Блокада левой ножки пучка гиса и инфаркт

Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

Если блокада правой ножки, как мы уже говорили, не “заслоняет” ЭКГ картину инфаркта миокарда, то блокада ЛНПГ может её маскировать. Насколько это преодолимо? Как отмечает Н. J. L. Marriott (1988) в классическом руководстве “Практическая электрокардиография”, приблизительно в 1/3 случаев передних инфарктов миокарда на фоне блокады ЛНПГ можно обнаружить “немыслимые” для чистой блокады зубцы q(Q) в отведениях I, aVL, V5, V6.

Всего в литературе описано около 50 ЭКГ признаков, помогающих поставить диагноз инфаркта миокарда на фоне блокады ЛНПГ. Приводим наиболее информативные из них, выдержавшие проверку временем (М. Е. Hands et al., 1988) — по данным многоцентрового исследования MILIS (Multicenter Investigation of the Limitation of Infarct Size); F. M. Fesmire, 1995; E. B. Sgarbossa et al., 1996 — no данным многоцентрового исследования GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries):

– появление зубца q по крайней мере в двух таких отведениях: I, aVL, V5, V6;

– регрессия амплитуды зубца R в отведениях от V1 до V4;

– зазубренность на восходящем колене зубца S хотя бы в двух отведениях из V3 – V5;

– конкордатный (т. е. совпадающий по направленности с положительно ориентированным комплексом QRS) подъём сегмента ST > 1 мм;

– дискордантный (по отношению к негативно направленному комплексу QRS) подъём сегмента ST > 5 мм (либо больше половины высоты зубца Т в этом отведении);

– депрессия сегмента ST > 1 мм в отведениях V1, V2 или V3.

Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

Как известно, проведение электрокардиотопографии (ЭКТГ) существенно расширяет диагаостические возможности метода электрокардиографии. ЭКТГ позволяет диагностировать более глубокое (например, наличие зубцов Q, QS в дополнение к отрицательным зубцам Т на обычной ЭКГ) и более распространённое поражение миокарда (в частности, вовлечение боковых и заднебазальных отделов левого желудочка по отведениям V7 — V9).

При отсутствии специального электрокардиотопографического пояса можно использовать съёмку грудных отведений ЭКГ на одно-два ребра выше (ниже) стандартного положения.

В сомнительных случаях не следует пренебрегать регистрацией дополнительных отведений ЭКГ, возможностями ЭКТГ.

В 80-е годы метод ЭКТГ получил широкое применение в практической и научной работе отделений ОКН и реабилитации Украинского НИИ кардиологии им. акад. Н. Д. Стражеско (в определённой мере благодаря шефской помощи Киевского НПО им. С. П. Королёва в изготовлении поясов для ЭКТГ). Электрокардиотопографию широко использовали не только в диагностических целях, но и для определения величины зоны инфаркта и её динамики под воздействием, например, нитратов и Р-блокаторов (Н. А. Гватуа и др., 1985), повышения информативности оценки переносимости физической нагрузки в процессе реабилитации больных инфарктом миокарда (И. К. Следзевская, В. В. Бугаенко, 1984), а также эффективности физических тренировок на поликлиническом этапе восстановительного лечения у данного контингента больных (И. К. Следзевская и др., 1987).

Съёмка в динамике двухполюсных грудных отведений, по Л. Слопаку (L. Slopak) и Л. Партилла (L. Partilla), в частности S2 — S4, облегчает диагностику инфаркта миокарда в области базальных отделов левого желудочка. В дальнейшем электрод, который установлен по задней подмышечной линии на уровне верхушечного толчка, остаётся на том же месте, а второй электрод накладывают во втором межреберье слева на уровне среднеключичной линии — отведение S2. Затем этот электрод последовательно перемещают по направлению к левому плечу на 1,5—2 см: отведения S3 и S4. ЭКГ записывают в первом положении переключателя отведений (В. Г. Селивоненко и др., 1984).

Поэтому для правильной диагностики поражения заднебазальных отделов левого желудочка с учётом изменений в отведениях S1 — S4 столь важна регистрация на ЭКГ в динамике с целью уловить характерную для инфаркта миокарда “эволюцию кривой”.

Учебное видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

– Также рекомендуем “Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ”

Оглавление темы “Инфаркт миокарда на ЭКГ”:

1. Динамика тропонинов при инфаркте миокарда. Диагностика острого коронарного синдрома

2. ЭКГ признаки инфаркта миокарда. Волна Парди при инфаркте миокарда

3. Патологический зубец Q. Происхождение зубца Q

4. Трансмуральный инфаркт миокарда. Изменения ЭКГ при крупноочаговом инфаркте миокарда

5. Топическая диагностика инфаркта миокарда. Определение локализации инфаркта миокарда

6. Инфаркт миокарда с блокадой левой ножки пучка Гиса. Значение ЭКГ в диагностике инфаркта миокарда

7. Псевдоинфарктные изменения ЭКГ. Электрокардиокоронарографические изменения ЭКГ

8. Коронарное кровообращение. Левая коронарная артерия

9. Огибающая ветвь левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия

10. Формы кровоснабжения сердца. Особенности кровотока в сердце

Инфаркт миокарда при блокадах
ножек пучка Гиса и WPW.

Инфаркт миокарда нередко приводит к
появлению блокад ножек пучка Гиса и WPW. Если
эти изменения возникают остро, то они сами
по себе могут указывать на развитие
инфаркта миокарда. Развитие же инфаркта на
фоне блокад ножек пучка Гиса и WPW нередко
затрудняет его диагностику и требует
знания особенностей
электрокардиографического его отражения.

1. Инфаркт миокарда при блокаде
правой ножки пучка Гиса.

    При таком сочетании на ЭКГ
имеются признаки как блокады правой ножки,
так и признаки инфаркта миокарда:
регистрируется патологический зубец Q.

    Блокада правой ножки пучка Гиса
ухудшает течение и прогноз инфаркта
миокарда.

1.1 Передние инфаркты на фоне блокады
правой ножки пучка Гиса.

– Переднеперегородочный инфаркт.

При переднеперегородочном инфаркте в
отведениях V1 – V3 вместо rs(S)R1 начинают
регистрироваться зубцы qR или QR. Зубец q(Q) в
V1-V2 обусловлен инфарктом передней части
межжелудочковой перегородки, а зубец R и 
V1-V2 обусловлен конечным возбуждением
правого желудочка в связи с блокадой правой
ножке. Чем больше инфаркт миокарда, тем
глубже и шире зубец Q в V1-V2. Комплекс QRS
уширен (>=0.12 c). Высота уширенного зубца R в
V1-V2 обычно увеличивается, так как инфаркт
ликвидирует реципрокный вектор левого
желудочка. В острую фазу сегмент ST в V1-V2
поднимается дугой выше изолинии; в
дальнейшем формируется коронарный зубец Т,
в то время как при неосложненной блокаде
правой ножки наблюдается депрессия ST в V1-V2 с
несимметричным отрицательным зубцом Т.

– Инфаркт боковой стенки.

   При присоединении к блокаде
правой ножки бокового инфаркта в
отведениях V5-V6 вместо qRS начинает
регистрироваться QRS или QrS. Q в V5- V6 >= 15% R V5-V6
или Q в V5-V6 > 0.03 c. Глубокий и широкий зубец Q
обусловлен инфарктом миокарда, а широкий S в
V5-V6 – блокадой правой ножки пучка Гиса.
Комплекс QRS уширен (>=0.12 c). При обширном
трансмуральном инфаркте QRS в V5-V6 имеет вид QS.
В острую фазу инфаркта ST в V5-V6 приподнят в
виде монофазной кривой с последующим
формированием коронарного зубца Т в V5-V6.

– Инфаркт передней стенки.

   При этом признаки блокады
правой ножки пучка Гиса имеются в V1-V2 и в V5-V6.
Инфаркт миокарда проявляется в V3-V4:
регистрируется QS или Qr(QR).В острую фазу
инфаркта наблюдается подъем ST V3-V4 в виде
монофазной кривой с последующим
формированием коронарных зубцов в V3-V4. (См.
ЭКГ)

1.2 Инфаркт задней стенки при
блокаде правой ножки пучка Гиса

   При неосложненной
блокаде правой ножки в отведениях III и aVF ЭКГ
имеет вид rs(S)R1 со снижением сегмента ST и
отрицательным Т. При развитии инфаркта на
фоне блокады зубцы rs(S) в III и aVF заменяются
патологическим зубцом Q. ЭКГ в отведениях III
и aVF приобретает вид qR или QR. Такая же ЭКГ
нередко регистрируется в V7-V9. Амплитуда
зубца R в этих отведениях может увеличиться
засчет отсутствия противодействия вектора
левого желудочка, причем зубец R уширен за
счет блокады. В острую фазу сегмент ST в
отведениях III и aVF, а иногда и в V7-V9 приподнят
над изолинией в виде монофазной кривой;
затем формируется коронарные зубцы Т. (См.
ЭКГ)

    Для инфаркта задней стенки на
фоне блокады правой ножки пучка Гиса
характерны также реципрокные изменения в
V1-V2: увеличивается первый из зубцов R и ЭКГ
приобретает вид Rs(S)R1. Одновременно зубец T в
V1-V3 становится положительным, нередко
большой амплитуды.

2. Инфаркт миокарда при блокаде
левой ножки пучка Гиса

   Электрокардиографическая
диагностика инфаркта при блокаде левой
ножки пучка Гиса часто затруднена , а иногда
и невозможна. Прямые данные в большинстве
случаев отсутствуют, диагноз ставится по
микропризнакам и электрокардиографической
динамики.

2.1 Инфаркт миокарда передний.

    Диагноз ставится на основании
следующих признаков:

2.01 Деформация комплекса QRS

1. Зубец q, даже малой амплитуды, едва
выраженный в отведениях V5-V6 и менее
достоверно – в I, aVL.В этих отведениях
желудочковый комплекс принимает форму qR,
что не характерно для блокады левой ножки.
Однако у 5% инфарктов зубец q в отведениях I,
aVL может отсутствовать.

2. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
в отведениях V5-V6, I, aVL.

3. ЭКГ типа rsR1 или даже rSR1 в отведениях V5-V6, I,
aVL.

4. Резкое снижение амплитуды зубца R  в
отведениях V5-V6, а также I, aVL.

5. Выраженный глубокий и широкий зубец S в
отведениях  V5-V6, особенно если он
сохраняется в V7-V8.

6. ЭКГ типа qRS или QRS при уширении комплекса
в V5-V6.

7. ЭКГ типа QS в V5-V6 – признак обширного
инфаркта миокарда.

8. Выраженная зазубренность QRS в V5-V6 –
симптом инфаркта боковой стенки левого
желудочка.

9. W-образная форма QRS в V3-V4 характерна для
переднеперегородочного инфаркта миокарда.

10. Зазубрина на восходящем колене зубца S в
грудных отведениях, I, aVL.

11. ЭКГ типа QS в V1-V4 или V1-V5, характерна для
переднеперегородочного инфаркта.

12. Отсутствие нарастания или регресс
зубца R с V1 по V4.

13. Поздний зубец R в aVR.

2.02 Изменение конечной части
желудочкового комплекса – сегмента ST и
зубца Т.

1. Подъем сегмента ST выше изолинии в
отведениях V5-V6, I, aVL.

2. Положительный зубец Т в V5-V6, а также в I, aVL.

3. Отрицательные зубцы Т  в V5-V6, а также в
I и aVL.

4. Отрицательные зубцы Т в отведениях V1-V4 (в
одном из них или в нескольких).

5. Значительный подъем (>=5 мм) ST в
отведениях V1-V3.

6. Отрицательный зубец Т в aVR.

7. Снижение сегмента ST в V1-V3.

2.2 Инфаркт задней стенки левого
желудочка.

1. ЭКГ типа QS не только в III отведении и aVF,
но и во II отведении.

2. Выраженная зазубренность QRS в
отведениях II, III, aVF.

3. Зубец q предшествует широкому зубцу R в
отведениях II, III, aVF.

4. Ранняя (<=0.03 c) зазубрина в начале зубца R
во II, III, aVF.

5. Значительный (>=5 мм) подъем ST в II, III, aVF.

6. Сегмент ST ниже изолинии при
доминирующих зубцах S или QS в отведениях II,
III, aVF.

7. Отрицательный зубец Т в отведениях III, aVF,
особенно если они сочетаются с
отрицательными Т в отведениях I и aVL.

8. Поздний R в отведении aVR.

9. Отрицательный зубец Т в aVR, особенно при
подъеме ST.

(См. ЭКГ).

NB. Ознакомьтесь с содержанием урока и составьте общее представление о теме. Не стремитесь сразу запомнить все подробности.
Это удобнее будет сделать при дальнейшем пошаговом выполнении упражнений к уроку. Переход к упражнениям находится в нижней части страницы.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) на ЭКГ морфологически похожа на инфаркт миокарда с подъемом ST. Это часто вызывает затруднения в распознавании инфаркта при наличии у пациента БЛНПГ.

ЭКГ 1. Блокада левой ножки пучка Гиса без инфаркта с подъемом сегмента ST

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 1 полная БЛНПГ без инфаркта миокарда. В отведениях V1-V3 есть элевация сегмента ST с переходом в высокий зубец T, что похоже на изменения при инфаркте миокарда с подъемом ST.

Надо уметь различать неосложненную БЛНПГ и БЛНПГ, которая сочетается с инфарктом миокарда. Для этого обратите внимание на два важных признака БЛНПГ.

Первая особенность заключается в том, что для БЛНПГ характерно дискордантное расположение ST по отношению к самому большому зубцу комплекса QRS в данном отведении. Поэтому в отведениях V1-V3, где самый большой зубец комплекса QRS это зубец S, направленный вниз, сегмент ST и зубец T направлены вверх. В отведениях I, aVL доминирует зубец R, направленный вверх, поэтому сегмент ST и зубец T здесь направлены вниз.

Другой важный момент – это величина смещения ST. При БЛНПГ отклонение сегмента ST обычно составляет около 11% от амплитуды самого большого зубца предшествующего комплекса QRS. Если посмотреть на ЭКГ 1, то можно видеть, что смещение сегмента ST в V1-V2, измеренное в точке J, равен 10% амплитуды зубца S в тех же отведениях. Пример такой оценки показан на фрагменте ЭКГ 1, приведенном ниже.

На фрагменте ЭКГ 1 (неосложненная блокада левой ножки) показано, что амплитуда зубца S равна – 20 мм, а подъем ST равен 2 мм. Соотношение ST/S = 2/-20 = -0,10 или 10%. Во всех других отведениях на ЭКГ 1 это соотношение также будет около 10-11% или меньше.

Фрагмент ЭКГ 1 с определением высоты сегмента ST и амплитуды зубца S

Для диагностики инфаркт миокарда с подъемом ST, сочетающегося с БЛНПГ в настоящее время используют модифицированные критерии Сгарбоссы (Sgarbossa).

Модифицированные критерии Сгарбоссы (Sgarbossa)

Инфаркт миокарда при БЛНПГ следует предполагать, если выполняется хотя бы один из перечисленных ниже признаков:

• Если есть хотя бы в одном отведении конкордантное повышение сегмента ST на 1 мм или больше.
• Если хотя бы в одном отведении из V1-V3 есть конкордантная депрессия сегмента ST на 1 мм или больше.
• Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 25% и больше от амплитуды предшествующего зубца S.

Посмотрите соответствующие примеры ниже.

ЭКГ 2 Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 2 блокада левой ножки пучка Гиса. В отведениях II, V5-V6конкордантное повышение сегмента ST, что соответствует первому модифицированному критерию Сгарбоссы.   В отведениях V1-V3 конкордантное снижение сегмента ST, что соответствует второму модифицированному критерию Сгарбоссы. В отведениях III, aVF есть дискордантное повышение ST, которое существенно больше 25% амплитуды предшествующего зубца S, что соответствует третьему модифицированному критерию Сгарбоссы. На основании этих изменений можно утверждать, что у пациента на фоне блокады левой ножки пучка Гиса есть признаки инфаркта с подъемом ST.

ЭКГ 3 Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 3 также, как и в предыдщем случае, БЛНПГ и инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. На то, что здесь есть инфаркт, указывает конкордантный подъем ST на 1 мм в отведении V5. Это соответствует первому модифицированному критерию Сгарбоссы. Инфаркт миокарда в данном случае был далее подтвержден высоким уровнем тропонина в крови. Было проведено стентирование.

ЭКГ 4. Инфаркт миокарда с подъемом ST в сочетании с блокадой левой ножки пучка Гиса

Источник ЭКГ.

На ЭКГ 4 блокада левой ножки пучка Гиса. При этом нетрудно видеть, что в отведениях V1-V4 элевация ST больше 25% амплитуды предшествующего зубца S. Это показывает, что на данной кардиограмме есть инфаркт с подъемом ST в сочетании с БЛНПГ.

Кроме критериев Сгарбоссы есть дополнительные менее чувствительные, но достаточно специфичные признаки инфаркта при наличии БЛНПГ.

Дополнительные критерии инфаркта при блокаде левой ножки

Инфаркт миокарда при БЛНПГ следует предполагать, если выполняется хотя бы один из перечисленных ниже признаков:

• Если есть хотя бы одно отведение с дискордантной элевацией ST, при которой подъем ST составляет 20% и больше от амплитуды предшествующего зубца S. Это правило аналогично третьему модифицированному критерию Сгарбоссы, однако здесь соотношение ST/S менее строгое (не 25%, а 20%). Тем не менее этот критерий имеет 94% специфичность.
• Конкордантность зубца T в любом отведении: если хотя бы в одном отведении зубец T будет расположен конкордантно наибольшему по амплитуде зубцу предшествующего комплекса QRS.

Следует особо сказать по поводу соотношения ST/S в этих критериях. При неосложненной блокаде левой ножки пучка Гиса соотношение ST/S составляет около 11%. Поэтому, если ST/S выше 15%, это уже должно насторожить специалиста.

При анализе кардиограммы, особенно в жизнеугрожающей ситуации знание морфологический паттернов кардиограммы важнее формальной оценки, основанной на цифрах. Навык распознавания специфической морфологии той или иной патологии на ЭКГ, как любой другой навык, достигается практикой. Недостаток навыка и формальное следование критериям может иметь плохие последствия. Посмотрите в связи с этим следующий клинический пример с сайта Dr. Stephen W. Smith.

Мужчина 70 лет госпитализирован с жалобами на боли в эпигастральной области, которые продолжались в течение нескольких часов. При поступлении в обычном порядке была сделана кардиограмма, представленная ниже (ЭКГ 5).

ЭКГ 5. Кардиограмма мужчины 70 лет при поступлении в клинику

На ЭКГ 5 есть блокада левой ножки пучка Гиса. Во всех отведениях, кроме V6, сегменты ST и зубцы T расположены дискордантно  комплексам QRS. В отведении V6 зубец T расположен конкордантно QRS, но это не соответствует критериям Сгарбоссы. В дополнительных критериях, приведенных перед этим клиническим примером, конкордантность T рассматривается как фактор, подозрительный на инфаркт при блокаде левой ножки.

В III отведении высота элевации ST равна 3 мм, амплитуда зубца S равна 15 мм. Соотношение ST/S равно 20%. Во II отведении соотношение ST/S равно 22,6 %. Это не соответствует модифицированным критериям Сгарбоссы, по которым критичной считается дискордантная элевация ST с соотношение ST/S не менее 25%. Тем не менее, 20-22 % это тоже серьезно.

Пациент не жаловался на боли в грудной клетке и его перевели в хирургическое отделение. Через несколько часов записали новую кардиограмму, представленную ниже (ЭКГ 6).

ЭКГ 6. Кардиограмма того же пациента через несколько часов

Источник ЭКГ.

На этот раз на ЭКГ 6 в отведениях II, III, aVF соотношение элевации ST к предшествющему зубцу S явно больше критических 25%. Здесь в соответствии с модифицированными критериями Сгарбоссы есть признаки инфаркта миокарда с подъемом ST на фоне блокады левой ножки. Однако еще через 30 минут после записи ЭКГ 6 у пациента развилась фибрилляция желудочков с последующим летальным исходом.

Зная, чем все закончилось, нетрудно сделать выводы. У пациента развивался инфаркт нижней стенки, который клинически проявлялся болями в эпигастральной области. Нижняя стенка сердца прилежит к диафрагме, поэтому появление болей в эпигастрии, а не грудной клетке при инфаркте нижней стенки вполне возможно.

Если бы не было БЛНПГ, то врачи при госпитализации, скорее всего, увидели бы на кардиограмме типичный для инфаркта подъем ST в нижних отведениях. Дискордантное расположение ST в этих отведениях не вызвало подозрений из-за БЛНПГ и отсутствия жалоб на боли в грудной клетке.

Если при блокаде левой ножки пучка Гиса есть элевация ST с амплитудой, равной 20% и более амплитуды предшествующего зубца S, следует рассматривать возможность инфаркта и действовать, как при остром коронарном синдроме с подъемом ST. После записи кардиограммы при поступлении (ЭКГ 5) было бы правильно сделать анализ крови на уровень тропонина и направить пациента на коронарографию. 

Перейти к упражнениям