Боль печень сердечная недостаточность
Îñîáàÿ ðàíèìîñòü ïå÷åíè ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî ñåðäöà îáúÿñíÿåòñÿ òåì, ÷òî ïå÷åíü ÿâëÿåòñÿ áëèæàéøèì ê ñåðäöó ðåçåðâóàðîì, ñïîñîáíûì äåïîíèðîâàòü áîëüøîå êîëè÷åñòâî êðîâè è òåì ñàìûì çíà÷èòåëüíî îáëåã÷àòü ðàáîòó ïðàâîãî æåëóäî÷êà ñåðäöà.
Óâåëè÷åíèå ïå÷åíè ÿâëÿåòñÿ öåíòðàëüíûì çâåíîì â ðàçâèòèè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî ñåðäöà. Îñîáåííî ýòî îòíîñèòñÿ ê òàêèì çàáîëåâàíèÿì, êàê ìèòðàëüíûé ñòåíîç ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ñëèï÷èâûé ïåðèêàðäèò, ëåãî÷íîå ñåðäöå, à òàêæå äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà, ïëåâðû, ëåãêèõ, äèàôðàãìû, ïðèâîäÿùèå ê ñëàáîñòè ñèñòîëû ïðàâîãî æåëóäî÷êà.
ÇÀÑÒÎÉÍÀß ÏÅ×ÅÍÜ
Íàèáîëåå ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà çàñòîéíîé ïå÷åíè.  ðåçóëüòàòå ðàçëè÷íûõ ïîðàæåíèé ñåðäöà íàñòóïàåò çàñòîé â ïðàâîì ïðåäñåðäèè, ïîâûøàåòñÿ äàâëåíèå â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ è íàñòóïàåò ðàñøèðåíèå öåíòðàëüíûõ âåí. Çàìåäëåíèå êðîâîîáðàùåíèÿ óñèëèâàåò ïåðåïîëíåíèå êðîâüþ öåíòðàëüíûõ âåí, öåíòðàëüíîé ÷àñòè äîëåê è ðàçâèâàåòñÿ öåíòðàëüíàÿ ïîðòàëüíàÿ ãèïåðòîíèÿ, èìåþùàÿ ïðåèìóùåñòâåííî ìåõàíè÷åñêîå ïðîèñõîæäåíèå, çàòåì ïðèñîåäèíÿåòñÿ ãèïîêñèÿ. Ñ ïîìîùüþ êàòåòåðèçàöèè âåí ïå÷åíè ó áîëüíûõ ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ êðîâîîáðàùåíèÿ áûëî ïîêàçàíî, ÷òî â íèõ ñîäåðæèòñÿ ìåíüøå êèñëîðîäà, ÷åì â íîðìàëüíûõ óñëîâèÿõ.
Ïîñòîÿííî ïîâûøåííîå äàâëåíèå â ïå÷åíî÷íûõ âåíàõ âûçûâàåò öåíòðîëîáóëÿðíûé íåêðîç êëåòîê ïå÷åíè, êîòîðûé âñòðå÷àåòñÿ ïðè âñåõ ôîðìàõ ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, íî îñîáåííî ïè íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ìèòðàëüíîì ñòåíîçå è ñëèï÷èâîì ïåðèêàðäèòå.
Íàðÿäó ñ ðàñøèðåíèåì êàïèëëÿðîâ è öåíòðîëîáóëÿðíûì íåêðîçîì íà÷èíàåòñÿ ðàçðàñòàíèå ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Íà ïåðèôåðèè äîëåê, ãäå êðîâîñíàáæåíèå õóæå, íàñòóïàåò îæèðåíèå ïå÷åíî÷íûõ êëåòîê. Åñëè óñòðàíÿåòñÿ âåíîçíûé çàñòîé, ïðîèñõîäèò ðåãåíåðàöèÿ öåíòðîëîáóëÿðíûõ êëåòîê è ïå÷åíü âîññòàíàâëèâàåò ñâîþ ïåðâîíà÷àëüíóþ ñòðóêòóðó. Ïðàâäà, ðÿä àâòîðîâ îòìåòèëè, ÷òî ïðè ñíèæåíèè âåíîçíîãî äàâëåíèÿ íå âñåãäà óñòðàíÿåòñÿ âåíîçíûé çàñòîé, òî æå îòíîñèòñÿ è ê ãèñòîëîãè÷åñêîé êàðòèíå ïå÷åíè.
Çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ êëèíè÷åñêè âûðàæàþòñÿ â óâåëè÷åíèè ïå÷åíè, íèæíèé êðàé åå äîñòèãàåò ïóïêà, òâåðäûé, ðîâíûé è ÷óâñòâèòåëåí ïðè ïàëüïàöèè. ×óâñòâèòåëüíîñòü óâåëè÷åííîé ïå÷åíè ðàííèé ïðèçíàê çàñòîÿ, ÷òî ïðåäøåñòâóåò îòåêàì. Èíîãäà îíà äâèæåòñÿ, ïóëüñèðóåò, òàê ÷òî ìîæíî íàáëþäàòü ïå÷åíî÷íûé ïóëüñ. Ïóëüñàöèÿ âñòðå÷àåòñÿ â ïåðèîä æåëóäî÷êîâîé ñèñòîëû, èìååò çíà÷åíèå ïå÷åíî÷íî-ÿãóëÿðíûé ðåôëþêñ. Ýòè ÿâëåíèÿ äèíàìè÷åñêîãî õàðàêòåðà íàáëþäàþòñÿ ÷àùå ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà.
Áîëüíûå ìîãóò æàëîâàòüñÿ íà ñïîíòàííûå áîëè â ïðàâîé ïîëîâèíå æèâîòà, ïî èíòåíñèâíîñòè ïîõîæèå íà òå, êîòîðûå áûâàþò íà ðàííåé ñòàäèè èíôåêöèîííîãî ãåïàòèòà. Î÷åâèäíî, îíè ñâÿçàíû ñ íàòÿæåíèåì íåðâíûõ îêîí÷àíèé êàïñóëû ïå÷åíè. ×àñòî îòìå÷àåòñÿ ÷óâñòâî òÿæåñòè, íàòÿæåíèÿ è ïîëíîòû, íàñòóïàþùåå âî âðåìÿ åäû è ñîõðàíÿþùååñÿ äîëãî ïîñëå íåå. Óõóäøàåòñÿ àïïåòèò, ïîÿâëÿåòñÿ òîøíîòà è ðâîòà, ïëîõîå ñàìî÷óâñòâèå. Äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ ñâÿçàíû åùå è ñ çàñòîéíûìè ÿâëåíèÿìè â æåëóäî÷íî-êèøå÷íîì òðàêòå.
Ïðè çàñòîéíîé ïå÷åíè ìîæåò ðàçâèòüñÿ àñöèò, â ïðîèñõîæäåíèè êîòîðîãî èìåþò çíà÷åíèå: ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â âåíàõ ïå÷åíè, ñíèæåíèå ñîäåðæàíèÿ àëüáóìèíîâ â ñûâîðîòêå è çàäåðæêà íàòðèÿ. Áîëüíûå, ó êîòîðûõ ðàçâèâàåòñÿ àñöèò, ÷àùå èìåþò îñîáåííî âûñîêîå âåíîçíîå äàâëåíèå, íèçêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ â ñî÷åòàíèè ñ òÿæåëûìè öåíòðîëîáóëÿðíûìè ïîâðåæäåíèÿìè êëåòîê.
Ôóíêöèîíàëüíûå ïðîáû ïå÷åíè îáû÷íî èçìåíÿþòñÿ. Íåñêîëüêî ïîâûøàåòñÿ ñîäåðæàíèå áèëèðóáèíà è ïîíèæàåòñÿ óðîâåíü àëüáóìèíîâ â ñûâîðîòêå êðîâè. Íàèáîëåå âûðàæåííûå èçìåíåíèÿ íàáëþäàþòñÿ ïðè ïðèìåíåíèè ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá, îòðàæàþùèõ ñîáñòâåííî ôóíêöèè ïå÷åíè (áðîìñóëüôàëåèíîâûé òåñò, ðàäèîèçîòîïíîå èññëåäîâàíèå). Ïðàâäà, êëèíè÷åñêèå ñèìïòîìû çàñòîéíîé ïå÷åíè ìàñêèðóþòñÿ äðóãèìè ïðèçíàêàìè ðàññòðîéñòâà êðîâîîáðàùåíèÿ.
Ñîïîñòàâëåíèå ìîðôîëîãè÷åñêèõ èññëåäîâàíèé è ôóíêöèîíàëüíîãî ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè ó áîëüíûõ ñ äåêîìïåíñàöèåé ñåðäöà è çàñòîéíîé ïå÷åíüþ ïîêàçûâàåò, ÷òî èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá ñî÷åòàþòñÿ ñ öåíòðîëîáóëÿðíûì íåêðîçîì è àòðîôèåé êëåòîê ïå÷åíè. Ýòè èçìåíåíèÿ åùå ìîãóò ðàññìàòðèâàòüñÿ êàê ïîêàçàòåëè öèððîçà ïå÷åíè, ÷òî âàæíî îòìåòèòü, òàê êàê íåðåäêî â ïðàêòèêå ïîÿâëåíèå èçìåíåíèÿ ôóíêöèîíàëüíûõ ïðîá îøèáî÷íî îòîæäåñòâëÿþò ñ öèððîçîì ïå÷åíè.
Çàñòîéíàÿ ïå÷åíü ñïåöèàëüíîãî ëå÷åíèÿ íå òðåáóåò. Ïðèìåíåíèå ïèÿâîê íà îáëàñòü ïå÷åíè íà ôîíå êàðäèàëüíîé òåðàïèè ñïîñîáñòâóåò äåéñòâèþ äèóðåòè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. ïîêàçàíû òàêæå áåññîëåâàÿ äîñòàòî÷íî êàëîðèéíàÿ äèåòà ñ äîñòàòî÷íûì êîëè÷åñòâîì áåëêà è âèòàìèíîâ.
ÊÀÐÄÈÀËÜÍÛÉ ÖÈÐÐÎÇ
Ôèáðîçíûå èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè âñòðå÷àþòñÿ âòîðè÷íî â ðåçóëüòàòå àíîêñèè, öåíòðîëîáóëÿðíîãî íåêðîçà è ðåïàðàòèâíûõ ïðîöåññîâ. ýòî öåíòðàëüíûé ôèáðîç â äàëüíåéøåì ìîæåò ïðèâåñòè ê öåíòðîëîáóëÿðíîìó öèððîçó. Óñòîé÷èâûå è ÷àñòî ïîâòîðÿþùèåñÿ ïîâûøåíèÿ äàâëåíèÿ â âåíàõ ïðèâîäÿò ê ïîñòåïåííîé êîíäåíñàöèè è êîëëàïñó ðåòèêóëÿðíîé òêàíè ñ ïðîëèôåðàöèåé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè. Ïðè ïðîäîëæàþùåìñÿ ïîâðåæäåíèè ñåðäöà íèòè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðîñòèðàþòñÿ ê öåíòðàëüíûì âåíàì ñîñåäíèõ ïîëåé, ñâÿçûâàÿ èõ äðóã ñ äðóãîì è âûçûâàÿ îáðàçîâàíèå ëîæíûõ äîëåê.
Î êàðäèàëüíîì öèððîçå ïå÷åíè ìîæíî ãîâîðèòü â òåõ ñëó÷àÿõ, êîãäà èìåþòñÿ èçìåíåíèÿ â àðõèòåêòîíèêå, òî åñòü íàáëþäàþòñÿ òðè îñíîâíûõ óñëîâèÿ: (1) äåñòðóêöèÿ ïàðåíõèìàòîçíûõ êëåòîê; (2) ïðîöåññû ðåãåíåðàöèè; (3) ïðîëèôåðàöèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè.
Îòíîñèòåëüíà ðåäêîñòü ýòèõ èçìåíåíèé, à çíà÷èò, è ðàçâèòèÿ èñòèííîãî öèððîçà çàâèñÿò îò òîãî, ÷òî ïðè äåêîìïåíñàöèè ñåðäöà ïðîèñõîäÿò íå èñòèííûå, íî ïîñòîÿííûå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè. Áîëüøèíñòâî áîëüíûõ óìèðàåò ðàíüøå ðàçâèòèÿ ïðîëèôåðàöèè ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè è ðåãåíåðàòîðíîé ôàçû. Èìååò òàêæå çíà÷åíèå òîò ôàêò, ÷òî â êîíå÷íîé ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè çàñòîéíûå è äèñòðîôè÷åñêèå ïðîöåññû â ïå÷åíè ÿâëÿþòñÿ ïîñòîÿííûìè, ÷òî íå áûâàåò ïåðèîäîâ ðåìèññèè, êîãäà ïîÿâëÿþòñÿ óñëîâèÿ äëÿ óçëîâîé ðåãåíåðàöèè. Èñòèííûé öèððîç ïå÷åíè ñîñòàâëÿåò 0,4% âñåõ àóòîïñèé.
Êàðäèàëüíûé öèððîç ïå÷åíè èìååò ñëåäóþùóþ ïàòîëîãîàíàòîìè÷åñêóþ êàðòèíó. Ñòåíêè ðàñøèðåííûõ öåíòðàëüíûõ âåí ñêëåðîòè÷íû è óòîëùåíû. ×èñëî êàïèëëÿðîâ è àíàñòîìîçîâ ìåæäó ïå÷åíî÷íîé è âîðîòíîé âåíîé óâåëè÷èâàåòñÿ.  ðåçóëüòàòå ðàçðàñòàíèÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè, öåíòðàëüíàÿ âåíà òðóäíî ðàñïîçíàåòñÿ. Æåë÷íûå ïóòè ïðîëèôåðèðóþò è âîçíèêàþò îñòðîâêè ðåãåíåðàöèè. Ñàìûì õàðàêòåðíûì äëÿ êàðäèàëüíîãî öèððîçà ÿâëÿåòñÿ ðåçêî âûðàæåííàÿ ñòåïåíü ôèáðîçà â öåíòðàëüíûõ çîíàõ è ñäàâëåíèå âîðîòíîé âåíû ðàçðîñøåéñÿ ñîåäèíèòåëüíîé òêàíüþ. Î÷åâèäíî, ïîýòîìó âîçíèê òåðìèí êàðäèàëüíîãî ôèáðîçà, êîòîðûì ìíîãèå àâòîðû ðåêîìåíäóþò íàçûâàòü ýòî ïîâðåæäåíèå ïå÷åíè.
Íåñìîòðÿ íà íåêîòîðûå îñîáåííîñòè ìîðôîëîãè÷åñêîãî ðàçâèòèÿ êàðäèàëüíîãî öèððîçà, êëèíè÷åñêàÿ åãî ñèìïòîìàòèêà âî ìíîãîì òîæäåñòâåííà ïîðòàëüíîìó öèððîçó. Ïðè îñìîòðå áîëüíîãî äîâîëüíî ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøàÿ æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ. Ñîåäèíåíèå æåëòóõè ñ èìåþùèìñÿ öèàíîçîì ïðèäàåò êîæíûì ïîêðîâàì ñâîåîáðàçíûé âèä.
Ïå÷åíü â ýòèõ ñëó÷àÿõ íå î÷åíü áîëüøàÿ, íî òâåðäàÿ, ñ îñòðûì êðàåì è ñ ìåëêîé óçëîâàòîñòüþ ïîâåðõíîñòè, èíîãäà óâåëè÷èâàåòñÿ ñåëåçåíêà. Ïóëüñàöèÿ ïå÷åíè èñ÷åçàåò, ðàçâèâàåòñÿ àñöèò. Îñîáåííî òðóäíî ðåøèòü, ÷åì îáóñëîâëåí àñöèò ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ èëè ïîðàæåíèåì ïå÷åíè. Ðàçâèòèå àñöèòà ïîñëå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà îòåêîâ, íàñòóïàþùåå óìåíüøåíèå è óïëîòíåíèå ïå÷åíè, óâåëè÷åíèå ñåëåçåíêè è ãèïîàëüáóìèíåìèÿ äàþò îñíîâàíèÿ äëÿ äèàãíîçà êàðäèàëüíîãî öèððîçà.  ýòèõ ñëó÷àÿõ àñöèò, êàê è äðóãèå ïðèçíàêè öèððîçà, ñîõðàíÿþòñÿ äàæå ïîñëå óñïåøíîãî ëå÷åíèÿ ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé íåäîñòàòî÷íîñòè (èñ÷åçàþò îòåêè è äð.).
Ó áîëüíûõ êàðäèàëüíûì öèððîçîì ïå÷åíè ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïëîõàÿ ïåðåíîñèìîñòü ìåäèêàìåíòîâ, îñîáåííî ïîâûøåíà ÷óâñòâèòåëüíîñòü ê íàïåðñòÿíêå è ñòðîôàíòèíó, ïî-âèäèìîìó ñ íàðóøåíèåì îáåçâðåæèâàþùåé ôóíêöèè ïå÷åíè.
Îñíîâàíèåì äëÿ äèàãíîçà êàðäèàëüíîãî öèððîçà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå äëèòåëüíîé äåêîìïåíñàöèè ïðè òàêèõ çàáîëåâàíèÿõ, êàê ìèòðàëüíûé ñòåíîç ñ íåäîñòàòî÷íîñòüþ òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà, ñëèï÷èòâûé ïåðèêàðäèò, ëåãî÷íîå ñåðäöå. Ôóíêöèîíàëüíîå èññëåäîâàíèå ïå÷åíè âûÿâëÿåò âûðàæåííûå íàðóøåíèÿ åå ôóíêöèè. Òàê, íàðÿäó ñ ãèïîàëüáóìèíåìèåé ìîæåò ïîâûøàòüñÿ óðîâåíü ãàììàãëîáóëèíîâ è áèëèðóáèíà, ñòàíîâÿòñÿ ïîëîæèòåëüíûìè îñàäî÷íûå ðåàêöèè, èíîãäà ñíèæàþòñÿ ïîêàçàòåëè ïðîáû Êâèêà-Ïûòåëÿ. Ïðè ðàäèîèçîòîïíîì èññëåäîâàíèè ôóíêöèè ïå÷åíè íàáëþäàþòñÿ âûðàæåííûå åå íàðóøåíèÿ.
Íàëè÷èå êàðäèàëüíîãî öèððîçà ñàìî ïî ñåáå íå óõóäøàåò ñóùåñòâåííî ïðîãíîçà è, åñëè ïîðàæåíèå ñåðäöà ïîäàåòñÿ ëå÷åíèþ, öèððîç ìîæåò ïðîòåêàòü ëàòåíòíî, áåç íàêëîííîñòè ê ïåðèîäè÷åñêèì îáîñòðåíèÿì ïðîöåññà.
ÊÀÐÄÈÀËÜÍÀß ÆÅËÒÓÕÀ
Íåñìîòðÿ íà òî, ÷òî ÿâíàÿ æåëòóõà ó áîëüíûõ ñ ÿâëåíèÿìè çàñòîÿ ïå÷åíè è êàðäèàëüíîãî öèððîçà âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî, êîíöåíòðàöèÿ áèëèðóáèíà â ñûâîðîòêå ïîâûøàåòñÿ îñòàòî÷íî ÷àñòî. Æåëòóõà âñòðå÷àåòñÿ ñ îäèíàêîâîé ÷àñòîòîé êàê ïðè çàñòîéíûõ ÿâëåíèÿõ â ïå÷åíè, òàê è ïðè ñåðäå÷íîì öèððîçå. Ìíîãèå àâòîðû ïîëó÷èëè ñòàòèñòè÷åñêóþ êîððåëÿöèþ ìåæäó èíòåíñèâíîñòüþ æåëòóõè è âåíîçíûì äàâëåíèåì â ïðàâîì ñåðäöå. Êðîìå òîãî â ðàçâèòèè æåëòóõè èìååò çíà÷åíèå èíôàðêò ëåãêèõ. Òàê, èç 424 àóòîïñèé ïîãèáøèõ îò áîëåçíåé ñåðäöà æåëòóõà áûëà ó 4%, èç íèõ â 10,5% ñëó÷àåâ áûë èíôàðêò (Kugel, Lichtmann).
Æåëòóøíîñòü êîæíûõ ïîêðîâîâ è ñêëåð ïðè êàðäèàëüíîì öèððîçå íåâåëèêà, êîæíûé çóä îòñóòñòâóåò. Îáðàùàåò âíèìàíèå íà ñåáÿ íåðàâíîìåðíàÿ îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ. Òàê, â ìåñòàõ ìàññèâíûõ îòåêîâ êîæà íå îêðàøåíà â æåëòûé öâåò â ñâÿçè ñ òåì, ÷òî öèðêóëèðóþùèé â êðîâè áèëèðóáèí ñâÿçàí ñ áåëêîì è íå ïîñòóïàåò â îòå÷íóþ æèäêîñòü. Ó íåáîëüøîãî ÷èñëà áîëüíûõ æåëòóõà ïðèîáðåòàåò ÷åðòû ìåõàíè÷åñêîé: èíòåíñèâíîå, ñ ñåðîâàòûì îòòåíêîì îêðàøèâàíèÿ êîæè, îòìå÷àþòñÿ ïèãìåíòû â ìî÷å è ñâåòëûé êàë.
Ìåõàíèçì æåëòóõè ïðè ðàññòðîéñòâàõ êðîâîîáðàùåíèÿ ðàçëè÷íûé.
(1) Ïå÷åíî÷íàÿ æåëòóõà. Ñóùåñòâóåò ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî ïðè ïîðàæåíèè ñåðäöà êëåòêè ïå÷åíè íåàäåêâàòíî ýêñêðåòèðóþò âñå ïèãìåíòû è äåéñòâèòåëüíî ñàìàÿ èíòåíñèâíàÿ æåëòóõà îòìå÷àåòñÿ ó áîëüíûõ ñ òÿæåëûì è ðàñïðîñòðàíåííûì íåêðîçîì êëåòîê ïå÷åíè. Îäíàêî èìåþòñÿ èñêëþ÷åíèÿ èç ýòîãî ïðàâèëà, êîãäà ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè òðåõñòâîð÷àòîãî êëàïàíà ñ òÿæåëûìè ïîðàæåíèÿìè ïå÷åíè æåëòóõè íå íàáëþäàåòñÿ.
(2) Ìåõàíè÷åñêàÿ æåëòóõà. Ñäàâëåíèå æåë÷íûõ êàïèëëÿðîâ â ñâÿçè ñ ðåçêèì ïîâûøåíèåì âåíîçíîãî äàâëåíèÿ âíóòðè äîëåê, à òàêæå îáðàçîâàíèå òðîìáîâ â æåë÷íûõ êàíàëüöàõ, êàê ñëåäñòâèå çàìåäëåííîãî òîêà æåë÷è â áèëèàðíîé ñèñòåìå, ñîçäàþò óñëîâèÿ äëÿ õîëåñòàçà.
(3) Ãåìîëèòè÷åñêàÿ æåëòóõà ÷àñòî ñî÷åòàåòñÿ ñ ãåìîððàãèÿìè â òêàíÿõ, îñîáåííî èíôàðêòàìè ëåãêèõ. Èçâåñòíî âíåçàïíîå ïîÿâëåíèå æåëòóõè ïðè êëèíè÷åñêîé êàðòèíå èíôàðêòà: áóäü òî ëåãêîãî, ñåëåçåíêè èëè ïî÷åê, â òî âðåìÿ êàê èíôàðêòû òîé æå ëîêàëèçàöèè, íî áåç ïîðàæåíèÿ ñåðäöà íå äàþò æåëòóõè.
 î÷àãå èíôàðêòà ñîçäàåòñÿ äîïîëíèòåëüíîå äåïî ãåìîãëîáèíà, èç êîòîðîãî îáðàçóåòñÿ áèëèðóáèí. Ýòîò èçáûòîê ïèãìåíòà íå ìîæåò ñâÿçûâàòüñÿ èçìåíåííûìè êëåòêàìè ïå÷åíè. Rich è Resnik ââîäèëè â òêàíü áîëüíûõ ñ ïîðîêîì ñåðäöà êîëè÷åñòâî êðîâè, ñîîòâåòñòâóþùåå òîìó, êîòîðîå îáíàðóæèâàåòñÿ ïè èíôàðêòå ëåãêîãî, è îòìå÷àëè ïîâûøåíèå áèëèðóáèíà ñûâîðîòêè êðîâè. Íàáëþäàåòñÿ òàêæå èçáûòîê ïèãìåíòà â òêàíÿõ ïðè çàñòîå â ëåãêèõ íà ïî÷âå ïîðàæåíèÿ ñåðäöà, òàê êàê è áåç èíôàðêòà, çàñòîéíûå ÿâëåíèÿ â ëåãêèõ ïðèâîäÿò ê ðàçðóøåíèþ ãåìîãëîáèíà.
Ñëåäîâàòåëüíî, æåëòóõà ïðè ïîðàæåíèÿõ ñåðäöà â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ñìåøàííîãî òèïà; íàèáîëüøåå çíà÷åíèå èìåþò ïîðàæåíèÿ êëåòîê ïå÷åíè è ïåðåãðóçêà èõ ïèãìåíòîì â ðåçóëüòàòå èíôàðêòîâ, ÷òî ïîäòâåðæäàåòñÿ è ëàáîðàòîðíûìè äàííûìè. Ìî÷à òåìíàÿ ñ ïîâûøåííûì êîëè÷åñòâîì óðîáèëèíà, ïðè èíòåíñèâíîé æåëòóõå îáíàðóæèâàþòñÿ è äðóãèå æåë÷íûå ïèãìåíòû; êàë òåìíûé ñ ïîâûøåííûì êîëè÷åñòâîì ñòåðêîáèëèíà, â îòäåëüíûõ ñëó÷àÿõ ñåðîãî öâåòà ñ óìåíüøåíèåì âûäåëåíèÿ ïèãìåíòà.  êðîâè îïðåäåëÿåòñÿ ïîâûøåííîå êîëè÷åñòâî áèëèðóáèíà, ÷àùå ñ ïðÿìîé ðåàêöèåé âàí äåí Áåðãà.
Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî ãëàâíûì îáðàçîì íà ïðîôèëàêòèêó è òåðàïèþ îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ. Êðîìå òîãî, íàëè÷èå ïîðàæåíèÿ ïå÷åíè òðåáóåò äèåòû ñòîë ¹5, êîìïëåêñ âèòàìèíîâ, ïðè íåîáõîäèìîñòè æåë÷åãîííûå ïðåïàðàòû, ïî ñòðîãèì ïîêàçàíèÿì êîðòèêîñòåîèäû
Ïîíðàâèëàñü ñòàòüÿ? Ïîäåëèñü ññûëêîé
Àäìèíèñòðàöèÿ ñàéòà med39.ru íå äàåò îöåíêó ðåêîìåíäàöèÿì è îòçûâàì î ëå÷åíèè, ïðåïàðàòàõ è ñïåöèàëèñòàõ. Ïîìíèòå, ÷òî äèñêóññèÿ âåäåòñÿ íå òîëüêî âðà÷àìè, íî è îáû÷íûìè ÷èòàòåëÿìè,
ïîýòîìó íåêîòîðûå ñîâåòû ìîãóò áûòü îïàñíû äëÿ âàøåãî çäîðîâüÿ. Ïåðåä ëþáûì ëå÷åíèåì èëè ïðèåìîì ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ ðåêîìåíäóåì îáðàòèòüñÿ ê ñïåöèàëèñòàì!
ÊOÌÌÅÍÒÀÐÈÈ
Источник
Патология желудочно-кишечного тракта развивается у лиц с клинически манифестированной сердечной недостаточностью (СН) в клинически значимом проценте случаев, при этом качество жизни больных иногда значительно ухудшается вне связи с основным заболеванием. Нам представляется целесообразным отразить весь спектр «гастроэнтерологической» симптоматики, расположив ее по органному принципу.
Полость рта. Увеличение языка в объеме часто представляется единственным патогномоничным для сердечной недостаточности «стоматологическим» симптомом. Несмотря на то что это состояние коррелирует со степенью тяжести СН, в настоящее время оно встречается крайне редко. Другие симптомы — патологические элементы на слизистой оболочке, языке и губах — ассоциированы со снижением иммунитета, нутритивной недостаточностью или являются самостоятельными заболеваниями, причинно с СН не связанными [1].
Орофарингеальная дисфагия (ОД) — осложнение раннего послеоперационного периода в кардиохирургии [2]. Так, при изучении 1042 больных, подвергшихся операции на сердце по различному поводу, ОД выявлена более чем у 4% больных. При этом в 6,4% случаев идентифицирована оральная дисфагия, в 22,6% — фарингеальная, у остальных больных дисфагия имела смешанную природу [3]. Независимыми факторами риска возникновения ОД в послеоперационном периоде служат: пожилой возраст, сахарный диабет , почечная недостаточность, гиперлипидемия и наличие клинической симптоматики хронической сердечной недостаточности перед операцией. При этом отмечают, что стоимость лечения одного случая ОД является наибольшей именно при наличии ХСН [3].
Пищевод и желудок. Эпизоды гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР) можно разделить на 2 группы: дневные, или ГЭР в вертикальной позиции, и ночные, или ГЭР в горизонтальной позиции.
В 2001 г. в США проводили крупное исследование, целью которого служило выявление частоты эпизодов ночного ГЭР и его влияния на качество жизни пациентов с различными заболеваниями.
Показано, что у больных кардиологического профиля 74% эпизодов ГЭР наблюдаются в ночное время. При этом достоверно ухудшаются физическое (р < 0,001), психическое (р < 0,001) самочувствие и качество жизни в целом(р < 0,001). Отмечают также, что снижение качества жизни у пациентов данной группы вследствие ночных эпизодов ГЭР больше, чем при симптомах артериальной гипертензии, и сравнимо с изменением данного показателя, связанным с наличием стенокардии и хронической сердечной недостаточности [4].
Дисфагия у пациентов с сердечной недостаточностью имеет также эзофагеальную природу. Причинами этого служат: аневризма грудного отдела аорты, атеросклеротическая деформация аорты, изменения конфигурации подключичных артерий, дилатация левого предсердия [5].
При эндоскопическом исследовании при дисфагии пищеводной этиологии обычно выявляются пульсации его стенки, совпадающие с периферическим пульсом, и компрессия просвета пищеварительной трубки в средних отделах пищевода. Изменений со стороны слизистой обычно не наблюдается, и эндоскоп свободно проходит через суженный участок. Наличие подобных стенотических изменений в дистальных и проксимальных отделах косвенно свидетельствует о дилатации всех камер сердца [6].
При исследовании с барием при дилатации левого предсердия определяется отклонение пищевода кзади одновременно с нарушением пассажа взвеси по просвету трубки.
Пищеводная манометрия выявляет зону высокого давления, возникающую с циклической частотой в зависимости от сердечных сокращений. Периодические осцилляции характерны для пациентов с синусовым ритмом, нерегулярные — для лиц с мерцанием предсердий [7].
До зоны высокого давления и после нее перистальтические волны обычно не изменены, что, по мнению ряда авторов, свидетельствует о причинной связи между компрессией и дисфагией [8]. Тем не менее ишемия сплетений Мейсснера и/или Ауэрбаха, а также компрессия ствола блуждающего нерва способны значительным образом изменить перистальтику пищевода [9].
Печень. Клетки печени очень чувствительны к недостатку кислорода, и при наличии низкого артериального давления и сниженного сердечного выброса наблюдаются изменения морфологии и функциональной способности ткани печени. Вследствие анатомических особенностей наиболее чувствительна к гипоксии левая доля печени [10].
Гипоксия вызывает дегенерацию гепатоцитов в зоне 3, расширение синусоидов и замедление секреции желчи. Это происходит, несмотря на высокий коэффициент поглощения кислорода, вследствие особенностей кровообращения. Компенсаторно увеличивается поглощение кислорода из крови синусоидов. Небольшое нарушение диффузии кислорода может возникать в результате склероза пространства Диссе [11].
Снижение артериального давления при низком сердечном выбросе приводит к некрозу гепатоцитов. Рост давления в печеночных венах и связанный с этим застой определяются уровнем центрального венозного давления [7, 11, 12]. При этом даже незначительные неблагоприятные изменения гемодинамики (гипотензия, эмболические осложнения, физическая нагрузка) ведут к усилению поражения гепатоцитов [7].
Больные обычно слегка желтушны. Выраженная желтуха наблюдается редко и обнаруживается у больных с хронической сердечной недостаточностью на фоне ИБС или митрального стеноза. У госпитализированных больных наиболее распространенной причиной повышения концентрации билирубина в сыворотке служат заболевания сердца и легких. Длительно существующая или рецидивирующая сердечная недостаточность ведeт к усилению желтухи. На отечных участках желтизны не отмечается, так как билирубин связан с белками и не поступает в отечную жидкость с низким содержанием белка [11].
Пациент может жаловаться на боли в правых отделах живота, вызванные, вероятнее всего, растяжением капсулы увеличенной печени. Край печени плотный, гладкий, болезненный, может определяться на уровне пупка.
Повышение давления в правом предсердии передается на печеночные вены, особенно при недостаточности трикуспидального клапана. При использовании инвазивных методов кривые изменения давления в печеночных венах у таких больных напоминают кривые давления в правом предсердии. Пальпаторно определяемое расширение печени во время систолы также может объясняться передачей давления. У больных с трикуспидальным стенозом обнаруживают пресистолическую пульсацию печени. Набухание печени выявляют путем бимануальной пальпации. При этом одну руку располагают в проекции печени спереди, а вторую — на области задних отрезков правых нижних ребер. Увеличение размеров позволит отличить пульсацию печени от пульсации в эпигастральной области, передающейся от аорты или гипертрофированного правого желудочка. Важно установление пульсации с фазой сердечного цикла [7, 11].
У больных с сердечной недостаточностью давление на область печени приводит к увеличению венозного возврата. Нарушенные функциональные возможности правого желудочка не позволяют справиться с возросшей преднагрузкой, что вызывает повышение давления в яремных венах. У больных с окклюзией или блоком печеночных, яремных или магистральных вен средостения рефлюкс отсутствует.
Давление в правом предсердии передается на сосуды вплоть до портальной системы. С помощью импульсного дуплексного допплеровского исследования можно определить усиление пульсации воротной вены; при этом амплитуда пульсации определяется выраженностью сердечной недостаточности [13]. Однако фазные колебания кровотока обнаруживаются не у всех больных с высоким давлением в правом предсердии [14].
Установлена связь асцита со значительно повышенным венозным давлением, низким сердечным выбросом и выраженным некрозом гепатоцитов в зоне наихудшего кровообращения. Это сочетание обнаруживают у больных с митральным стенозом, недостаточностью трикуспидального клапана или констриктивным перикардитом. При этом выраженность асцита может не соответствовать тяжести отеков и клиническим проявлениям застойной сердечной недостаточности.
Признаки портальной гипертензии (за исключением спленомегалии) обычно отсутствуют, за исключением больных с тяжелым сердечным циррозом в сочетании с констриктивным перикардитом.
Печеночная недостаточность встречается редко, однако этот синдром может быть единственным клиническим проявлением нераспознанной кардиальной патологии [15].
Биохимические сдвиги обычно умеренно выражены и определяются степенью тяжести сердечной недостаточности. Активность щелочной фосфатазы может быть незначительно повышенной или нормальной. Возможно небольшое снижение концентрации альбумина в сыворотке, чему способствуют потери белка через кишечник [11].
Тонкий кишечник. При изучении 187 пациентов с миокардитом в 9 (4,4%) случаях выявлены антиэндомизиальные антитела, являющиеся специфическим маркером глютеновой энтеропатии (кишечного спру). Во всех случаях получены эндоскопические и гистологические доказательства поражения кишечника. В данной группе больных 55% имели клинические признаки хронической сердечной недостаточности [16]. Терапия иммуносупрессорами и назначение специфической диеты позволили добиться одновременного улучшения функциональной способности сердца и иммунологической активности процесса.
Наличие правожелудочковой недостаточности сопряжено с повышением центрального венозного давления — фактора, являющегося причиной значительной потери белка из пищеварительной трубки. Это происходит из-за неблагоприятных изменений в лимфатических сосудах (застой) стенки кишечника. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев даже при тяжелой сердечной недостаточности не наблюдается клинически значимой потери белка, ряд авторов приходят к выводу, что для развития протеин-теряющей энтеропатии необходим особый преморбидный фон — в частности, наличие не связанных с функцией сердца изменений лимфатических сосудов кишечника (например, врожденной кишечной лимфангиэктазии) [7].
Потеря белка через кишечник развивается наиболее часто при констриктивном перикардите, среди других причин — врожденный стеноз легочной артерии, недостаточность трикуспидального клапана, карциноидный синдром и дефект межпредсердной перегородки [7, 17]. Диарея развивается приблизительно в 50% случаев, стеаторея — крайне редко. Не следует забывать, что гипоальбуминемия может быть связана с общим увеличением жидкости в организме (феномен «разведения»).
Диагноз основан на клинико-лабораторных показателях (гипопротеинемия и гипоальбуминемия) и подтверждается одним из 3 нижеперечисленных методов: изучение экскреции альбумина, меченного 51Cr; биопсия слизистой тонкого кишечника; определение фекального α1-антитрипсина (молекулярная масса и общее количество, проводится параллельно с исследованием альбумина).
Толстый кишечник. Хотя известны сообщения об одновременном наличии хронической сердечной недостаточности и ряда заболеваний толстого кишечника, особенно его ректосигмоидального отдела, исследований данного вопроса, удовлетворяющих требованиям доказательной медицины, не проводилось. На настоящий момент нельзя с уверенностью говорить о наличии специфических или ассоциированных изменений конечного отдела пищеварительной трубки при хронической сердечной недостаточности.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
С. Н. Терещенко, доктор медицинских наук, профессор
И. В. Жиров, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва
Источник