Целевой уровень лпнп при инфаркте миокарда

Академик Ивашкин В.Т.: – Я с удовольствием предоставляю возможность сделать сообщение, как всегда, очень интересное, Сергею Руджеровичу Гиляревскому. «Гиполипидемическая терапия у больных с острым инфарктом миокарда». Пожалуйста, Сергей Руджерович.

Профессор Гиляревский С.Р.: – Глубокоуважаемые коллеги, когда мы говорим о лечении больных с острым инфарктом миокарда, мы все чаще и чаще говорим о применении инвазивных методов лечения, это, в первую очередь, чрескожное вмешательство на коронарных артериях, и реже вспоминаем об эффективной лекарственной терапии. Конечно, чрескожные вмешательства существенно изменили результаты лечения больных с инфарктом миокарда, но нужно помнить, что этот метод, к сожалению, имеет определенные временные ограничения. Результаты недавно выполненного исследования свидетельствуют о том, что надежды на то, что, скажем, применение внутриаортальной баллонной контрпульсации принципиально изменит прогноз больных с кардиогенным шоком, тоже не подтвердились. И поэтому, естественно, не надо забывать об эффективной лекарственной терапии, которая, в первую очередь, включает применение бета-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента, естественно, эффективных антиагрегантов и статинов.

Что касается первых упомянутых мной классов препаратов, то, в общем, тактика использования этих средств определена и хорошо известна. А вот по поводу использования статинов у больных с острым инфарктом миокарда, имеются довольно разные мнения, начиная от необходимости применения очень высоких доз с первых часов развития инфаркта миокарда до отрицания какого либо эффекта применения статинов у больных в остром или подостром периоде инфаркта миокарда. И вот в связи с этим мне хотелось бы ответить на эти вопросы.

Итак, когда мы говорим о больных с ишемической болезнью сердца, о больных с инфарктом миокарда, то, в соответствии с современными рекомендациями, эти больные относятся к больным с очень высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, и этим определяется выбор режима применения статинов и те целевые уровни холестерина липопротеинов низкой плотности, к которым мы должны стремиться. На сегодняшний день у больных с высоким и очень высоким риском этот целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности составляет менее 1,8 ммоль/л. Обратимся к клиническим рекомендациям по лечению больных с острым коронарным синдромом, больных с инфарктом миокарда без подъема сегмента ST и больных с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Имеются американские рекомендации, имеются европейские рекомендации, кстати, на европейском конгрессе в Мюнхене в конце августа этого года был доложен новый вариант рекомендаций по лечению больных с подъемом сегмента ST. В общем, если суммировать мнения всех этих рекомендаций по поводу применения статинов, то его можно свести вот к таким рекомендациям: прием статинов для снижения концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,8 ммоль/л рекомендовано начинать в ранние сроки после госпитализации и стараться выбирать режим терапии таким образом, чтобы как можно быстрее снизить концентрацию до целевого уровня.

Однако существуют и оппоненты, которые говорят, что нет данных о том, что применение статинов снижает смертность больных с острым инфарктом миокарда непосредственно в ранние сроки инфаркта. Действительно, если мы обратимся к результатам мета-анализа клинических испытаний применения статинов в ранние сроки инфаркта миокарда, то результаты этого мета-анализа свидетельствуют о том, что действительно, в течение первого месяца после начала приема статинов у больных с острым коронарным синдромом не снижается общая смертность и частота развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Более того, хотя мы видим, что имеется тенденция к положительному эффекту, но и к четвертому месяцу статистическая значимость эффекта статинов не достигается. А вот через шесть месяцев, то есть после четырех месяцев терапии, мы видим статистически значимое снижение частоты развития неблагоприятных исходов у тех больных, которые начали прием статинов в ранние сроки развития инфаркта миокарда. Поэтому очевидно, что терапию статинами необходимо начинать как можно раньше, считается, что в течение первых суток врач должен оценить уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и других липидов у больных с острым коронарным синдромом для того, чтобы выбрать режим терапии таким образом, чтобы достичь как можно раньше целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Имеются данные о том, что у больных, которые начали прием высоких доз статинов, интенсивные режимы применения статинов в ранние сроки инфаркта миокарда, отмечалось влияние на общую смертность. В то время как, скажем, у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца данные о снижении общей смертности на сегодняшний день отсутствуют.

Итак, когда мы говорим о применении статинов у больных с острым инфарктом миокарда, наша задача заключается в том, чтобы выбрать статин таким образом, чтобы он как можно быстрее и безопасно снижал уровень холестерина липопротеинов низкой плотности до целевых уровней. Наиболее доказанный при остром коронарном синдроме статин – это аторвастатин, хотя в общем, исследований не так много, это единственное крупное исследование PROVE-IT, в ходе которого было показано, что 80 мг аторвастатина, начатое в ранние сроки после острого коронарного синдрома, приводит в течение двух лет к снижению риска развития неблагоприятных исходов на 16%. Однако, на сегодняшний день использование дозы 80 мг аторвастатина не приемлемо для всех больных и для всех врачей именно из-за возможности развития побочных эффектов. И в связи с этим представляют интерес результаты исследования LUNAR, в ходе которого непосредственно сравнивались эффекты аторвастатина 80 мг как эталонного препарата, розувастатина 40 мг и розувастатина 20 мг. Розувастатин – это более мощный статин, поэтому его можно использовать в меньших дозах и предполагать меньшую частоту развития неблагоприятных исходов. Вот результаты этого исследования. На фоне применения розувастатина 20 мг через 12 недель концентрация холестерина липопротеинов низкой плотности статистически значимо не отличалась от уровня, который достигался при использовании аторвастатина 80 мг, а применение розувастатина в дозе 40 мг приводило к статистически значимому более выраженному снижению концентрации холестерина липопротеинов низкой плотности. Кроме того, при использовании розувастатина отмечалось статистически значимое увеличение концентрации холестерина липопротеинов высокой плотности, что не отмечалось при использовании высокой дозы аторвастатина.

Таким образом, очевидно, что эти данные говорят о том, что применяя розувастатин у больных с острым коронарным синдромом, мы можем достичь быстрого снижения холестерина липопротеинов низкой плотности при использовании меньших доз. Следует отметить, что частота стойкого прекращения приема исследуемого препарата в этом исследовании была меньше у больных, которые получали розувастатин по сравнению с больными, которые получали высокую дозу аторвастатина. То есть переносимость препарата розувастатина была лучше, чем аторвастатина в высокой дозе. Таким образом, результаты этого исследования свидетельствуют о том, что использование розувастатина позволяет быстрее и безопаснее достичь тех целей, которые мы ставим при использовании статинов у больных с острым коронарным синдромом.

Следует отметить, что применение аторвастатина в дозе 80 мг и розувастатина в дозе 40 мг примерно одинаково предотвращало прогрессирование атеросклероза у больных со стабильным течением ишемической болезни сердца в исследовании SATURN, хотя в общем-то, и в этом исследовании применение розувастатина в дозе 40 мг, как и в исследовании LUNAR приводило к более выраженному снижению холестерина липопротеинов низкой плотности. Но это различие в уровнях холестерина сопровождалось небольшим, статистически незначимым, но все-таки преимуществом розувастатина в уменьшении объема атеросклеротической бляшки.

Таким образом, на сегодняшний день в целом при лечении больных с ишемической болезнью сердца мы можем достичь невероятно важной задачи – уменьшить объем атеросклеротической бляшки, и для этого нам нужно достигать снижения холестерина липопротеинов низкой плотности менее 1,8. Таким образом, в целом, при лечении больных с ишемической болезнью сердца, не только с острым коронарным синдромом, цели стали более жесткими. И конечно, это предъявляет требования к препарату, то есть препарат должен быть более мощным для того, чтобы при использовании меньших доз, что всегда более безопасно, можно было достичь этих целей.

Что касается повышения холестерина липопротеинов высокой плотности, традиционно считается, что вот эти дополнительные эффекты, в том числе, розувастатина, очень важны, но отношение к уровню холестерина липопротеинов высокой плотности у всех больных, и у больных с острым коронарным синдромом, тоже стали подвергаться сомнениям. Не так давно было выполнено исследование AIM-HIGH. В ходе выполнения этого исследования хотели проверить гипотезу, что у больных с высоким риском развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе, у больных с ишемической болезнью сердца, добавление никотиновой кислоты к применению статинов, и у больных, у которых уже достигнут низкий холестерин липопротеинов низкой плотности, приведет к дополнительным клиническим преимуществам. Вот такие больные включались в это исследование, больные с ишемической болезнью сердца и больные с сосудисто-мозговым заболеванием, и с заболеванием периферических артерий, у которых уже был достигнут относительно невысокий уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. Вот такая схема исследования – добавление никотиновой кислоты к cимвастатину или добавление плацебо. И, как мы видим, те показатели, на которые ориентировались, – это смертность от осложнения ишемической болезни сердца, развитие инфаркта миокарда и ряд других показателей. Несмотря на то, что в ходе выполнения этого исследования в группе добавления никотиновой кислоты отмечалось статистически значимое повышение холестерина липопротеинов высокой плотности, это не приводило к изменению основного показателя. В связи с этим на сегодняшний день, когда мы говорим о лечении больных с ишемической болезнью сердца, лечении больных с острым коронарным синдромом, все-таки главный показатель, на который мы должны ориентироваться, – это холестерин липопротеинов низкой плотности. И у этих больных он должен быть менее 1,8 ммоль/л. И очевидно, что при использовании розувастатина мы можем сделать это быстрее и используя меньшие дозы.

Работая в отделении неотложной кардиологии и смотря много больных с острым инфарктом миокарда, больных с острым коронарным синдромом все-таки невольно задаешь себе вопрос: «А если бы эти люди знали о том, что первичная профилактика позволяла бы избежать вот этой госпитализации и развития тяжелого, часто инвалидизирующего заболевания?» И поэтому, говоря об остром коронарном синдроме, приходится думать и о первичной профилактике, о том, с какого возраста надо стремиться к снижению уровня холестерина липопротеинов низкой плотности. Ответ на этот вопрос был дан в ходе выполнения исследований JUPITER, где исследовались здоровые люди среднего возраста с нормальным уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности, но имеющие чуть-чуть более высокий риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний, чем истинно низкий риск в связи с тем, что у этих людей был повышен уровень C-реактивного белка. Им назначали розувастатин в дозе 20 мг или назначали плацебо, наблюдали в течение примерно двух лет, и отмечалось существенное снижение холестерина липопротеинов низкой плотности примерно до такого же уровня, вы видите, 1,4 ммоль/л, которого мы должны достигать у больных с ишемической болезнью сердца, у больных с острым коронарным синдромом. И вот такое снижение холестерина липопротеинов низкой плотности приводило к статистически значимому снижению относительного риска развития тяжелых осложнений на 44%, риска смерти – на 20%. Конечно, это относительный риск, но, тем не менее, его снижение достигало статистической значимости, достаточно посмотреть, насколько это было статистически значимо, насколько это было неслучайно. Так что такая возможность на сегодняшний день несомненно имеется. И результаты мета-анализа, который включал данные о 170 участниках, в том числе, и больных с разными сердечно-сосудистыми заболеваниями, свидетельствуют о том, что независимо от того, с какого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности мы начинаем его снижение, и независимо у кого – у больных с высоким риском или не очень высоким риском, средним риском при снижении холестерина липопротеинов низкой плотности на 1 ммоль/л происходит снижение относительного риска развития осложнений на 22%. Это очень важно, но мы, к сожалению, не всегда используем возможности лекарственной терапии.

На этом слайде видны результаты исследований, в которых было показано, что если больной после острого коронарного синдрома принимает четыре класса препаратов, которые я упоминал, включая и статины, то риск смерти у него в течение года в 5-6 раз меньше, чем у человека, который принимает только препарат одного класса. К сожалению, результаты исследования PURE, которые были доложены не так давно профессором Юсуфом, свидетельствуют о том, что во всех странах, даже в странах с высоким доходом населения, частота применения для вторичной профилактики у больных с ишемической болезнью сердца трех препаратов и более очень невелика, и особенно это касается стран со средним или низким доходом населения, где, мы видим, менее 20% людей с ишемической болезнью сердца принимают три или более препарата. И после установления диагноза ишемической болезни сердца довольно быстро происходит снижение частоты приема тех препаратов, которые мы прописываем, в том числе, и статинов. И одна из причин этого – ограниченные финансы. Поэтому в этой ситуации мы конечно должны использовать более мощные статины, а поскольку, как мы видим, результаты сравнительных исследований свидетельствовали о том, что при использовании более мощного статина, розувастатина, по сравнению с аторвастатином или симвастатином, применяя меньшие дозы, мы можем в большей степени снижать уровень холестерина липопротеинов низкой плотности.

И конечно на сегодняшний день появление дженериков, аналогов оригинальных статинов, позволяет существенно снизить стоимость, и, в общем-то, эти препараты существенно могут не отличаться по эффективности. Мы провели такую небольшую оценку эффекта розувастатина (мертенила) в дозе 20 мг у больных с острым коронарным синдромом, назначая в первые и вторые сутки после развития острого коронарного синдрома и оценивая в течение двух недель (а это средний срок пребывания больного в стационаре с острым коронарным синдромом) уровень холестерина липопротеинов низкой плотности. Мы получили, что в