Бета адреноблокаторы при сердечной недостаточности
Важную роль в регуляции функций организма имеют катехоламины: адреналин и норадреналин. Они выделяются в кровь и действуют на особые чувствительные нервные окончания – адренорецепторы. Последние делятся на две большие группы: альфа- и бета-адренорецепторы. Бета-адренорецепторы располагаются во многих органах и тканях и делятся на две подгруппы.
При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.
При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.
Механизм действия
БАБ уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, снижают артериальное давление. В результате уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей.
Удлиняется диастола – период отдыха, расслабления сердечной мышцы, во время которого происходит наполнение коронарных сосудов кровью. Улучшению коронарной перфузии (кровоснабжения миокарда) способствует и снижение внутрисердечного диастолического давления.
Происходит перераспределение кровотока от нормально кровоснабжаемых участков к ишемизированным, вследствие этого улучшается переносимость физических нагрузок.
БАБ обладают антиаритмическим действием. Они подавляют кардиотоксическое и аритмогенное действие катехоламинов, а также препятствуют накоплению в клетках сердца ионов кальция, ухудшающих энергетический обмен в миокарде.
Классификация
БАБ – обширная группа лекарственных средств. Они могут быть классифицированы по многим признакам.
Кардиоселективность – способность препарата блокировать лишь β1-адренорецепторы, не влияя на β2-адренорецепторы, которые находятся в стенке бронхов, сосудов, матки. Чем выше селективность БАБ, тем безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете. 
Однако селективность – понятие относительное. При назначении препарата в больших дозах степень избирательности снижается.
Некоторым БАБ присуща внутренняя симпатомиметическая активность: способность в некоторой степени стимулировать бета-адренорецепторы. По сравнению с обычными БАБ, такие препараты меньше замедляют ритм сердца и силу его сокращений, реже приводят к развитию синдрома отмены, меньше отрицательно влияют на липидный обмен.
Некоторые БАБ способны дополнительно расширять сосуды, то есть имеют вазодилатирующие свойства. Этот механизм реализуется с помощью выраженной внутренней симпатомиметической активности, блокады альфа-адренорецепторов или прямого действия на сосудистые стенки.
Продолжительность действия чаще всего зависит от особенностей химического строения БАБ. Липофильные средства (пропранолол) действуют несколько часов и быстро выводятся из организма. Гидрофильные препараты (атенолол) эффективны в течение более длительного времени, могут назначаться реже. В настоящее время созданы и липофильные вещества длительного действия (метопролол ретард). Кроме того, существуют БАБ с очень малой продолжительностью действия – до 30 минут (эсмолол).
Перечень
1. Некардиоселективные БАБ:
А. 
Без внутренней симпатомиметической активности:
- пропранолол (анаприлин, обзидан);
- надолол (коргард);
- соталол (сотагексал, тензол);
- тимолол (блокарден);
- нипрадилол;
- флестролол.
Б. С внутренней симпатомиметической активностью:
- окспренолол (тразикор);
- пиндолол (вискен);
- алпренолол (аптин);
- пенбутолол (бетапрессин, леватол) ;
- бопиндолол (сандонорм);
- буциндолол;
- дилевалол;
- картеолол;
- лабеталол.
2. Кардиоселективные БАБ:
А. Без внутренней симпатомиметической активности:
-
метопролол (беталок, беталок зок, корвитол, метозок, метокард, метокор, сердол, эгилок); - атенолол (бетакард, тенормин);
- бетаксолол (бетак, локрен, керлон);
- эсмолол (бревиблок);
- бисопролол (арител, бидоп, биол, бипрол, бисогамма, бисомор, конкор, корбис, кординорм, коронал, нипертен, тирез);
- карведилол (акридилол, багодилол, ведикардол, дилатренд, карведигамма, карвенал, кориол, рекардиум, таллитон);
- небиволол (бинелол, небиватор, небикор, небилан, небилет, небилонг, невотенз, од-неб).
Б. С внутренней симпатомиметической активностью:
- ацебуталол (ацекор, сектраль);
- талинолол (корданум);
- целипролол;
- эпанолол (вазакор).
3. БАБ с вазодилатирующими свойствами:
А. Некардиоселективные:
-
амозулалол; - буциндолол;
- дилевалол;
- лабетолол;
- медроксалол;
- нипрадилол;
- пиндолол.
Б. Кардиоселективные:
- карведилол;
- небиволол;
- целипролол.
4. БАБ длительного действия:
А. Некардиоселективные:
- бопиндолол;
- надолол;
- пенбутолол;
- соталол.
Б. Кардиоселективные:
- атенолол;
- бетаксолол;
- бисопролол;
- эпанолол.
5. БАБ сверхкороткого действия, кардиоселективные:
- эсмолол.
Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Стенокардия напряжения
Во многих случаях БАБ являются одними из ведущих средств для лечения стенокардии напряжения и предотвращения приступов. В отличие от нитратов, эти средства не вызывают толерантности (лекарственной устойчивости) при длительном использовании. БАБ способны кумулироваться (накапливаться) в организме, что позволяет через некоторое время уменьшить дозировку препарата. Кроме того, эти средства защищают саму сердечную мышцу, улучшая прогноз за счет снижения риска повторного инфаркта миокарда.
Антиангинальная активность всех БАБ примерно одинакова. 
Их выбор основывается на длительности эффекта, выраженности побочных эффектов, стоимости и других факторах.
Начинают лечение с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая до эффективной. Дозировка подбирается таким образом, чтобы частота сокращений сердца в покое была не ниже 50 в минуту, а уровень систолического артериального давления – не менее 100 мм рт. ст. После наступления лечебного эффекта (прекращение приступов стенокардии, улучшение переносимости физической нагрузки) дозу постепенно снижают до минимально эффективной.
Длительное использование высоких доз БАБ нецелесообразно, так как при этом значительно повышается риск развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности этих средств лучше комбинировать их с другими группами препаратов.
БАБ нельзя резко отменять, так как при этом может возникнуть синдром отмены.
БАБ особенно показаны, если стенокардия напряжения сочетается с синусовой тахикардией, артериальной гипертензией, глаукомой, запорами и желудочно-пищеводным рефлюксом.
Инфаркт миокарда
Раннее использование БАБ при инфаркте миокарда способствует ограничению зоны некроза сердечной мышцы. При этом снижается смертность, уменьшается риск повторного инфаркта миокарда и остановки сердца.
Такой эффект оказывают БАБ без внутренней симпатомиметической активности, предпочтительнее использовать кардиоселективные средства. Особенно они полезны при сочетании инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, постинфарктной стенокардией и тахисистолической формой фибрилляции предсердий.
БАБ можно назначать сразу при поступлении больного в стационар всем больным при отсутствии противопоказаний. При отсутствии побочных эффектов лечение ими продолжается не менее года после перенесенного инфаркта миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность
Применение БАБ при сердечной недостаточности изучается. Считается, что их можно применять при сочетании сердечной недостаточности (особенно диастолической) и стенокардии напряжения. Нарушения ритма, артериальная гипертензия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в комбинации с хронической сердечной недостаточностью также являются основаниями для назначения этой группы препаратов.
Гипертоническая болезнь
БАБ показаны в лечении гипертонической болезни, осложнившейся гипертрофией левого желудочка. Они широко применяются также у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Эта группа препаратов назначается при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией напряжения или нарушениями ритма сердца, а также после перенесенного инфаркта миокарда.
Нарушения сердечного ритма
БАБ применяются при таких нарушениях сердечного ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные аритмии, плохо переносимая синусовая тахикардия. Они могут назначаться и при желудочковых нарушениях ритма, но их эффективность в этом случае обычно менее выражена. БАБ в сочетании с препаратами калия используются для лечения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.
Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая система
БАБ угнетают способность синусового узла вырабатывать импульсы, вызывающие сокращения сердца, и вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений менее 50 в минуту. Этот побочный эффект значительно менее выражен у БАБ с внутренней симпатомиметической активностью.
Препараты этой группы могут вызвать атриовентрикулярную блокаду разной степени. Они снижают и силу сердечных сокращений. Последний побочный эффект менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами. БАБ снижают артериальное давление.
Медикаменты этой группы вызывают спазм периферических сосудов. Может появиться похолодание конечностей, ухудшается течение синдрома Рейно. Этих побочных эффектов почти лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.
БАБ уменьшают почечный кровоток (кроме надолола). Из-за ухудшения периферического кровообращения при лечении этими средствами иногда возникает выраженная общая слабость.
Органы дыхания
БАБ вызывают спазм бронхов из-за сопутствующей блокады β2-адренорецепторов. Это побочное действие менее выражено у кардиоселективных средств. Однако их дозы, эффективные в отношении стенокардии или гипертензии, часто достаточно высоки, при этом кардиоселективность значительно уменьшается.
Применение высоких доз БАБ может спровоцировать апноэ, или временную остановку дыхания.
БАБ ухудшают течение аллергических реакций на укусы насекомых, лекарственные и пищевые аллергены.
Нервная система
Пропранолол, метопролол и другие липофильные БАБ проникают из крови в клетки головного мозга через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они могут вызывать головную боль, нарушения сна, головокружение, ухудшение памяти и депрессию. В тяжелых случаях возникают галлюцинации, судороги, кома. Эти побочные эффекты значительно менее выражены у гидрофильных БАБ, в частности, атенолола.
Лечение БАБ может сопровождаться нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к появлению мышечной слабости, снижению выносливости и быстрой утомляемости.
Обмен веществ
Неселективные БАБ подавляют выработку инсулина в поджелудочной железе. С другой стороны, эти препараты тормозят мобилизацию глюкозы из печени, способствуя развитию затяжной гипогликемии у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия способствует выделению в кровь адреналина, действующего на альфа-адренорецепторы. Это ведет к значительному подъему артериального давления.
Поэтому, при необходимости назначения БАБ больным с сопутствующим сахарным диабетом, нужно отдать предпочтение кардиоселективным препаратам или заменить их на антагонисты кальция или средства других групп.
Многие БАБ, особенно неселективные, уменьшают содержание в крови «хорошего» холестерина (альфа-липопротеинов высокой плотности) и повышают уровень «плохого» (триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности). Этого недостатка лишены препараты с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активностью (карведилол, лабетолол, пиндолол, дилевалол, целипролол).
Другие побочные эффекты
Лечение БАБ в некоторых случаях сопровождается сексуальной дисфункцией: нарушением эрекции и потерей полового влечения. Механизм такого эффекта неясен.
БАБ могут вызвать изменения кожи: сыпь, зуд, эритему, симптомы псориаза. В редких случаях регистрируется выпадение волос и стоматит.
Одним из серьезных побочных эффектов является угнетение кроветворения с развитием агранулоцитоза и тромбоцитопенической пурпуры.
Синдром отмены
Если БАБ применяются длительно в высокой дозировке, то внезапное прекращение лечения может спровоцировать так называемый синдром отмены. Он проявляется учащением приступов стенокардии, возникновением желудочковых нарушений ритма, развитием инфаркта миокарда. В более легких случаях синдром отмены сопровождается тахикардией и повышением артериального давления. Синдром отмены проявляется обычно спустя несколько дней после прекращения приема БАБ.
Чтобы избежать развития синдрома отмены, нужно соблюдать следующие правила:
- отменять БАБ медленно, в течение двух недель, постепенно уменьшая дозировку на один прием;
- во время и после отмены БАБ необходимо ограничить физические нагрузки, при необходимости увеличить дозировку нитратов и других антиангинальных средств, а также лекарств, снижающих артериальное давление.
Противопоказания
БАБ абсолютно противопоказаны в следующих ситуациях:
- отек легких и кардиогенный шок;
- тяжелая сердечная недостаточность;
- бронхиальная астма;
- синдром слабости синусового узла;
- атриовентрикулярная блокада II – III степени;
- уровень систолического артериального давления 100 мм рт. ст. и ниже;
- частота сердечных сокращений менее 50 в минуту;
- плохо контролируемый инсулинзависимый сахарный диабет.
Относительное противопоказание к назначению БАБ – синдром Рейно и атеросклероз периферических артерий с развитием перемежающейся хромоты.
Источник
Бета-адреноблокаторы при хронической сердечной недостаточности (ХСН)
Применение бета-адреноблокаторов в терапии сердечной недостаточности находит все больше сторонников. Ранее считавшиеся абсолютно противопоказанными, теперь они рассматриваются как хорошие средства прерывания неблагоприятной хронической эндогенной адренергической стимуляции. Во многих исследованиях показано положительное действие бета-блокады на процесс ремоделирования левого желудочка, оцениваемое по увеличению фракции выброса в среднем на 5-10 %.
Пациенты, принимавшие бета-блокаторы, реже госпитализировались и у них отмечалось улучшение гемодинамических показателей в покое и при физической нагрузке. Эффекты бета-блокирующих средств на способность переносить максимальную физическую нагрузку, NYHA-функциональный класс застойной сердечной недостаточности и качество жизни неоднозначны. Лучший эффект наблюдался при лечении бета-селективными блокаторами, нежели при использовании неселективных препаратов.
Карведилол — неселективное средство, обладающее вазодилататорными и антиоксидантным свойствами, одобрен для применения у пациентов, страдающих ишемической и неишемической кардиомиопатией. Однако о влиянии этого препарата на показатель смертности пока нет окончательного заключения. Важно отметить, что недавно прекращено испытание бисопролола по программе CIBIII, так как уже промежуточные результаты продемонстрировали снижение смертности пациентов на 25 %.
В целом эти препараты хорошо переносятся при условии, что начальные дозы очень низкие (1/10-1/20 стандартной дозы), а титрование — постепенное, с увеличением не чаще чем через две недели. Для многих бета-блокаторов оптимальные лечебные дозы точно не установлены; однако, как правило, положительные эффекты являются дозозависимыми, поэтому целесообразно доводить дозу до максимально переносимой или рекомендованной.
При сердечной недостаточности часто встречаются нарушения ритма. Дилатация предсердий может вызвать трепетание или мерцание предсердий, а возникшая в результате этого тахикардия желудочков может спровоцировать ишемию и нарушение их заполнения. Желудочковые экстрасистолы и устойчивая или неустойчивая желудочковая тахикардия могут перейти в фибрилляцию желудочков. Внезапная смерть от нарушений ритма имеет место у 25 % (или более) пациентов с сердечной недостаточностью.
Прежде всего необходимо проводить интенсивное лечение сердечной недостаточности. Антиаритмические препараты следует использовать осторожно у пациентов со сниженной функцией желудочков. У таких больных особенно велик риск возникновения проаритмогенных побочных эффектов и низка эффективность данных препаратов. Их назначение должно ограничиваться жизнеугрожающими нарушениями ритма и сопровождаться соответствующим контролем. В настоящее время формируются группы пациентов для участия в экспериментальных исследованиях, включающих оценку использования антиаритмических препаратов III класса (например, амиодарона) и автоматических вживляемых дефибрилляторов, с целью найти лучший метод предотвращения смерти от нарушений ритма у больных с застойной сердечной недостаточносотью.
– Также рекомендуем “Имплантируемые сердечные дефибрилляторы (ИСД) и трансплантация сердца при сердечной недостаточности”
Оглавление темы “Аритмии сердца”:
- Бета-адреноблокаторы при хронической сердечной недостаточности (ХСН)
- Имплантируемые сердечные дефибрилляторы (ИСД) и трансплантация сердца при сердечной недостаточности
- Принципы анализа ритма сердца – диагностика аритмий
- Что такое синусовый ритм и синусовая тахикардия на ЭКГ? Диагностика
- Лечение предсердных экстрасистол. Критерии диагностики
- Лечение пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНЖТ) с механизмом re-entry. Критерии диагностики
- Лечение пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНЖТ) при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Критерии диагностики
- Лечение предсердных тахикардий. Критерии диагностики
- Лечение трепетаний предсердий. Критерии диагностики
- Лечение фибрилляции предсердий. Выбор лекарства
Источник
Рациональным обоснованием к применению блокаторов β-адренергических рецепторов в лечении ХСН является блокада симпатико–адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем начиная со II стадии болезни или со II ФК начинает преобладать негативные дезадативные свойства катехоламинов. В связи с этим применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II–IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения БАБ в лечении больных ХСН – это улучшение прогноза и снижение смертности.
В настоящее время доказано, что БАБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН – РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. Таким образом, нельзя однобоко представлять роль БАБ в лечении ХСН – это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы (хотя это очень важно), но комплексные нейрогормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты иАПФ.
Негативные последствия гиперактивации САС максимально проявляются в результате чрезмерной стимуляции β1–рецепторов, поэтому применение β1–селективных (часто применяется термин кардиоселективных) БАБ в лечении больных ХСН вполне обосновано и эффективно. Хотя имеются предположения, что использование БАБ с дополнительными свойствами, например β1-β2-α1–блокатора карведилола может быть более эффективным за счет вазодилатирующих свойств (степень доказанности С).
К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность:
- уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза;
- уменьшать число гибернирующих (находящихся в “спячке”) кардиомиоцитов;
- при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики;
- повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН;
- уменьшать гипертрофию миокарда;
- снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения β-АБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН;
- уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности;
- несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий;
- оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти.
Таким образом, наряду с улучшением прогноза БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций.
Главным же негативным свойством, в течение многих лет препятствующим включению БАБ в число основных препаратов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН. В настоящее время доказана некая двухфазность влияния БАБ на центральную гемодинамику у больных с ХСН:
- действительно, в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать;
- но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) при длительном применении позволяют добиваться роста ФВ большего, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).
К настоящему времени завершено более 30 плацебо–контролируемых исследований, включивших больше 20000 больных ХСН, которые показали способность БАБ снижать смертность больных с декомпенсацией на 29 % (что даже больше, чем при применении иАПФ). Хотя, справедливости ради, нужно отметить, что в большинстве случаев БАБ применялись дополнительно к иАПФ.
Учитывая многочисленные вопросы и комментарии по поводу применения БАБ при лечении ХСН, ниже приводятся результаты основополагающих исследований, сформировавших концепцию использования этой группы препаратов для лечения ХСН:
- MDC с β1–селективным БАБ метопрололом тартратом (около 400 больных с ХСН на почве дилатационной кардиомиопатии), не показавшее снижения смертности, хотя снижалась частота комбинированной конечной точки в виде числа смертей плюс пересадок сердца;
- CIBIS–II с β1–селективным БАБ бисопрололом (более 2600 больных с ХСН III–IV ФК), показавшее снижение риска смерти на 34 %;
- MERIT–HF с β1-селективным БАБ метопрололом сукцинатом замедленного высвобождения (почти 4000 больных с ХСН II–IV ФК), продемонстрировавшее снижение риска смерти также на 34 %;
- COPERNICUS с неселективным β1- и β2–, а также α1–блокатором карведилолом (более 2200 больных с ХСН с исходной ФВ <25 %), позволившее снизить риск смерти на 35 %;
- Австралийско–Новозеландское исследование по применению карведилола у более чем 400 пациентов с ХСН II–III ФК ишемической этиологии, позволившее снизить риск смерти на 28 %;
- исследование COMET (более 3000 больных ХСН), напрямую сравнившее эффективность применения неселективного β- и α-блокатора карведилола и β1-селективного короткодействующего БАБ метопролола тартрата и продемонстрировавшее достоверное преимущество карведилола по снижению риска смерти на 17 %;
- исследование SENIORS с β1–селективным БАБ небивололом (более чем 2100 больных ХСН старше 70 лет), не показавшее достоверного снижения риска смерти, но продемонстрировавшее небольшое достоверное снижение суммы госпитализаций и смертей на 14 %;
- исследование CIBIS–III у 1050 больных с ХСН II–III ФК, доказавшее, что по эффективности и безопасности начало лечения с β1–селективного БАБ бисопролола (в течение 6 месяцев) с последующим переводом на его комбинацию с эналаприлом не уступает общепринятому режиму – началу лечения с иАПФ эналаприла с последующим переводом на комбинацию иАПФ плюс БАБ.
Как видим, в трех наиболее успешных протоколах (CIBIS–II, MERIT–HF и COPERNICUS) три разных БАБ показали практически одинаковое снижение риска смерти больных с ХСН. Кроме того, и бисопролол, и метопролол–сукцинат замедленного выведения, и карведилол достоверно уменьшали как риск внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования ХСН и снижали частоту госпитализаций.
После этих исследований и были сформулированы основные положения по лечению ХСН β-АБ.
По крайней мере, два типа β–адреноблокаторов – β1–селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1- и β2–блокатор с дополнительными свойствами α1–блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А).
Другие β-АБ, включая атенолол, метопролол тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А).
Кроме трех рекомендованных β-АБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (степень доказанности В). Хотя ретроспективный анализ показывает, что другие β-АБ, рекомендованные для лечения ХСН – бисопролол, и метопролол сукцинат замедленного выведения – не только снижают риск госпитализаций, но и улучшают прогноз и снижают риск смерти больных ХСН старше 65 лет (степень доказанности С).
По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ.
Сегодня β-АБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказанности А). Иными словами, применение этого класса лекарств позволяет достигать, по крайней мере, трех из шести основных целей при лечении ХСН.
β-АБ должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд / мин) и достаточно высоком АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказанности В).
Тем не менее, при обычных клинических ситуациях β-АБ должны применяться только “сверху” (т. е. дополнительно к иАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Важно помнить, что β-АБ не относятся к числу средств “скорой помощи” и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации.
В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание иАПФ и β-АБ затруднено) можно начать терапию с β1–селективного β-АБ бисопролола с последующим присоединением иАПФ (степень доказанности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при низкой исходно ФВ<28 % (степень доказанности В). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию иАПФ плюс β-АБ.
β-АБ оказывают у женщин столь же выраженный эффект по снижению смертности, как и у мужчин (мета–анализ исследований CIBIS–II, MERIT–HF, BEST, COPERNICUS, US Carvedilol HF, а также данные исследования CIBIS–III, SENIORS).
В таблице 1 представлены оптимальные дозы β-АБ, применяющиеся в лечении ХСН.
Таблица 1
Дозы БАБ для лечения больных ХСН
| Препарат | Стартовая доза | Терапевтическая доза | Максимальная доза |
| Бисопролол Метопролол сукцинат Карведилол Небиволол * | 1,25 мг х 1 12,5 мг х 1 3,125 мг х 1 1,25 мг х 1 | 10 мг х 1 100 мг х 1 25 мг х 1 10 мг х 1 | 10 мг х 1 200 мг х 1 25 мг х 2 10 мг х 1 |
* – у больных старше 70 лет.
Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 1 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ.
Пример титрования дозы БАБ приведем для бисопролола:
1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец – 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна.
Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг – 200 мг.
Для карведилола: 3,125 мг x 2 раза, затем 6,25 мг x 2 раза, затем 12,5 мг x 2 раза, затем 18,75 мг x 2 раза и, наконец, 25 мг x 2 раза.
В октябре 2006 г. в США была зарегистрирована новая форма карведилола фосфат для однократного применения.
Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5 мг, затем 5 мг, потом 7,5 мг и 10 мг.
Часть пациентов с ХСН в реальной практике уже может находиться на лечении не рекомендованными БАБ (чаще всего атенололом или метопрололом тартратом короткого действия). Перевод на рекомендованные препараты следует осуществлять в соответствии с данными, представленными в таблице 1.
Если больные получают очень малые дозы атенолола (<25 мг / сут) или метопролола тартрата (<25 мг / сут), то титрование доз рекомендованных БАБ необходимо начать с общепринятых стартовых доз. При условии, если пациенты принимали средние дозировки атенолола (25–75 мг / сут) или метопролола тартрата (25–75 мг / сут), то титрование рекомендованных БАБ можно начать сразу со второй ступени. Наконец, если пациенты успешно принимали высокие дозы атенолола (>75 мг / сут) или метопролола тартрата (>75 мг / сут), то титрование бисопролола, карведилола или метопролола сукцината можно начать с третьей ступени. Между последним приемом атенолола или метопр