Бета адреноблокаторы при инфаркте миокарда
Во время острой фазы ИМ пероральное назначение β-адреноблокаторов показано всем больным без противопоказаний к их приёму. В ряде случаев показано внутривенное введение.
Показания к внутривенному введению β-адреноблокаторов:
- упорные ангинозные боли, сохраняющиеся после введения наркотических анальгетиков;
- повторные эпизоды ишемии миокарда;
- неконтролируемая АГ;
- тахикардия, тахиаритмии.
К сожалению, в России выбор β-адреноблокаторов для внутривенного введения резко ограничен. Единственные зарегистрированные препараты — пропранолол и эсмолол.
β-Адреноблокаторы ограничивают размер ИМ, сокращают частоту жизнеугрожающих аритмий, купируют ишемический дискомфорт в грудной клетке и снижают смертность, включая ВСС. Два крупных исследования особенно показательны в плане использования β-адреноблокаторов в первые часы ИМ. В исследовании ISIS-1 пациенты с давностью инфаркта менее 12 ч были рандомизированы в группу, получавшую атенолол внутривенно с последующим пероральным приёмом в течение 7 дней, и группу обычного лечения. Приём атенолола достоверно снижал смертность к 7-м суткам (3,7% против 4,6%). Снижение смертности было в основном связано с уменьшением частоты разрывов миокарда и начинало прослеживаться уже с конца 1-х суток; тенденция сохранялась через 1 мес и через 1 год. В другом крупном исследовании MIAMI (Metoprolol in Myocardial Infarction), внутривенное введение метопролола с последующим пероральным приёмом не привело по сравнению с плацебо к достоверному снижению смертности на 15-е сут. В мета-анализе 28 ранних исследований при внутривенном введении β-адреноблокаторов установлено абсолютное снижение краткосрочной летальности с 4,3% до 3,7%. Этот достоверный, но относительно небольшой выигрыш был продемонстрирован в дореперфузионный период. Сходные результаты получены в недавнем мета-анализе 52 исследований, основная часть которых включала небольшое число пациентов.
Вторичная профилактика после инфаркта миокарда
Пероральное назначение β-адреноблокаторов — обязательный компонент терапии таких больных (при отсутствии противопоказаний). В реальной практике β-адреноблокаторы в этой ситуации назначают недостаточно широко.
В нескольких крупных и продолжительных исследованиях, совокупно включавших более 35 000 постинфарктных больных, установлено, что назначение β-адреноблокаторов улучшает выживаемость на 20-25% за счёт снижения сердечно-сосудистой смертности, ВСС и повторных ИМ. Положительные результаты были получены в работах, сравнивавших пропранолол, метопролол, тимолол и карведилол с плацебо. Напротив, в исследованиях с атенололом не было установлено такого положительного влияния.
Мета-анализ 82 рандомизированных исследований убедительно свидетельствует в пользу длительного приёма β-адреноблокаторов с целью снижения заболеваемости и смертности после ИМ даже при сопутствующем назначении ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов АПФ, проведения тромболитической терапии.
Лечение β-адреноблокаторами позволяет ежегодно сохранить 1,2 жизни на каждые 100 пролеченных больных Частота повторных ИМ в течение года снижается на 0,9 на 100 пропеченных больных. При ретроспективном анализе исследования The Cooperative Cardiovascular Project с включением более 200 тыс. больных после перенесенного ИМ, назначение β-адреноблокаторов позволяет снижать смертность независимо от возраста, расовой принадлежности, наличия заболеваний лёгких, сахарного диабета, величины АД, фракции выброса ЛЖ, ЧСС, функции почек и характера лечения на госпитальном этапе (включая реваскуляризацию миокарда).
В исследовании ВНАТ (Beta-blocker Heart Attack Trial) пациенты на 5-21-е сут от начала ИМ были рандомизированы на группу пропранолола и плацебо, средний срок наблюдения составил 2 года; при этом смертность снизилась на 25% (7% против 9,5%). В другом исследовании больные на 7-28-е сут от начала ИМ были рандомизированы на группу тимолола или плацебо; за 25-месячный период наблюдения смертность снизилась с 9,8% до 7,2%, что соответствовало 26 спасённым жизням на 1 000 пролеченных больных). Число случаев ВСС и повторных ИМ также достоверно снизилось. Положительное влияние тимолола на выживаемость сохранялось и через 6 лет.
В исследовании APSI ацебутолол также достоверно снижал смертность на 48%. В исследовании CAPRICORN, в которое были включены больные на 2-21-е сут после ИМ со сниженной фракцией выброса. принимавшие ингибиторы АПФ, общая смертность была ниже в группе карведилола, чем в группе плацебо (12% vs 15%). Достоверное снижение смертности на фоне лечения β-адреноблокаторами при сердечной недостаточности и результаты исследования CAPRICORN свидетельствуют в пользу необходимости назначения этих препаратов у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (дисфункция ЛЖ или клинически выраженная сердечная недостаточность после ИМ) даже после реперфузионной терапии и назначения ингибиторов АПФ.
Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.
Бета-адреноблокаторы
Опубликовал Константин Моканов
Источник
В остром периоде инфаркта миокарда раннее назначение бета-адреноблокаторов без собственной симпатомиметической активности достоверно уменьшает размеры некротического очага, снижает риск жизненно опасных желудочковых аритмий, вероятность опасности рецидива инфаркта и улучшает отдаленный прогноз.
Считается также, что использование бета-адреноблокаторов может снизить частоту развития ранних разрывов сердца, опасность которой возрастает на фоне тромболитической терапии. Раннее назначение бета-адреноблокаторов уменьшает риск развития кровоизлияния в мозг при проведении тромболизиса.
Основные механизмы положительного действия бета-адреноблокаторов у больных инфарктом миокарда следующие:
• снижение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения ЧСС, артериального давления и сократимости миокарда;
• препятствие прямому кардиотоксическому влиянию на миокард высокого уровня циркулирующих в крови катехоламинов;
• перераспределение миокардиального кровотока от эпикардиальных участков к более ишемизированным субэндокардиальным отделам миокарда;
• снижение частоты развития опасных желудочковых нарушений ритма с повышением порога развития фибрилляции желудочков;
• снижение частоты разрывов миокарда и образования сердечной аневризмы;
• уменьшение частоты развития повторной ишемии миокарда и распространения зоны инфаркта.
Желательно более раннее внутривенное введение бета-адреноблокаторов. Для этого можно 1 мл 0,25%-ного раствора пропранолола развести в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводить медленно. Вначале можно использовать половинную дозу. Затем, если не появляются противопоказания, лечение пропранололом продолжается.
Переходят на прием препарата внутрь от 20 до 40 мг 3-4 раза в день. Однако бета-адреноблокаторы могут существенно снижать сократительную функцию миокарда, поэтому при их введении следует оценивать сократимость миокарда. Эти препараты противопоказаны при резком снижении сократительной функции сердечной мышцы, в частности при снижении фракции выброса менее 40 %, при острой левожелудочковой недостаточности, если видны набухшие шейные вены.
С этих позиций бета-адреноблокаторы в раннем периоде заболевания наиболее показаны больным с мелкоочаговым инфарктом миокарда, с небольшими размерами очага некроза, когда сократительная функция миокарда страдает в меньшей степени. У больных с крупноочаговым инфарктом миокарда бета-адреноблокаторы назначаются после стабилизации гемодинамики.
Особенно они могут быть эффективны при тахикардии с числом сердечных сокращений более 120 в минуту. Лечение бета-адреноблокаторами начинают с минимальных доз, увеличивая их каждые 3-5 дней под контролем ЧСС, артериального давления и других показателей гемодинамики. Начав лечение бета-адреноблокаторами, целесообразно при отсутствии противопоказаний продолжать их прием длительно. Последнее время при отсутствии противопоказаний рекомендуется их пожизненный прием.
Доказано, что применение бета-адреноблокаторов в постинфарктном периоде значительно увеличивает продолжительность жизни больных.
– Читать далее “ИАПФ при инфаркте миокарда – особенности применения эналаприла, лизиноприла”
Оглавление темы “Кардиология”:
- Лечение инфаркта миокарда – общие мероприятия
- Обезболивание при инфаркте миокарда – обезболивающие, нейролептаанальгезия
- Бета-адреноблокаторы при инфаркте миокарда – особенности применения
- ИАПФ при инфаркте миокарда – особенности применения эналаприла, лизиноприла
- Ретаболил, предуктал при инфаркте миокарда – особенности применения
- Витамины при инфаркте миокарда – особенности применения
- Реабилитация после инфаркта миокарда – сколько можно двигаться?
- Причины артериальной гипертензии – этиология
- Механизмы развития артериальной гипертензии – гормональные причины гипертензии
- Механизмы ремоделирования сердца и сосудов при артериальной гипертензии – патогенез
Источник
Механизм действия бета-адреноблокаторов
Механизм действия препаратов этой группы обусловлен их способностью блокировать бета-адренорецепторы сердечной мышцы и других тканей, вызывая ряд эффектов, являющихся составляющими механизма гипотензивного действия этих препаратов.
- Снижение сердечного выброса, частоты и силы сердечных сокращений, в результате чего уменьшается потребность миокарда в кислороде, увеличивается количество коллатералей и перераспределяется миокардиальный кровоток.
- Урежение сердечных сокращений. В связи с этим диастолы оптимизируют суммарный коронарный кровоток и поддерживают метаболизм поврежденного миокарда. Бета-адреноблокаторы, «защищая» миокард, способны уменьшать зону инфарктцирования и частоту осложнений инфаркта миокарда.
- Уменьшение общего периферического сопротивления путем снижения выработки ренина клетками юкстагломерулярного аппарата.
- Снижение высвобождения норадреналина из постганглионарных симпатических нервных волокон.
- Повышение выработки сосудорасширяющих факторов (простациклина, простагландина е2, оксид азота (II)).
- Снижение обратного всасывания ионов натрия в почках и чувствительности барорецепторов дуги аорты и каротидного (сонного) синуса.
- Мембраностабилизирующее действие – уменьшение проницаемости мембран для ионов натрия и калия.
Наряду с гипотензивным бета-блокаторы обладают следующими действиями.
- Антиаритмическая активность, которая обусловлена угнетением ими действия катехоламинов, замедлением синусового ритма и снижением скорости проведения импульсов в предсердно-желудочковой перегородке.
- Антиангинальная активность – конкурентное блокирование бета-1 адренергических рецепторов миокарда и сосудов, что приводит к снижению частоты сердечных сокращений, сократительной способности миокарда, артериального давления, а также к увеличению продолжительности диастолы, улучшению коронарного кровотока. В целом – к снижению потребности сердечной мышцы в кислороде, как результат повышается толерантность к физическим нагрузкам, сокращаются периоды ишемии, снижается частота ангинозных приступов у больных со стенокардией напряжения и постинфакрктной стенокардии.
- Антиагрегантная способность – замедляют агрегацию тромбоцитов и стимулируют синтез простациклина в эндотелии сосудистой стенки, уменьшают вязкость крови.
- Антиоксидантная активность, которая проявляется ингибированием свободных жирных кислот из жировой ткани, вызванными катехоламинами. Уменьшается потребность в кислороде для дальнейшего метаболизма.
- Уменьшение венозного притока крови к сердцу и объема циркулирующей плазмы.
- Снижают секрецию инсулина путем угнетения гликогенолиза в печени.
- Оказывают седативное действие и увеличивают сократительную способность матки в период беременности.
Из таблицы становится понятно, что бета-1 адренорецепторы находятся преимущественно в сердце, печени и скелетных мышцах. Катехоламины, влияя на бета-1 адренорецепторы, оказывают стимулирующий эффект, в результате чего увеличиваются частота и сила сердечных сокращений.
Классификация бета-адреноблокаторов
В зависимости от преимущественного действия на бета-1 и бета-2, адренорецепторы делятся на:
- кардиоселективные (Метапролол, Атенолол, Бетаксолол, Небиволол);
- кардионеселективные (Пропранолол, Надолол, Тимолол, Метопролол).
В зависимости от способности растворяться в липидах или воде бета-адреноблокаторы фармакокинетически делятся на три группы.
- Липофильные бета-адреноблокаторы (Окспренолол, Пропранолол, Алпренолол, Карведилол, Метапролол, Тимолол). При применении внутрь быстро и почти полностью (70-90%) всасывается в желудке и кишечнике. Препараты этой группы хорошо проникают в разные ткани и органы, а также через плаценту и гематоэнцефалический барьер. Как правило, липофильные бета-адреноблокаторы назначаются в низких дозах при тяжелой печеночной и застойной сердечной недостаточности.
- Гидрофильные бета-адреноблокаторы (Атенолол, Надолол, Талинолол, Соталол). В отличие от липофильных бета-адреноблокаторов, при применении внутрь всасываются только на 30-50%, в меньшей степени метаболизируются в печени, имеют длительный период полураспада. Выводятся преимущественно через почки, в связи с чем гидрофильные бета-адреноблокаторы применяют в низких дозах при недостаточной функции почек.
- Липо- и гидрофильные бета-адреноблокаторы, или амфифильные блокаторы (Ацебутолол, Бисопролол, Бетаксолол, Пиндолол, Целипролол), растворимы как в липидах, так и воде, после применения внутрь всасывается 40-60% препарата. Занимают промежуточное положение между липо- и гидрофильными бета-адреноблокаторами и выводятся в равной степени почками и печенью. Препараты назначают пациентам с умеренно выраженной почечной и печеночной недостаточностью.
- Кардионеселективные (Пропранолол, Надолол, Тимолол, Окспренолол, Пиндолол, Альпренолол, Пенбутолол, Картеолол, Бопиндолол).
- Кардиоселективные (Атенолол, Метопролол, Бисопролол, Бетаксолол, Небиволол, Бевантолол, Эсмолол, Ацебутолол, Талинолол).
- Бета-адреноблокаторы со свойствами блокаторов альфа-адренергических рецепторов (Карведилол, Лабеталол, Целипролол) представляют собой препараты, которым присущи механизмы гипотензивного действия обеих групп блокаторов.
Кардиоселективные и некардиоселективные бета-адреноблокаторы в свою очередь подразделяются на препараты с внутренней симпатомиметической активностью и без нее.
- Кардиоселективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (Атенолол, Метопролол, Бетаксолол, Бисопролол, Небиволол) наряду с антигипертензивным действием урежают сердечный ритм, дают антиаритмический эффект, не вызывают бронхоспазма.
- Кардиоселективные бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (Ацебутолол, Талинолол, Целипролол) в меньшей степени урежают сердечный ритм, угнетают автоматизм синусного узла и атриовентрикулярную проводимость, дают значительный антиангинальный и антиаритмический эффект при синусовой тахикардии, суправентрикулярных и желудочковых нарушениях ритма, мало влияют на бета-2 адренорецепторы бронхов легочных сосудов.
- Некардиоселективные бета-адреноблокаторы без внутренней симпатомиметической активности (Пропранолол, Надолол, Тимолол) обладают наибольшим антиангинальным действием, поэтому их чаще назначают больным с сопутствующей стенокардией.
- Некардиоселективные бета-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью (Окспренолол, Тразикор, Пиндолол, Вискен) не только блокируют, но и частично стимулируют бета-адренорецепторы. Препараты этой группы в меньшей степени урежают сердечный ритм, замедляют предсердно-желудочковую проводимость и снижают сократимость миокарда. Их можно назначать больным с артериальной гипертензией с легкой степенью нарушения проводимости, сердечной недостаточностью, более редким пульсом.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА S-T
¾Госпитализация
¾Ограничение физических нагрузок
¾Купирование болевого синдрома
9 Наркотические аналгетики (морфин, промедол, фентанил)
9Ненаркотические аналгетики
¾Предупреждение развития некроза миокарда (при нестабильной стенокардии), либо ограничение зоны
некроза миокарда (при инфаркте миокарда без зубца Q)
9 Нитраты в виде в/в инфузии через автоматические дозаторы4-8мг/час
под контролем АД в течение 24 – 48 часов 9 Бета-блокаторыв/в либо внутрь (блокаторы Са2 каналов)
9 Статины
9 Ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов АТ II (при показаниях)
Предупреждение тромбоза коронарной
артерии
¾ НЕ ПРИМЕНЯЮТСЯ ФИБРИНОЛИТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ !!
¾Антитромбоцитарные препараты
9Аспирин 250 – 300 мг РАЗЖЕВАТЬ !!
9Клопидогрель (Плавикс)
Абциксимаб (Reo-Pro),Эптифибатид (Интегрелин), Тирофибан (Аггростат)
¾Антитромбиновые препараты
9Нефракционированный гепарин (НФГ)
9Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Эноксапарин (Клексан), Надропарин (Фраксипарин)
Бета-блокаторы: противопоказания
- эссенциальная артериальная гипертензия;
- вторичная артериальная гипертензия;
- признаки гиперсимпатикотонии (тахикардия, высокое пульсовое давление, гиперкинетический тип гемодинамики);
- сопутствующая ИБС – стенокардия напряжения (курящим селективные бета-адреноблокаторы, некурящим – неселективные);
- перенесенный инфаркт вне зависимости от наличия стенокардии;
- нарушение ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия, тахикардия);
- субкомпенсированная сердечная недостаточность;
- гипертрофическая кардиомиопатия, субаортальный стеноз;
- пролапс митрального клапана;
- риск фибрилляции желудочка и внезапной смерти;
- артериальная гипертензия в предоперационный и послеоперационной период;
- бета-адреноблокаторы также назначаются при мигрени, гипертиреозе, алкогольной и наркоманической абстиненции.
Со стороны сердечнососудистой системы:
- брадикардия;
- атриовентрикулярная блокада 2-3 степени;
- артериальная гипотензия;
- острая сердечная недостаточность;
- кардиогенный шок;
- вазоспастическая стенокардия.
Со стороны других органов и систем:
- бронхиальная астма;
- хроническое обструктивное заболевание легких;
- стенозирующее заболевание периферических сосудов с ишемией конечностей в состоянии покоя.
Источник
Важную роль в регуляции функций организма имеют катехоламины: адреналин и норадреналин. Они выделяются в кровь и действуют на особые чувствительные нервные окончания – адренорецепторы. Последние делятся на две большие группы: альфа- и бета-адренорецепторы. Бета-адренорецепторы располагаются во многих органах и тканях и делятся на две подгруппы.
При активации β1-адренорецепторов увеличивается частота и сила сердечных сокращений, расширяются коронарные артерии, улучшается проводимость и автоматизм сердца, усиливается распад гликогена в печени и образование энергии.
При возбуждении β2-адренорецепторов происходит расслабление стенок сосудов, мускулатуры бронхов, снижается тонус матки при беременности, усиливается выделение инсулина и распад жира. Таким образом, стимуляция бета-адренорецепторов с помощью катехоламинов приводит к мобилизации всех сил организма для активной жизнедеятельности.
Бета-адреноблокаторы (БАБ) – группа лекарственных веществ, связывающих бета-адренорецепторы и препятствующих действию на них катехоламинов. Эти препараты широко применяются в кардиологии.
Механизм действия
БАБ уменьшают частоту и силу сердечных сокращений, снижают артериальное давление. В результате уменьшается потребление кислорода сердечной мышцей.
Удлиняется диастола – период отдыха, расслабления сердечной мышцы, во время которого происходит наполнение коронарных сосудов кровью. Улучшению коронарной перфузии (кровоснабжения миокарда) способствует и снижение внутрисердечного диастолического давления.
Происходит перераспределение кровотока от нормально кровоснабжаемых участков к ишемизированным, вследствие этого улучшается переносимость физических нагрузок.
БАБ обладают антиаритмическим действием. Они подавляют кардиотоксическое и аритмогенное действие катехоламинов, а также препятствуют накоплению в клетках сердца ионов кальция, ухудшающих энергетический обмен в миокарде.
Классификация
БАБ – обширная группа лекарственных средств. Они могут быть классифицированы по многим признакам.
Кардиоселективность – способность препарата блокировать лишь β1-адренорецепторы, не влияя на β2-адренорецепторы, которые находятся в стенке бронхов, сосудов, матки. Чем выше селективность БАБ, тем безопаснее его применять при сопутствующих болезнях дыхательных путей и периферических сосудов, а также при сахарном диабете. 
Однако селективность – понятие относительное. При назначении препарата в больших дозах степень избирательности снижается.
Некоторым БАБ присуща внутренняя симпатомиметическая активность: способность в некоторой степени стимулировать бета-адренорецепторы. По сравнению с обычными БАБ, такие препараты меньше замедляют ритм сердца и силу его сокращений, реже приводят к развитию синдрома отмены, меньше отрицательно влияют на липидный обмен.
Некоторые БАБ способны дополнительно расширять сосуды, то есть имеют вазодилатирующие свойства. Этот механизм реализуется с помощью выраженной внутренней симпатомиметической активности, блокады альфа-адренорецепторов или прямого действия на сосудистые стенки.
Продолжительность действия чаще всего зависит от особенностей химического строения БАБ. Липофильные средства (пропранолол) действуют несколько часов и быстро выводятся из организма. Гидрофильные препараты (атенолол) эффективны в течение более длительного времени, могут назначаться реже. В настоящее время созданы и липофильные вещества длительного действия (метопролол ретард). Кроме того, существуют БАБ с очень малой продолжительностью действия – до 30 минут (эсмолол).
Перечень
1. Некардиоселективные БАБ:
А. 
Без внутренней симпатомиметической активности:
- пропранолол (анаприлин, обзидан);
- надолол (коргард);
- соталол (сотагексал, тензол);
- тимолол (блокарден);
- нипрадилол;
- флестролол.
Б. С внутренней симпатомиметической активностью:
- окспренолол (тразикор);
- пиндолол (вискен);
- алпренолол (аптин);
- пенбутолол (бетапрессин, леватол) ;
- бопиндолол (сандонорм);
- буциндолол;
- дилевалол;
- картеолол;
- лабеталол.
2. Кардиоселективные БАБ:
А. Без внутренней симпатомиметической активности:
-
метопролол (беталок, беталок зок, корвитол, метозок, метокард, метокор, сердол, эгилок); - атенолол (бетакард, тенормин);
- бетаксолол (бетак, локрен, керлон);
- эсмолол (бревиблок);
- бисопролол (арител, бидоп, биол, бипрол, бисогамма, бисомор, конкор, корбис, кординорм, коронал, нипертен, тирез);
- карведилол (акридилол, багодилол, ведикардол, дилатренд, карведигамма, карвенал, кориол, рекардиум, таллитон);
- небиволол (бинелол, небиватор, небикор, небилан, небилет, небилонг, невотенз, од-неб).
Б. С внутренней симпатомиметической активностью:
- ацебуталол (ацекор, сектраль);
- талинолол (корданум);
- целипролол;
- эпанолол (вазакор).
3. БАБ с вазодилатирующими свойствами:
А. Некардиоселективные:
-
амозулалол; - буциндолол;
- дилевалол;
- лабетолол;
- медроксалол;
- нипрадилол;
- пиндолол.
Б. Кардиоселективные:
- карведилол;
- небиволол;
- целипролол.
4. БАБ длительного действия:
А. Некардиоселективные:
- бопиндолол;
- надолол;
- пенбутолол;
- соталол.
Б. 
Кардиоселективные:
- атенолол;
- бетаксолол;
- бисопролол;
- эпанолол.
5. БАБ сверхкороткого действия, кардиоселективные:
- эсмолол.
Применение при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Стенокардия напряжения
Во многих случаях БАБ являются одними из ведущих средств для лечения стенокардии напряжения и предотвращения приступов. В отличие от нитратов, эти средства не вызывают толерантности (лекарственной устойчивости) при длительном использовании. БАБ способны кумулироваться (накапливаться) в организме, что позволяет через некоторое время уменьшить дозировку препарата. Кроме того, эти средства защищают саму сердечную мышцу, улучшая прогноз за счет снижения риска повторного инфаркта миокарда.
Антиангинальная активность всех БАБ примерно одинакова. 
Их выбор основывается на длительности эффекта, выраженности побочных эффектов, стоимости и других факторах.
Начинают лечение с небольшой дозы, постепенно ее увеличивая до эффективной. Дозировка подбирается таким образом, чтобы частота сокращений сердца в покое была не ниже 50 в минуту, а уровень систолического артериального давления – не менее 100 мм рт. ст. После наступления лечебного эффекта (прекращение приступов стенокардии, улучшение переносимости физической нагрузки) дозу постепенно снижают до минимально эффективной.
Длительное использование высоких доз БАБ нецелесообразно, так как при этом значительно повышается риск развития побочных эффектов. При недостаточной эффективности этих средств лучше комбинировать их с другими группами препаратов.
БАБ нельзя резко отменять, так как при этом может возникнуть синдром отмены.
БАБ особенно показаны, если стенокардия напряжения сочетается с синусовой тахикардией, артериальной гипертензией, глаукомой, запорами и желудочно-пищеводным рефлюксом.
Инфаркт миокарда
Раннее использование БАБ при инфаркте миокарда способствует ограничению зоны некроза сердечной мышцы. При этом снижается смертность, уменьшается риск повторного инфаркта миокарда и остановки сердца.
Такой эффект оказывают БАБ без внутренней симпатомиметической активности, предпочтительнее использовать кардиоселективные средства. Особенно они полезны при сочетании инфаркта миокарда с артериальной гипертензией, синусовой тахикардией, постинфарктной стенокардией и тахисистолической формой фибрилляции предсердий.
БАБ можно назначать сразу при поступлении больного в стационар всем больным при отсутствии противопоказаний. При отсутствии побочных эффектов лечение ими продолжается не менее года после перенесенного инфаркта миокарда.
Хроническая сердечная недостаточность
Применение БАБ при сердечной недостаточности изучается. Считается, что их можно применять при сочетании сердечной недостаточности (особенно диастолической) и стенокардии напряжения. Нарушения ритма, артериальная гипертензия, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий в комбинации с хронической сердечной недостаточностью также являются основаниями для назначения этой группы препаратов.
Гипертоническая болезнь
БАБ показаны в лечении гипертонической болезни, осложнившейся гипертрофией левого желудочка. Они широко применяются также у молодых пациентов, ведущих активный образ жизни. Эта группа препаратов назначается при сочетании артериальной гипертензии со стенокардией напряжения или нарушениями ритма сердца, а также после перенесенного инфаркта миокарда.
Нарушения сердечного ритма
БАБ применяются при таких нарушениях сердечного ритма, как фибрилляция и трепетание предсердий, суправентрикулярные аритмии, плохо переносимая синусовая тахикардия. Они могут назначаться и при желудочковых нарушениях ритма, но их эффективность в этом случае обычно менее выражена. БАБ в сочетании с препаратами калия используются для лечения аритмий, вызванных гликозидной интоксикацией.
Побочные эффекты
Сердечно-сосудистая система
БАБ угнетают способность синусового узла вырабатывать импульсы, вызывающие сокращения сердца, и вызывают синусовую брадикардию – замедление пульса до значений менее 50 в минуту. Этот побочный эффект значительно менее выражен у БАБ с внутренней симпатомиметической активностью.
Препараты этой группы могут вызвать атриовентрикулярную блокаду разной степени. Они снижают и силу сердечных сокращений. Последний побочный эффект менее выражен у БАБ с вазодилатирующими свойствами. БАБ снижают артериальное давление.
Медикаменты этой группы вызывают спазм периферических сосудов. Может появиться похолодание конечностей, ухудшается течение синдрома Рейно. Этих побочных эффектов почти лишены препараты с вазодилатирующими свойствами.
БАБ уменьшают почечный кровоток (кроме надолола). Из-за ухудшения периферического кровообращения при лечении этими средствами иногда возникает выраженная общая слабость.
Органы дыхания
БАБ вызывают спазм бронхов из-за сопутствующей блокады β2-адренорецепторов. Это побочное действие менее выражено у кардиоселективных средств. Однако их дозы, эффективные в отношении стенокардии или гипертензии, часто достаточно высоки, при этом кардиоселективность значительно уменьшается.
Применение высоких доз БАБ может спровоцировать апноэ, или временную остановку дыхания.
БАБ ухудшают течение аллергических реакций на укусы насекомых, лекарственные и пищевые аллергены.
Нервная система
Пропранолол, метопролол и другие липофильные БАБ проникают из крови в клетки головного мозга через гематоэнцефалический барьер. Поэтому они могут вызывать головную боль, нарушения сна, головокружение, ухудшение памяти и депрессию. В тяжелых случаях возникают галлюцинации, судороги, кома. Эти побочные эффекты значительно менее выражены у гидрофильных БАБ, в частности, атенолола.
Лечение БАБ может сопровождаться нарушением нервно-мышечной проводимости. Это приводит к появлению мышечной слабости, снижению выносливости и быстрой утомляемости.
Обмен веществ
Неселективные БАБ подавляют выработку инсулина в поджелудочной железе. С другой стороны, эти препараты тормозят мобилизацию глюкозы из печени, способствуя развитию затяжной гипогликемии у больных с сахарным диабетом. Гипогликемия способствует выделению в кровь адреналина, действующего на альфа-адренорецепторы. Это ведет к значительному подъему артериального давления.
Поэтому, при необходимости назначения БАБ больным с сопутствующим сахарным диабетом, нужно отдать предпочтение кардиоселективным препаратам или заменить их на антагонисты кальция или средства других групп.
Многие БАБ, особенно неселективные, уменьшают содержание в крови «хорошего» холестерина (альфа-липопротеинов высокой плотности) и повышают уровень «плохого» (триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности). Этого недостатка лишены препараты с β1-внутренней симпатомиметической и α-блокирующей активностью (карведилол, лабетолол, пиндолол, дилевалол, целипролол).
Другие побочные эффекты
Лечение БАБ в некоторых случаях сопровождается сексуальной дисфункцией: нарушением эрекции и потерей полового влечения. Механизм такого эффекта неясен.
БАБ могут вызвать изменения кожи: сыпь, зуд, эритему, симптомы псориаза. В редких случаях регистрируется выпадение волос и стоматит.
Одним из серьезных побочных эффектов является угнетение кроветворения с развитием агранулоцитоза и тромбоцитопенической пурпуры.
Синдром отмены
Если БАБ применяются длительно в высокой дозировке, то внезапное прекращение лечения может спровоцировать так называемый синдром отмены. Он проявляется учащением приступов стенокардии, возникновением желудочковых нарушений ритма, развитием инфаркта миокарда. В более легких случаях синдром отмены сопровождается тахикардией и повышением артериального давления. Синдром отмены проявляется обычно спустя несколько дней после прекращения приема БАБ.
