìàñòåíè÷åñêîãî òèïà.
Ìàññà 65 êã, ðîñò 168 ñì.
Ïðè îñìîòðå ãîëîâû è øåè: Ãîëîâà ïðàâèëüíûõ ðàçìåðîâ, íå óâåëè÷åíà è íå óìåíüøåíà. Ôîðìà ãîëîâû ñîîòâåòñòâóåò íîðìå. Ïðè îñìîòðå øåè èçìåíåíèÿ äâèæåíèÿ, èñêðèâëåíèå øåè, ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé, ïóëüñàöèè è íàáóõàíèå ÿðåìíûõ âåí íå îáíàðóæåíû. Îáíàðóæåíî äåôîðìàöèÿ øåè â ïåðåäíåì îòäåëå.
Ïðè îñìîòðå ëèöà, ãëàç è âåê. Àñèììåòðèè äâèæåíèé ìûøö ëèöà íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ëèöà â âèäå: îäóòëîâàòîãî ëèöà, ëèõîðàäî÷íîãî, “Ëèöî Êîðâèçàðà”, “Ëèöî Ãèïïîêðàòà”, ” Ìàñêà Ïàðêèíñîíà” è ò. ä. íåò. Íîñ ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìàëüíûõ ðàçìåðîâ, äåôîðìàöèè ìÿãêèõ òêàíåé íîñà íåò.
Îòå÷íîñòè âåê, òåìíîé îêðàñêè âåê íå íàáëþäàåòñÿ; øèðèíà ãëàçíîé ùåëè ñðåäíèõ ðàçìåðîâ, îäèíàêîâà ñ îáåèõ ñòîðîí; áëåäíî-ðîçîâàÿ îêðàñêà êîíúþíêòèâ, ñêëåðû áåëûå, ðàñøèðåíèå ñîñóäîâ ñêëåð íå íàáëþäàåòñÿ; çðà÷êè ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàâíîìåðíûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò ñîõðàíåíà, êîëåö âîêðóã çðà÷êîâ íåò. Íàáëþäàåòñÿ êñàíòîìàòîç.
Ïðè îñìîòðå ïîëîñòè ðòà: Ôîðìà ðòà ñèììåòðè÷íà, ñèíþøíîñòè ãóá, ãåðïåòè÷åñêèõ âûñûïàíèé, à òàêæå òðåùèí íà óãëàõ ðòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ïîëîñòè ðòà èìååò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, íå ãèïåðåìèðîâàíà, õîðîøî óâëàæíåíà, îòå÷íîñòè, ýðîçèè, òðåùèí, ÿçâ, ðóáöîâ íå èìååòñÿ. Äåñíû òàêæå èìåþò áëåäíî-ðîçîâûé öâåò, êðîâîòî÷èâîñòü îòñóñòâóåò. Çóáû ïðàâèëüíîé ôîðìû, ðàñïîëîæåíû â àëüâåîëÿðíûõ ÿìêàõ. . Íàðóøåíèé ïðè äâèæåíèè ÿçûêà íåò. ßçûê íå óâåëè÷åííûé, íå îáëîæåí, íå îòå÷íûé. Íàëè÷èå êàðèîçíûõ çóáîâ.
Ïðè Îñìîòð êîæè è åå ïðèäàòêîâ
Öâåò êîæíûõ ïîêðîâîâ: áëåäíî-ðîçîâûé ( òåëåñíûé), íå áëåäíûé è íå ãèïåðåìèðîâàííûé. Êîæíûõ âûñûïàíèé â âèäå: ýðèòåìà, ïàïóëà, âîëäûðü, ïóçûðü, áóãîðîê, ÷åøóéêè, ýðîçèè, òðåùèíû, ÿçâû, “ñîñóäèñòûå çâåçäî÷êè”, ãåìîððàãèè îòñóòñòâóþò, ðàñ÷åñîâ íåò. Àòåðîìû, ïîâûøåííîå îðîãîâåíèå êîæè (èõòèîç) îòñóòñòâóþò. Ðóáöîâ, îïóõîëåé: ëèïîì, àíãèîì, äðóãèõ íåò. Âëàæíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ îáû÷íàÿ. Ýëàñòè÷íîñòü êîæè (òóðãîð) îáû÷íûé. ×ðåçìåðíîé ïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè êîæè íå îáíàðóæåíî. Îâîëîñåíèå ïî ìóæñêîìó òèïó, âîëîñû áëåñòÿùèå, ìÿãêèå, ñóõèå, íå ëîìêèå, íå èñòîí÷åíû, î÷àãîâîãî èëè ïîëíîãî âûïàäåíèÿ âîëîñ íå îòìå÷àåòñÿ. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ïðîäîëüíàÿ èëè ïîïåðå÷íàÿ èñ÷åð÷åííîñòü îòñóòñòâóåò, ëîìêîñòè íîãòåé íå íàáëþäàåòñÿ, áëåñòÿùàÿ, ãëàäêàÿ ïîâåðõíîñòü, óïëîùåíèÿ è âîãíóòîñòè íåò. Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â âèäå ” ÷àñîâûõ ñòåêîë” è “áàðàáàííûõ ïàëî÷åê” íåò.
Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà. Ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî. Îáùåãî îæèðåíèÿ, êàõåêñèè íåò. Îòåêîâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Òåïëûå ìÿãêèå, ñíèçó ââåðõ, .
Ìûøöû. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ õîðîøàÿ, ìûøöû ðàçâèòû ðàâíîìåðíî. Òîíóñ ñîõðàíåí, ìûøå÷íàÿ ñèëà õîðîøàÿ, ñèììåòðè÷íà. Áîëåçíåííîñòü ìûøö ïðè ïàëüïàöèè îòñóòñòâóåò, óïëîòíåíèé â ìûøöàõ, ìåñòíûõ ãèïåðòðîôèé, àòðîôèé íå âûÿâëåíî. Êîñòè. Ôîðìà êîñòåé ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé íå èçìåíåíà, äåôîðìàöèé íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ðåáåð, òðóáî÷íûõ êîñòåé, ïîçâîíêîâ, êîñòåé òàçà íåò. Ñóñòàâû. Áîëåé â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé àêòèâíîñòè íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ è êîæà íàä íèìè íå èçìåíåíà, ïðèïóõëîñòè íåò, òåìïåðàòóðà êîæè â îáëàñòè ñóñòàâîâ íà îùóïü íå îòëè÷àåòñÿ îò òåìïåðàòóðû îêðóæàþùåé êîæè. Îáúåì àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ñóñòàâàõ íå îãðàíè÷åí. Äâèæåíèÿ ñâîáîäíûå. Õðóñòà ïðè àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ â ñóñòàâàõ íåò. Âûïîòà â ñóñòàâàõ íå îáíàðóæåíî, ñèìïòîì “ïëàâàþùåé ëüäèíêè” ïðè íàäàâëèâàíèè íà íàäêîëåííèê îòðèöàòåëüíûé.
Ñîñòîÿíèå ïî îðãàíàì è ôóíêöèîíàëüíûì ñèñòåìàì
Ñèñòåìà äûõàíèÿ
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìàñòåíè÷åñêîé ôîðìû, çàïàäåíèé, âûáóõàíèé íåò. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90 ãðàäóñîâ, âûðàæåííîñòü íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê íåçíà÷èòåëüíàÿ. Íàïðàâëåíèå ðåáåð â áîêîâûõ îòäåëàõ ãðóäíîé êëåòêè èìåþò êîñîå íàïðàâëåíèå. Àñèììåòðè÷íîñòè è îòñòàâàíèè ïðè äûõàíèè îäíîé èç ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè íåò. Êëþ÷èöû ðàñïîëîæåíû íà îäèíàêîâîì óðîâíå. Ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò ê ãðóäíîé êëåòêå, íàäêëþ÷è÷íûå ÿìêè âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî. Ó÷àñòèÿ âñïîìîãàòåëüíûõ ìûøö ïðè äûõàíèè íå íàáëþäàåòñÿ.
Äåôîðìàöèé ãðóäíîé êëåòêè â âèäå èñêðèâëåíèé ïîçâîíî÷íèêà, òàêèõ êàê ñêîëèîç, ëîðäîç, êèôîç, è êèôîñêîëèîç íåò.
Äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå, áðþøíîãî òèïà, ðèòìè÷íîå, äûõàíèå ñðåäíåé ãëóáèíû, 18 â ìèíóòó. Ãëóáèíà äûõàíèÿ: äûõàíèÿ Êóññìàóëÿ íå íàáëþäàåòñÿ; ðèòì äûõàíèÿ:äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ñ îäèíàêîâîé ãëóáèíîé, ïðîäîëæèòåëüíîñòü âäîõà è âûäîõà íå íàðóøåíà; Ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ðèòìà äûõàíèÿ, òàêèõ êàê äûõàíèå Áèîòà, ×åéíà-Ñòîêñà, Ãðîêêà íåò.
Îäûøêè, óäóøüÿ âèäèìûõ íà ãëàç íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè äàííûå îñìîòðà îïðåäåëåíèÿ ýïèãàñòðàëüíîãî óãëà, ðàâíîìåðíîå ó÷àñòèå îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè â àêòå äûõàíèÿ ïîäòâåðæäåíû, ðåáðà èäóò êîñî âíèç, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè íîðìàëüíîé øèðèíû. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ýëàñòè÷íà, ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé è òî÷íîé ïàëüïàöèþ. Îùóùåíèÿ øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ãîëîñîâîå äðîæàíèå ðàâíîìåðíî ïðîâîäèòñÿ íà ñèììåòðè÷íûå ó÷àñòêè îáåèõ ïîëîâèí ãðóäíîé êëåòêè.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä âñåìè ïîëÿìè ëåãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ íàä êëþ÷èöàìè ñïðàâà è ñëåâà 3 ñì. Ïîëÿ Êðåíèãà ñïðàâà è ñëåâà 5, 5 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà è ïîäâèæíîñòü íèæíèõ êðàåâ ïðàâîãî è ëåâîãî ëåãêîãî â íîðìå .
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
Ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ | 5 ñì | — |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ñì | 7 ñì |
Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 7 ñì | 7 ñì |
Ëîïàòî÷íàÿ | 5 ñì | 5 ñì |
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêèõ ( ýêñêóðñèÿ ëåãêèõ)
Ïðàâîå ëåãêîå
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 2 | 2 | 4 |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëåâîå ëåãêîå
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Íà âäîõå | Íà âûäîõå | Ñóììàðíàÿ |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | – | – | – |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ | 3 | 3 | 6 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 3 | 6 |
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå â ôàçó âäîõà, íîðìàëüíîé ñèëû.
Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé è â îáëàñòè ðóêîÿòêèì ãðóäèíû â ôàçó âûäîõà âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå íîðìàëüíîé ñèëû.
Ïðè àóñêóëüòàöèè íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè õðèïîâ, êðåïèòàöèè, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Âûïÿ÷èâàíèå â îáëàñòè ñåðäöà:ñåðäå÷íûé ãîðá, à òàêæå ñãëàæèâàíèÿ ìåæðåáåðíûõ ïðîìåæóòêîâ â ýòîé îáëàñòè íå îáíàðóæåíî
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ. Îòðèööàòåëüíîãî âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà òàêæå íåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè â îáëàñòè ñåðäöà, íàä÷ðåâíîé ïóëüñàöèè íåò.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå âèçóàëèçèðóåòñÿ
Ïóëüñàöèÿ àîðòû è ëåãî÷íîãî ñòâîëà: ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñïðàâà è ñëåâà îò ãðóäèíû âî âòîðîì ìåæðåáåðüå íå îáíàðóæåíà
Îñìîòð êðóïíûõ ñîñóäîâ øåè
Âûðàæåííîé ïóëüñàöèé ñîííûõ àðòåðèé ( ïëÿñêà êàðîòèä), íàáóõàíèÿ øåéíûõ âåí, à òàêæå ïîëîæèòåëüíîãî âåííîãî ïóëüñà íå îáíàðóæåíî.
Ïðè ïàëüïàöèè îïðåäåëÿåòñÿ ëåãêàÿ ïóëüñàöèÿ àîðòû âî 2-ì ìåæðåáåðüå ñïðàâà îò ãðóäèíû è â ÿðåìíîé ÿìêå.
Ïóëüñàöèÿ ëåãî÷íîãî ñòâîëà îòñóòñòâóåò. Ñåðäå÷íûé òîë÷îê íå ïðîùóïûâàåòñÿ. Ýïèãàñòðèàëüíàÿ ïóëüñàöèÿ .
Ñèíäðîì “êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ” íà âåðõóøêå è “ñèñòîëè÷åñêîãî äðîæàíèÿ” íàä àîðòîé îòñóòñòâóþò.
Ïðè Ïåðêóññèè
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – â IV ìåæðåáåðüå íà 0, 5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè.
âåðõíÿÿ – âåðõíèé êðàé III ðåáðà ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè.
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 13 ñì.
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà âî II ìåæðåáåðüå – 5 ñì, êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà íîðìàëüíàÿ.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé òóïîñòè ñåðäöà:
ïðàâàÿ – ïåðåäíÿÿ ñðåäèííàÿ ëèíèÿ íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ
ëåâàÿ – â V ìåæðåáåðüå íà 2 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè
âåðõíÿÿ – íà óðîâíå IV ìåæðåáåðüÿ ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè
Ïðè àóñêóëüòàöèè
Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòìè÷íûå. Íà âåðõóøêå ñåðäöà I òîí ïðåîáëàäàåò íàä II, à íà îñíîâàíèè ñåðäöà ïðåîáëàäàåò çâó÷íîñòü II òîíà. Òîíû íåðàñùåïëåííûå è íåðàçäâîåííûå. Äîïîëíèòåëüíûå òîíû ñåðäöà: III è IV íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ïàòîëîãè÷åñêèå òîíû ñåðäöà: òîí îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà (“ðèòì ïåðåïåëà”), ðàííèé è ïîçäíèé ñèñòîëè÷åñêèå ùåë÷êè íå âûñëóøèâàþòñÿ. Ìàÿòíèêîîáðàçíîãî ðèòìà, ðèòìà ãàëîïà è ðèòìà ïåðåïåëà íåò. Îñëàáëåíèÿ è âûïàäåíèÿ òîíîâ íåò. Øóìîâ: ñèñòîëè÷åñêîãî, äèàñòîëè÷åñêîãî, ïðåñèñòîëè÷åñêîãî, ïðîòîäèàñòîëè÷åñêîãî, ìåçîäèàñòîëè÷åñêîãî, ïàíäèàñòîëè÷åñêîãî – íåò. Øóì òðåíèÿ ïåðèêàðäà îòñóòñòâóåò.
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: ñèììåòðè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà: 70 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, ïîëíîå íàïîëíåíèå, óìåðåííîå íàïðÿæåíèå, ñðåäíåé âåëè÷èíû, äåôèöèò ïóëüñàîòñóòñòâóåò.
Ïðè èçìåðåíèè àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 140/90.
Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
Àïïåòèò õîðîøèé. Íàñûùàåìîñòü áûñòðàÿ. ×óâñòâî æàæäû íå áåñïîêîèò, ñóõîñòè âî ðòó íåò. Âêóñ âî ðòó îáû÷íûé. Ïèùà ïðîæ¸âûâàåòñÿ õîðîøî. Çàòðóäíåíèÿ ïðîõîæäåíèÿ ïèùè ïî ïèùåâîäó íåò. Çóáû íå âñå. Èçæîãè, îòðûæêè, áîëåé â æèâîòå íåò. Âçäóòèÿ æèâîòà íå îòìå÷àåò, òîøíîòû, ðâîòû íåò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé. Çàïîðîâ è ïîíîñîâ íåò. Çàïàõ êàëà îáû÷íûé. Êîíñèñòåíöèÿ îôîðìëåííûé. Öâåò êîðè÷íåâûé. Îòõîæäåíèå êàëà è ãàçîâ ñâîáîäíîå. Áîëåçíåííîñòè â çàäíåì ïðîõîäå ïðè àêòå äåôåêàöèè íåò. Êðîâîòå÷åíèé, âûïàäåíèÿ ïðÿìîé êèøêè, çóäà â çàäíåì ïðîõîäå íåò.
Îñìîòð æèâîòà
Æèâîò íîðìàëüíîé êîíôèãóðàöèè. Îáå ïîëîâèíû æèâîòà ñèììåòðè÷íû, àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ëîêàëüíûõ âûïÿ÷èâàíèè, âòÿæåíèé â îáëàñòè ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå îáíàðóæåíî. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ ïîäêîæíûõ âåí íåò. Âèäèìîé íà ãëàç ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Êîæà æèâîòà áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ ãèïåðïèãìåíòèðîâàíûå ïÿòíà.
Ïàëüïàöèÿ æèâîòà
Ïîâåðõíîñòíî îðèåíòèðîâî÷íàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Òîíóñ áðþøíûõ ìûøö îáû÷íûé. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Ñèìïòîì Ùåòêèíà – Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïàëüïàòîðíî ãðûæ áåëîé ëèíèè æèâîòà è ïóïî÷íûõ ãðûæ íåò. Óïëîòíåíèé áðþøíîé ñòåíêè íåò, ïðÿìûå ìûøöû íå ðàñõîäÿòñÿ. Çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè â ïðàâûõ îòäåëàõ æèâîòà. Ãëóáîêàÿ òîïîãðàôè÷åñêàÿ ìåòîäè÷åñêàÿ ñêîëüçÿùàÿ ïàëüïàöèÿ ïî ìåòîäó Îáðàçöîâà – Ñòðàæåñêî.
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â ëåâîé ïîäâçäîøíîé îáëàñòè â âèäå ýëàñòè÷åñêîãî öèëèíäðà, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ øèðèíîé 1, 5 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â òèïè÷íîì ìåñòå â âèäå öèëèíäðà ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ðîâíîé ïîâåðõíîñòüþ, øèðèíîé 2 ñì, ïîäâèæíàÿ, íåóð÷àùàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Æåëóäîê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû
Íå ïàëüïèðóåòñÿ; îïóõîëåé íåò, çîíû êîæíîé ãèïåðåñòåçèè íå îïðåäåëÿþòñÿ, ñèìïòîì Ìåéî-Ðîáñîíà îòðèöàòåëüíûé.
Ïàëüïàöèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
Âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ ïå÷åíè íåò, íèæíèé êðàé ïå÷åíè îñòðûé, íåðîâíûé, ïëîòíûé, áåçáîëåçíåííûé, âûõîäèò èç ïîä êðàÿ ðåáåðíîé äóãè íà 3 ñì; Ïîâåðõíîñòü ïå÷åíè áóãðèñòàÿ.
Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Ìåðôè, Îðòíåðà, Êåðà îòðèöàòåëüíûå.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ æèâîòà
Ïðè ïåðêóññèè æèâîòà ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò. Íàä êèøå÷íèêîì îïðåäåëÿåòñÿ òèìïàíè÷åñêèé ïåðêóòîðíûé çâóê.
Ïåðêóññèÿ ïå÷åíè è ñåëåçåíêè
Ïî ïðàâîé ñðåäíå – êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå íèæíåãî êðàÿ ïðàâîé ðåáåðíîé äóãè, ïåðåäíåé ñðåäèííîé – íà 4 ñì îò íèæíåãî êðàÿ ìå÷åâèäíîãî îòðîñòêà è ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïî ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè – 9 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè – 8 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå – 7 ñì
Ïåðêóòîðíûå ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî X ðåáðó: äëèííèê – 8 ñì è ïîïåðå÷íèê – 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ æåë÷íîãî ïóçûðÿ: íå ïàëüïèðóåòñÿ
Àóñêóëüòàöèÿ æèâîòà
Êèøå÷íàÿ ïåðèñòàëüòèêà õîðîøî ñëûøíà; øóìà òðåíèÿ áðþøèíû, øóìà Êðþâåëüå-Áîóìãàðòåíà â îáëàñòè ïóïêîâîãî êîëüöà íåò.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà æåëóäêà, îïðåäåëÿåìàÿ ìåòîäàìè àóñêóëüòàòîðíîé ïåðêóññèè è àóñêóëüòîàôôðèêöèè, íàõîäèòñÿ íà 4 ñì âûøå ïóïêà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-7 ðàç â äåíü; íî÷üþ – îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîìû äèçóðèè, ñòðàíãóðèè, íèêòóðèè îòñóòñòâóþò. Ñóòî÷íûé äèóðåç: âûïèòî – 2000 ìë, âûäåëåíî – 1500 ìë. Èçìåíåíèé âíåøíåãî âèäà ìî÷è íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ïî÷åê íåò. Áîëåâîãî ñèíäðîìà â îáëàñòè ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íåò.
Îñìîòð ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè Ïîÿñíè÷íàÿ îáëàñòü ñèììåòðè÷íàÿ. Ïðèïóõëîñòè è êðàñíîòû íå íàáëþäàåòñÿ. Ïàëüïàöèÿ ïî÷åê (â ïîëîæåíèè ñòîÿ, ë¸æà íà ñïèíå, ïðàâîì è ëåâîì áîêó). Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îïóùåíèÿ ïî÷åê íåò. Áîëåçíåííîñòè èõ íåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Ïàëüïàöèÿ ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà ñïðàâà áîëåçíåííà. Êîíôèãóðàöèÿ íàäëîáêîâîé îáëàñòè è íèæíèõ îòäåëîâ æèâîòà íåèçìåíåí. Ïàëüïàöèÿ íàä ëîíîì áåçáîëåçíåííà, íàïðÿæåííîñòè áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ïåðêóòîðíî è ïàëüïòîðíî ìî÷åâîé ïóçûðü íå îïðåäåëÿåòñÿ, íàä ëîíîì íå âûñòîèò.
Ëàáîðàòîðíûå è èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ.
Îáùèé àíàëèç êðîâè
Ýðèòðîöèòû3, 68õ1012 /ë
Ãåìîãëîáèí 120 /ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü 0, 9
Ëåéêîöèòû 10, 8 õ109 /ë
Íåéòðîôèëû:
ñåãìåíòîÿäåðíûå 78 %
Ëèìôîöèòû 13 %
Ìîíîöèòû8 %
ÑÎÝ 17 ìì/÷àñ
Áèîõèìè÷åñêîå èññëåäîâàíèå êðîâè êðåàòèíèí – 105 ìêìîëü/ë
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è
Êîëè÷åñòâî190, 0; öâåò æ¸ëòûé, ð-ÿ êèñëàÿ, ïëîòíîñòü – 1009, áåëîê – ñëåäû, ëåéê. – 1 – 2 â ï/çð. , öèëèíäðû – 0 – 1 â ï/çð. , ñîëè – îêñàëàòû – åäèíè÷.
Ôîðìóëå Êîêðîôòà-Ãîëòà
Ê. ô= (140-âîçðàñò, ) x ìàññà òåëà, êã/0, 82õ êðåàòèíèí ñûâîðîòêè, ìêìîëü/ë==(140-40)x80x1/0, 82õ105= 92, 91ìêìîëü/ë
Ðåíòãåíîãðàôèÿ.
 ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, – êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà. ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ Ïðàâàÿ ïî÷êà Ëåâàÿ ïî÷êà Êîíòóðû íå÷åòêèå Ðàçìåðû 90 õ 50 ìì 98 õ 51 ìì ÒÑÏ 17 ìì 17 ìì ×ËÑ ÷àøå÷êè äî 14 ìì íå ðàñøèðåíû ëîõàíêà 20 ìì ÂÎÌ – 7 ìì Ñëåâà â Â/ïîë êèñòà 22 ìì â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì Óðîãðàôèÿ. Íà â/â óðîãðàììàõ, íà÷èàÿ ñ 10 ìèí, êîíòðàñò â ×ËÑ ñëåâà, ãäå ëîõàíêà ðàñïîëîæåíà íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ L1, íå ðàñøèðåíà. ×àøå÷êè äåôîðìèðîâàíû. Êîíòðàñòèðîâàííûå îòäåëû ëåâîãî ìî÷åòî÷íèêà íå ðàñøèðåíû. Êîíòðàñò â ìî÷åâîì ïóçûðå ñ 10 ìèí. Òåíü êîíêðåìåíòà, îïèñàííîãî îïðåäåëÿåòñÿ íà ïðåæíåì ìåñòå. Êîíòðàñòà â ×ËÑ ñïðàâà íå îïðåäåëÿåòñÿ äî 50 ìèí. Çàêëþ÷åíèå: Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà. Âûäåëèòåëüíàÿ ôóíêöèÿ ñëåâà ñîõðàíåíà, ñïðàâà îòñóòñòâóåò äî 50 ìèí.
Êëèíè÷åñêîå îáîñíîâàíèå äèàãíîçà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü âåðõíåé òðåòè ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.
1. Èñõîäÿ èç æàëîá áîëüíîãî:îñòðóþ, âíåçàïíóþ, íîþùóþ, èíòåíñèâíóþ, íåñòåðïèìóþ áîëü â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è èððàäèèðóùàÿ âíèç, ïî õîäó ìî÷åòî÷íèêà, äëÿùèåñÿ äî 2 – 3 ÷àñîâ ñòèõàþùèå ïîñëå ïðèåìà íîøïû, êåòîðîëà. Áîëè óñèëèâàëèñü ïðè äâèæåíèè, ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Îòìå÷àëàñü òàêæå ðåçü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, çàäåðæêà ìî÷è.
2. Èñõîäÿ èç äàííûõ èñòîðèè íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: Âîçíèêíîâåíèå áîëåé ñâÿçûâàåò ñ òåì, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî äíåé ïðèíèìàëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî æèäêîñòè. 3. Èñõîäÿ èç äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ñëàáî ïîëîæèòåëåí ñïðàâà. Óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè â ïðàâîì ïîäðåáåðüå, ïî õîäó ïðàâîãî ìî÷åòî÷íèêà.
4. Èñõîäÿ èç äàííûõ ëàáîðàòîðíûõ è èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèÿ:
Ðåíòãåíîãðàôèÿ: â ïðîñâåòå ìàëàãî òàçà ñïðàâà îäíîðîäíàÿ òåíü, – êîíêðåìåíò âåðõíåé òðåòè ìî÷åòî÷íèêà.
ÓÇÈ ïî÷åê + íàäïî÷å÷íèêîâ: ñëåâà â Í/ ÷àø êîíêðåìåíò 6 ìì; â Â/ ÷àø êîíêðåìåíò 4 ìì. Ìî÷à îáùèé àíàëèç: áåëîê – ñëåäû, öèëèíäðû – 0 – 1 â ï/çð. , ñîëè – îêñàëàòû – åäèíè÷. Êðîâü îáùèé àíàëèç: Ëåéê. – 10, 8õ109/ë, ýîç. – 1%, íåéòð. ñåãìåíòîÿä. – 78%, ÑÎÝ – 17 ìì/÷. Îñëîæíåíèé è ñîïóòñòâóþùèõ çàáîëåâàíèé íåò.
Ðàçìåùåíî íà Allbest. ru
Источник