Бета адреноблокаторы и инфаркт
Институт кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ, Москва
Применение b-блокаторов при остром инфаркте миокарда (ИМ) и в постинфарктном периоде началось в 60-х годах, практически сразу после создания Джеймсом В. Блейком первого препарата этой группы – пропранолола. Однако ключевая роль этого фармакологического направления в терапии кардиологических больных, в том числе после ИМ, стала очевидна лишь в 80-х годах, после завершения первых многоцентровых клинических испытаний с тимололом, пропранололом и метопрололом, которые доказали способность b-блокаторов не только улучшать самочувствие, но и на 20–40% снижать смертность больных, перенесших ИМ.
Опираясь на результаты этих исследований, Нобелевский Комитет в 1988 г. охарактеризовал создание b-блокаторов как “величайший прорыв в борьбе с болезнями сердца после открытия дигиталиса 200 лет назад”.
Можно предположить, что в настоящее время подавляющее большинство больных, перенесших ИМ, получают терапию b-блокаторами, поскольку для этого существуют все необходимые предпосылки: эти препараты улучшают состояние пациентов, относительно доступны и, самое главное, достоверно увеличивают их шансы на хороший прогноз.
Однако результаты целого ряда крупных эпидемиологических исследований, проведенных в городских стационарах и госпиталях, свидетельствуют скорее об обратном: терапию b-блокаторами получают всего от 21 до 34% больных, перенесших ИМ. Врачи-кардиологи назначают эти препараты менее чем половине пациентов, которым они подходят.
В чем же причина несоответствия данных многоцентровых исследований и реальной клинической практики?
По мнению ряда исследователей, это связано с укоренившимся и постоянно поддерживаемым в сознании врачей представлении о потенциально частых побочных явлениях, вызываемых b-блокаторами и приобретающих благодаря этому неоправданно большое значение. Причем, как это ни парадоксально, боязнь побочных эффектов b-блокаторов поддерживается самими многоцентровыми исследованиями, поскольку любые официальные рекомендации и руководства по лечению, как правило, базируются на их результатах. В такого рода исследования включают больных, не имеющих каких-либо ограничений применения b-блокаторов, поэтому полученные положительные результаты (а следовательно, официальные рекомендации) могут касаться лишь очень небольшой части пациентов, перенесших ИМ, у которых нет никаких серьезных сопутствующих заболеваний, ограничивающих применение этих препаратов.
Наиболее часто встречающиеся ограничения к применению b-блокаторов у больных, перенесших ИМ:
1. Пожилой возраст.
2. Сердечная недостаточность и низкая фракция выброса.
3. Хронические обструктивные заболевания легких и бронхиальная астма.
4. Сахарный диабет.
5. Стенозирующие заболевания периферических артерий.
6. Брадикардия (менее 50 ударов в 1 мин); A-V-блокада II–III степени.
7. Снижение либидо.
У таких больных трудностей при назначении b-блокатора обычно не возникает. Однако гораздо чаще врачу в практической деятельности приходится принимать решение о назначении b-блокатора пациенту с сопутствующим заболеванием, ограничивающим применение b-блокатора (таких пациентов большинство!), когда это не соответствует официальным рекомендациям. В этой ситуации решение о назначении препарата лежит полностью на совести врача и будет скорее не в пользу b-блокатора. Вероятно, это и является одной из главных причин редкого применения b-блокаторов у больных после ИМ.
В этой связи возникает вопрос: насколько сильно снижается эффективность b-блокаторов при наличии сопутствующего заболевания и оправдана ли такая осторожность к применению препаратов этой группы у больных после ИМ?
Рассмотрим некоторые из этих ограничений.
Пожилой возраст
Хотя считается, что с возрастом увеличивается риск осложнений при терапии b-блокаторами, формально пожилой возраст не является препятствием для их назначения. Однако практически все проспективные многоцентровые исследования с b-блокаторами ограничивают возраст пациентов: например, в исследование BHAT включались больные до 69 лет, в Норвежское исследование с тимололом – до 75 лет и т.д. Ретроспективные эпидемиологические исследования выявляют тенденцию к ограничению использования препаратов этой группы с увеличением возраста больных, даже несмотря на наличие показаний к их применению. Так, в одной из таких работ – специальном исследовании по использованию b-блокаторов у стационарных больных после ИМ, организованном страховыми компаниями США (Cooperative Cardiovascular Project – CCP), было показано, что частота применения b-блокаторов в возрастном интервале от 75 до 85 лет падает с 36,9 до 26,7% [1]. В амбулаторных условиях этот показатель еще ниже и по данным проведенного в США патронажного наблюдения за пожилыми больными не превышает 8% [2].
Тем не менее данные многочисленных исследований свидетельствуют, что b-блокаторы сохраняют свою эффективность у больных даже самого пожилого возраста. Так, в исследовании CCP смертность пациентов старше 80 лет, получавших b-блокаторы в постинфарктном периоде, была на 32% меньше, чем у пациентов того же возраста, не получавших этой терапии [1]. В пользу применения b-блокаторов у больных после ИМ без возрастных ограничений свидетельствуют и другие исследования [3].
Сердечная недостаточность и снижение фракции выброса
В настоящее время нет ни одного специально спланированного исследования b-блокаторов у больных в раннем постинфарктном периоде и с симптомами сердечной недостаточности (СН). Однако результаты недавно завершившихся многоцентровых исследований с карведилолом, бисопрололом и метопрололом показали, что, несмотря на отрицательное инотропное действие, b-блокаторы улучшают выживаемость больных с СН, в том числе и на фоне постинфарктного кардиосклероза. Это позволяет считать, что систолическая дисфункция миокарда и СН не мо утслу житьабсолю нымпротивопоказан е кприменени b-блокаторов у больных, перенесших ИМ. Это подтверждают результаты исследования CCP, в котором было показано, что действие b-блокаторов у больных в постинфарктном периоде не зависит от наличия или отсутствия СН и проявляется примерно равным (в среднем на 40%) снижением смертности в группах с симптомами и без симптомов декомпенсации. Важно отметить, что даже у больных с крайне низкой фракцией выброса левого желудочка (менее 20%) применение b-блокаторов приводило к достоверному снижению риска смерти на 32%. Более того, подробный анализ результатов исследования BHAT показал, что относительная эффективность применения b-блокаторов у больных с ИМ и СН может быть даже выше, чем у больных с ИМ и без СН. Как видно из рис. 1, снижение относительного риска развития повторных инфарктов, сердечно-сосудистой и внезапной (аритмической) смерти на фоне применения пропранолола было более заметным именно у больных с сопутствующей СН.
Высокая эффективность b-блокаторов в профилактике внезапной аритмической смерти является еще одним серьезным доводом в пользу их применения, особенно у больных с систолической дисфункцией левого желудочка. Наиболее “выгодным” в этом плане является неселективный b-блокатор соталол, обладающий также свойствами антиаритмика III класса. Так, по данным исследования, проведенного в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова, было показано, что соталол является средством выбора в лечении больных с тяжелой СН и симптоматической желудочковой аритмией, превосходящим по эффективности и безопасности такие известные средства, как метопролол и амиодарон.
В заключение следует отметить, что согласно официальным рекомендациям Американской ассоциации кардиологов по лечению ИМ b-блокаторы абсолютно противопоказаны только при тяжелой СН, а легкие и умеренные стадии декомпенсации вообще не ограничивают использования этой группы препаратов [4].
Хронические обструктивные заболевания легких и бронхиальная астма
Хронические обструктивные заболевания легких (ХОЗЛ) и бронхиальная астма являются “наиболее обоснованными” причинами неназначения b-блокаторов. Однако результаты исследования CCP показывают, что если риск смерти в течение 2 лет у больных ХОЗЛ, перенесших ИМ, без терапии b-блокаторами составляет 27,8% , то у тех же больных на фоне лечения b-блокаторами – всего 16,8%. Снижение риска смерти таких больных на фоне терапии этими препаратами составляет 40%. Эти цифры заставляют задуматься над тем, всегда ли обоснованно врачи избегают назначения b-блокаторов больным ХОЗЛ?
Действительно, b-блокаторы (b1-селективные в меньшей степени, неселективные в большей) способны спровоцировать приступ бронхоспазма у больных с астмой или вызвать ухудшение бронхиальной проходимости у больных ХОЗЛ [5]. Однако следует помнить, что причина бронхоспазма у больных ХОЗЛ и бронхиальной астмой может быть различна и b-блокаторы не всегда обязательно провоцируют ухудшение бронхиальной проходимости у пациентов с ХОЗЛ. Это подтверждается отдельными сообщениями о безопасном использовании некоторых b-блокаторов при ХОЗЛ. Во всяком случае, по мнению S.Gottlieb, одно лишь подозрение на наличие гиперчувствительности к b-блокаторам и отсутствие однозначных признаков (клинических или инструментальных) бронхиальной астмы или бронхоспазма делает возможной хотя бы попытку применения препарата у таких пациентов. Безусловно, у части из них может наблюдаться ухудшение бронхиальной проходимости и эту терапию придется отменить, однако реальный шанс продлить жизнь больного будет достаточным оправданием риска получить это осложнение.
В заключение следует добавить, что, по данным исследования CCP, в США даже среди больных с классической бронхиальной астмой после ИМ 17,7% (!) пациентов находятся на терапии b-блокаторами.
Сахарный диабет
Известно, что b-блокаторы, особенно неселективные, могут повышать уровень глюкозы крови. У больных сахарным диабетом эти препараты способны пролонгировать эпизоды гипогликемии и при этом маскировать тахикардию, которая является одним из симптомов гипогликемического состояния. Безусловно, все эти потенциальные осложнения терапии b-блокаторами заслуживают внимания. Однако риск их возникновения и серьезность последствий для больного сахарным диабетом и ИМ несопоставимы с положительными эффектами такой терапии. Анализ результатов исследования CCP показал, что если вероятность смерти в течение 2 лет больного диабетом, перенесшего ИМ, без терапии b-блокаторами составляет 26,6% , то у того же больного на фоне лечения b-блокаторами – уже 17,0%. Снижение риска смерти больных диабетом, перенесших ИМ, при применении b-блокаторов составляет в среднем 36%.
Учитывая то, что смертность больных с перенесенным ИМ на фоне сахарного диабета значительно выше, чем у больных без диабета, проблема применения b-блокаторов в лечении таких пациентов приобретает особую актуальность. Иллюстрацией этому могут послужить данные исследования Gullestad и соавт., из которых следует, что эффективность b-блокаторов у больных сахарным диабетом даже выше, чем у больных без диабета (рис. 2): снижение риска смерти у больных диабетом на фоне терапии b-блокаторами составляло 48% против 33% у больных без диабета.
Необходимо отметить, что, по данным исследования CCP, в США частота применения врачами b-блокаторов у больных с ИМ без сахарного диабета составляет 35,6%, а у больных с ИМ и сахарным диабетом – 31,3%. Таким образом, лишь у 4,3% (!) больных сахарный диабет был определен как абсолютное противопоказание к применению b-блокаторов после развития ИМ.
Заключение
Необходимость активного применения b-блокаторов в лечении больных, перенесших ИМ, в настоящее время не вызывает сомнений. Тем не менее эти препараты назначаются лишь немногим – 1/3 всех нуждающихся. Основная тому причина – опасение побочных явлений и осложнений терапии при сопутствующей патологии. Данный анализ не ставит своей целью преуменьшение важности взвешенного подхода к назначению этих препаратов: принцип “не навреди!” остается главным в современной медицине. Однако не менее опасна и другая крайность, когда, ссылаясь на высокий риск лечения, больного лишают шанса на лучший прогноз. Теперь это особенно актуально, поскольку в последнее время предпринимаются огромные усилия для уменьшения риска терапии b-блокаторами. Этому способствует появление новых, более эффективных и безопасных препаратов (например, карведилола или соталола), проведение специальных исследований, доказывающих возможность применения b-блокаторов, например при сердечной недостаточности, у пожилых больных и.т.д.
Таким образом, решение этой проблемы видится в соблюдении разумного баланса между пользой и риском лечения; баланса, который поможет перевести b-блокаторы из препаратов “для немногих” в препараты “для большинства” больных, перенесших ИМ.
Литература
1. Gottlieb S.S., McCarter J., Vogel R.A. Effect of beta-blockers on mortality among high-risk and low-risk patients after myocardial infarction. N.Engl.J. Med. 1998; 339: 489–97.
2. Aronow WS. Prevalence of use of beta-blockers and of calcium channel blockers in older patients with prior myocardial infarction at the time of admission to a nursing home. J.Am.Geriatr.Soc. 1996; 44: 1075–7.
3. Soumerai S.B., McLaughlin T.J., Spiegelman D. et al. Adverse outcomes of underuse of b-blockers in elderly survivors of acute myocardial infarction. J.A.M.A. 1997; 277: 115–21.
4. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with acute myocardial infarction. J.Am.Coll.Cardiol.1996; 28: 1328–428.
5. Woolcock A.J., Anderson C.D., Peat J.K. et al. Characteristics of bronchial hyperresponsiveness in chronic obstructive pulmonary disease and in asthma. Am.Rev.Respir.Dis. 1991; 143: 1438–43.
Бисопролол:
Конкор
(Merck kGaA)
b-блокаторы улучшают состояние пациентов, относительно доступны и достоверно увеличивают шансы на хороший прогноз
b-блокаторы сохраняют свою эффективность у больных пожилого возраста
Рис. 1. Влияние пропраполола на смертность больных, перенесших ИМ, в зависимости от наличия или отсутствия сердечной недостаточности
Рис. 2. Влияние бета-блокаторов на смертность и повторные инфаркты у больных, перенесших ИМ, в зависимости от наличия или отсутствия сахарного диабета
b-блокаторы сохраняют свою эффективность у больных пожилого возраста
Источник
Доказано, что блокада бета1-адренорецепторов приводит к урежению сердечного ритма, уменьшению сократимости миокарда, снижению системного артериального давления, что приводит к уменьшению работы сердца, снижению потребности миокарда в кислороде и обусловливает терапевтическую эффективность этих лекарственных средств в условиях острой ишемии миокарда. Не вызывает сомнений способность этих лекарственных средств ограничивать зону некроза миокарда, уменьшать частоту жизнеугрожающих желудочковых нарушений ритма, облегчать боль и снижать летальность больных острым коронарным синдромом (ОКС). Согласно рекомендациям европейских экспертов, в остром периоде инфаркта миокарда пероральный прием бета-адреноблокаторов показан всем больным при отсутствии противопоказаний; целесообразность внутривенного их введения следует рассматривать при сохранении боли в грудной клетке после введения наркотических анальгетиков, повышенном АД, тахикардии и тахиаритмии (Expert consensus document on b-adrenergic receptor blockers. The Task Force on Beta-Blockers of the European Society of Cardiology, 2004).
Согласно рекомендациям американских экспертов (Focused Update of the ACC/AHA Guidelines for Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction, 2007), при ОКС с подъемом сегмента ST внутривенное введение бета-адреноблокаторов показано при наличии артериальной гипертензии и отсутствии таких противопоказаний к их применению, как признаки сердечной недостаточности; симптомы, свидетельствующие о низком сердечном выбросе; повышенный риск кардиогенного шока; другие противопоказания к применению бета-адреноблокаторов (удлинение интервала PQ более 0,24 секунды, АV-блокада II–III степени, симптомы бронхиальной астмы, бронхоспазма).
Согласно Российским рекомендациям по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (2006), бета-адреноблокаторы рекомендуется применять у всех больных при отсутствии противопоказаний; причем у больных с сохраняющимися приступами стенокардии покоя и/или ЭКГ с признаками ишемии миокарда сначала предпочтителен внутривенный путь введения.
Недавно для практикующих врачей стал доступным метопролол для внутривенного введения (Беталок). Дозы метопролола, рекомендуемые при ОКС для внутривенного введения и последующего перорального приема, представлены в табл. 1.
Парентеральное введение бета-адреноблокаторов требует контроля за частотой сердечных сокращений (ЧСС) и артериальным давлением, желательно и непрерывное мониторирование ЭКГ. Целью последующего приема перорального приема бета-адреноблокаторов внутрь должно быть достижение ЧСС 50–60 ударов в 1 минуту (Российские рекомендации по лечению ОКС без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006).
Обсуждая существующую доказательную базу, необходимо отметить, что большая часть клинических исследований, посвященных оценке эффективности внутривенного применения бета-адреноблокаторов при остром коронарном синдроме, были проведены до широкого распространения тромболизиса. Так, по данным S. Yusuf с соавт., проанализировавших результаты 28 клинических исследований (около 27500 пациентов), внутривенное введение бета-адреноблокаторов в острейшей стадии инфаркта миокарда снижает смертность в раннем постинфарктном периоде на 13% (p < 0,02), число рецидивов инфаркта миокарда на 20% (p < 0,05) и частоту возникновения фибрилляции желудочков на 15% (p < 0,02).
Метопролол — один из наиболее изученных препаратов для внутривенного введения. В двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании Goteborg Metoprolol Trial, включившем 1395 пациентов в возрасте 47–75 лет, метопролол вводили внутривенно в первые часы после появления симптомов острого инфаркта миокарда; в дальнейшем больные принимали препарат внутрь в дозе 200 мг в сутки (Herlitz J. et al., 1997, Hjalmarson A. et al., 1981). По результатам исследования, в среднем летальность в контрольной группе составила 8,9%, в группе метопролола — 5,7% (p < 0,03), в различных возрастных группах использование метопролола позволило снизить летальность на 21–45%. Особенно эффективным метопролол оказался у пациентов с сердечной недостаточностью.
В плацебо-контролируемом исследовании MIAMI (Metoprolol In Acute Myocardial Infarction), включившем 5778 пациентов, оценивалась эффективность терапии метопрололом (три внутривенные инфузии 5 мг препарата с интервалом в 2 минуты и последующее назначение метопролола в дозе 200 мг в сутки) в первые 7 часов от начала заболевания. Спустя 15 дней от начала лечения общая летальность среди больных, принимавших метопролол, составила 4,3%, а в группе плацебо — 4,9%; снижение летальности на 13% оказалось недостоверным (p = 0,29). Эффективность метопролола оказалась неодинаковой в различных подгруппах пациентов; последующий анализ в подгруппах показал, что метопролол не оказывает влияние на выживаемость больных с низким риском летального исхода, однако значительно (на 29%) снижает летальность пациентов с высоким риском смерти.
Следует отметить, что в приведенных клинических исследованиях оценивали эффективность внутривенного введения метопролола с последующим переводом больных на пероральный прием обычной формы метопролола тартрат с периодом полувыведения средней продолжительности, а улучшенный фармакокинетический профиль современных ретардированных форм метопролола позволяет предполагать большую эффективность препарата.
Аналгезирующий эффект метопролола при внутривенном его введении у больных с ОКС оценен в исследовании, проведенном М. Gardtman и соавт. (1999). 262 пациентам с болью в грудной клетке и подозрением на острый инфаркт миокарда во время транспортировки в кардиологический стационар внутривенно вводили морфин в дозе 5 мг и метопролол (три инъекции по 5 мг, n = 134) или морфин в той же дозе и плацебо (n = 128). Выраженность болевых ощущений до и после лечения оценивали по модифицированной визуальной аналоговой шкале. В целом динамика интенсивности болевого синдрома после введения метопролола и плацебо достоверно не различалась, однако при ретроспективном анализе оказалось, что терапия метопрололом достоверно снижала интенсивность болевого синдрома в подгруппе больных с несомненным или высоковероятным острым инфарктом миокарда. Кроме того, применение бета-адреноблокатора приводило к уменьшению ЧСС на 10–15% и умеренному снижению систолического АД, хорошо переносилось пациентами и не сопровождалось побочными эффектами. Частота развития осложнений (атриовентрикулярные блокады высоких градаций, опасные для жизни желудочковые аритмии) у пациентов, получивших метопролол и плацебо, также была сопоставимой.
Эффективность раннего и отсроченного применения метопролола у 1434 больных ОКС на фоне тромболитической терапии альтеплазой была оценена в исследовании TIMI IIB (Thrombolysis In Myocardial Ischemia trial, Roberts R. et al., 1991). Метопролол либо плацебо вводили внутривенно в первые часы заболевания, в последующем переходя на пероральный прием препарата (n = 720), либо препарат назначали перорально начиная с шестых суток инфаркта миокарда (n = 714). Хотя ближайшая и отдаленная летальность пациентов в этих группах достоверно не различалась, раннее назначение метопролола сопровождалось значимым снижением частоты возникновения рецидивов инфаркта миокарда (2,7% против 5,1%; p = 0,02) и ранней постинфарктной стенокардии (18,8% против 24,1%; p = 0,02). Кроме того, при раннем назначении метопролола была отмечена тенденция к снижению частоты геморрагических инсультов после применения альтеплазы.
Эффективность раннего внутривенного введения метопролола с последующим переходом на пероральный прием препарата у больных ОКС с подъемом ST оценена в рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial). В исследование было включено 45852 пациента с клиническими признаками инфаркта миокарда, появившимися в пределах 24 часов, и подъемом ST или блокадой левой ножки пучка Гиса (93% участников) или депрессией ST (7%), в том числе с умеренной сердечной недостаточностью II–III класса по Киллип. Первое внутривенное введение проводили немедленно при поступлении в стационар, еще через 2–3 минуты (в случае частоты сердечных сокращений (ЧСС) > 50 в минуту и систолического АД > 90 мм рт. ст.) вводили вторую дозу метопролола (или плацебо), затем, при соблюдении тех же условий,— третью. Основными причинами прекращения внутривенного введения были артериальная гипотензия (3,2% в группе метопролола и 1,1% в группе плацебо), брадикардия (2,9% и 0,7%) или их сочетание (1,0% и 0,2%).
Через 15 минут после последней инъекции пациент принимал таблетку метопролола (50 мг) или плацебо с повторным приемом каждые 6 часов в течение первых 2 суток госпитализации, а с 3-го дня — 200 мг метопролола контролируемого высвобождения или плацебо один раз в сутки. Продолжительность терапии в исследовании составляла 4 недели или до наступления выписки/летального исхода. Средняя продолжительность терапии составила 15 суток. Пероральный прием полностью завершили 86,2% пациентов группы метопролола и 91,6% группы плацебо; основными причинами преждевременного прекращения приема были артериальная гипотензия (2,7% против 1,3% в контроле), брадикардия (3,1% против 0,8%) или их сочетание (0,8% против 0,2%).
При анализе первичной конечной точки (смерть, рецидив инфаркта миокарда, остановка сердца) достоверных различий между показателями в группах метопролола и плацебо отмечено не было (9,4% против 9,9% соответственно, p = 0,10). Также не получено различий и по общей госпитальной летальности от всех причин, взятой отдельно (7,7% против 7,8%, p = 0,69). Однако при анализе причин летальных исходов оказалось, что лечение метопрололом вызвало значительное снижение риска смерти от аритмии (1,7% против 2,2%, p = 0,0002) при существенном увеличении риска смерти от кардиогенного шока (2,2% против 1,7%, p = 0,0002). Кроме того, в группе метопролола отмечено снижение на 18% частоты фатального и нефатального рецидивов инфаркта миокарда (2,0% против 2,5%, p = 0,001), снижение риска фибрилляции желудочков на 17% (2,5% против 3,0%, p = 0,001) при отсутствии влияния на частоту других причин остановки сердца (3,0% против 2,8%, p = 0,14).
Таким образом, в целом терапия бета-адреноблокатором в течение 2 недель от начала инфаркта миокарда позволила предотвратить 5 случаев рецидива инфаркта миокарда и 5 случаев фибрилляции желудочков на 1000 пролеченных пациентов, но спровоцировала 11 случаев кардиогенного шока (5,0% против 3,9%, p < 0,0001). Летальность от кардиогенного шока в группе метопролола составила 66%, в группе плацебо — 72%. Риск возникновения нефатального кардиогенного шока был существенно выше в группе метопролола (p = 0,02). Кроме того, в группе бета-адреноблокатора (за исключением пациентов с развившимся кардиогенным шоком) чаще отмечалась артериальная гипотензия (6,0% против 2,9%, p < 0,0001), брадикардия (5,4% против 2,2%, p < 0,0001), сердечная недостаточность, потребовавшая терапии (14,1% против 12,7%, p < 0,0001). Влияния терапии бета-адреноблокатором на частоту возникновения инсультов, предполагаемых разрывов сердца, легочной эмболии, больших и малых кровотечений не выявлено. Влияние терапии на летальность больных ОКС по данным исследования COMMIT представлены на рисунке.
При анализе сроков наступления пользы/риска вмешательства оказалось, что польза от терапии метопрололом прослеживалась на протяжении всего периода наблюдения, в то время как основной риск развития кардиогенного шока отмечен в течение первых 2 суток (10 случаев на 1000 пролеченных). Таким образом, суммарная польза вмешательства становилась очевидной с третьих суток наблюдения. Кроме того, опасность применения метопролола оказалась выше у пациентов с высоким риском развития кардиогенного шока (повышение смертности на 24,8 случая на 1000 пролеченных в сравнении со снижением смертности на 4,2 и 4,3 случая на 1000 пролеченных среди больных умеренного и низкого риска; p = 0,007). Так, риск кардиогенного шока после внутривенного введения метопролола был выше у пациентов в возрасте ≥ 70 лет, при систолическом АД < 120 мм рт. ст., ЧСС > 110 в минуту (34,6 на 1000 пролеченных), при острой сердечной недостаточности III класса по Киллип (56,9 на 1000 пролеченных).
Таким образом, терапия метопрололом привела к повышению риска неблагоприятных событий у пациентов высокого риска (на 43,7 случая на 1000 пролеченных), умеренному его повышению у больных среднего (на 2,3 случая на 1000 пролеченных) и снижению — у больных низкого риска (на 5,1 на 1000 пролеченных).
По заключению авторов, раннее использование метопролола приводит к снижению частоты рецидивов инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков, но увеличивает риск развития кардиогенного шока, особенно в первые 2 суток госпитализации и у пациентов высокого риска. При ретроспективном анализе данных подгруппы пациентов COMMIT, сходной с популяцией в исследовании MIAMI (Metoprolol in Acute Myocardial Infarction Trial; класс по Killip I, систолическое артериальное давление выше 105 мм рт. ст., частота сердечных сокращений выше 65 уд/мин), оказалось, что результаты этих исследований сходны. Следовательно, полагают авторы, экстренная терапия бета-адреноблокаторами не может быть рекомендована для рутинного применения; более обосновано их использование после достижения гемодинамической стабильности с целью профилактики рецидивов инфаркта миокарда и фибрилляции желудочков. По мнению некоторых авторов (Marc Sabatine, 2005), в исследование COMMIT вошли больные с умеренно выраженной сердечной недостаточностью (класс II–III по Киллип), которым раннее назначение бета-адреноблокаторов противопоказано; у больных с высоким риском кардиогенного шока препараты этой группы могут назначаться либо позднее, после стабилизации гемодинамики, либо их доза должна титроваться крайне осторожно.
Основные результаты исследований эффективности внутривенного введения метопролола с последующим переходом на пероральный прием препарата при ОКС суммированы в табл. 2. Однако, несмотря на противоречивые результаты проведенных исследований, способность бета-адреноблокаторов предотвращать рецидивы инфаркта миокарда можно считать доказанной.
Нежелательные явления, описанные в клинических исследованиях и при рутинном применении метопролола тартрат для внутривенного введения, представлены в табл. 3.
Противопоказания к применению бета-адреноблокаторов при ОКС без подъема сегмента ST (Российские рекомендации по лечению острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, 2006):
выраженные нарушения предсердно-желудочковой проводимости (атриовентрикулярная блокада I степени с PQ > 0,24 с, II или III степени) без работающего искусственного водителя ритма
бронхиальная астма в анамнезе
тяжелая острая дисфункция левого желудочка с признаками сердечной недостаточности
Противопоказания к внутривенному введению метопролола тартрат:
АV-блокада II–III степени
сердечная недостаточность в стадии декомпенсации
клинически значимая синусовая брадикардия
синдром слабости синусового узла
кардиогенный шок
выраженные нарушения периферического кровообращения
артериальная гипотензия
больным с острым инфарктом миокарда при ЧСС менее 45 ударов в минуту, интервалом PQ более 0,24 секунды или систолическим артериальным давлением менее 100 мм рт. ст.
известная повышенная чувствительность к метопрололу и его компонентам или к другим бета-блокаторам
серьезные периферические сосудистые заболевания при угрозе гангрены
при лечении суправентрикулярной тахикардии у пациентов с систолическим артериальным давлением менее 110 мм рт. ст.
пациентам, получающим бета-адреноблокаторы, противопоказано внутривенное введение блокаторов «медленных» кальциевых каналов типа верапамила
возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены)
А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор
О. Ю. Аристархова
З. Б. Доткаева
Т. В. Кульниченко
А. П. Черемшанцева
МГМСУ, ННПОСМП, Москва
Источник