Беленков мареев сердечная недостаточность

Последнее десятилетие проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) занимает ведущее место в кардиологии. Это связано с несколькими причинами:

• постоянно увеличивающимся числом пациентов;

• неблагоприятным течением заболевания;

• крайне высокой смертностью, несмотря на внедрение в практику современных методов лечения.

Факты, представленные на Европейской конференции по сердечной недостаточности (июнь 1999 г.), свидетельствуют:

• распространенность клинически выраженной ХСН составляет 1,8–2% в популяции. Для России это не менее 3 млн человек;

• в популяции людей старше 65 лет частота сердечной недостаточности составляет 6–10%. Более того, у лиц старше 65 лет смертность от ХСН выходит на первое место, обгоняя онкологию, инсульты, инфаркты и все другие заболевания;

• за последние 10 лет число госпитализаций с диагнозом ХСН утроилось, а за 40 лет возросло в 6 раз;

• больные с выраженной ХСН представляют собой как бы вершину айсберга, так как в 3–4 раза больше пациентов имеют начальные проявления декомпенсации или признаки ХСН при сохраненной систолической функции сердца. Таким образом, общее число пациентов с дисфункцией левого желудочка в России приближается к 12 млн человек;

• пятилетняя летальность больных с ХСН, несмотря на современные методы лечения, все еще достигает 50%. При этом прогноз больных с ХСН хуже, чем при многих злокачественных, в том числе онкологических заболеваниях.

Естественно, в последнее время к проблеме ХСН приковано внимание кардиологов всего мира. Проводятся многочисленные эпидемиологические, научные и клинические исследования, направленные на улучшение ранней выявляемости и поиск оптимальных путей лечения больных с разными формами ХСН.

Особенно важен тот факт, что разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой остается очень большим. Рекомендации специалистов далеко не всегда используются врачами общей практики. Для России эта проблема выглядит особенно актуальной.

Во-первых, как известно, ХСН не фиксируется отечественной медицинской статистикой как заболевание и, вроде бы не существует вовсе, растворяясь в других диагнозах – наиболее часто среди ишемической болезни сердца, ревматических пороков сердца, миокардитов и кардиомиопатий. Это приводит к тому, что пациенты с симптомами ХСН очень часто лечатся не у кардиологов, а у врачей-терапевтов. Информированность врачей по поводу результатов крупных исследований остается низкой, что также ухудшает качество медицинской помощи больным с ХСН.

В то же время, по мнению директора Американского Института легких, сердца и крови Claude Lenfant: “К сожалению, знания и достижения кардиологов в лечении артериальной гипертонии и ХСН очень слабо востребованы практикой, в то время как только доведение этих принципов до врачей первичного звена, позволит достичь выгод несравненно больших, чем исследование новых, часто очень дорогих методов терапии”.

Таким образом, приоритетом в работе кардиологов становится не только проведение новых научных и клинических исследований, но и широкое вовлечение врачей первичного звена в общий процесс лечения пациентов с декомпенсацией сердечной деятельности. Поэтому в “Русском медицинском журнале” в этом году будут опубликованы материалы на тему ХСН. Важно критически взглянуть на себя “со стороны”, для того чтобы понять истинное положение дел. Рассмотрим несколько примеров.

На Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в 1999 г. было отмечено, что, несмотря на рекомендации назначать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) всем больным с ХСН, кардиологи шести европейских стран делали это лишь в 48–61% случаев. Эти результаты были получены при заполнении специальных опросников самими врачами-кардиологами. После проверки этих сведений независимыми экспертами, реальные цифры оказались еще ниже: от 23 до 52%. Можно себе представить, какими будут эти показатели у врачей-терапевтов, особенно работающих в отдаленных районах. Например, среди более 600 больных, перенесших инфаркт миокарда, имеющих признаки ХСН и выписанных из специализированного отделения Московской городской больницы № 4 в 1997 г., через год только 37% продолжали принимать иАПФ, при выписке рекомендованные более чем 70% пациентам (Г.П. Арутюнов и соавт., 1998).

Исследования, проведенные в Нидерландах, показали, что кардиологи лечат гораздо более тяжелых больных с ХСН, чем терапевты, чаще назначают иАПФ (57% против 46%) и имеют показатели летальности 3,1% против 8,0% в течение 3 мес (Reis и соавт., 1997).

Аналогичная ситуация и с назначением b-адреноблокаторов больным, перенесшим инфаркт миокарда и получавшим терапию артериальной гипертонии современными гипотензивными средствами. В итоге наше лечение и не предотвращает развитие декомпенсации сердечной деятельности, и не противостоит в достаточной степени прогрессированию ХСН.

Недостаточная эффективность лечения сопровождается тем, что 16% больных с ХСН требуют повторной госпитализации в течение первых 30 дней после выписки из стационара. Частые госпитализации служат причиной того, что расходы на лечение больных с ХСН превышают таковые для многих тяжелых хронических болезней. Так, в США в 1994 г. непосредственные расходы на лечение ХСН составили 5,7 млрд долл. США, что существенно больше, чем на лечение рака (2,8 млрд долл.) или инфаркта миокарда (3,1 млрд долл.).

Интересно, что вопреки распространенному мнению затраты на лекарственные средства в структуре лечения больных с ХСН не превышают 10–11%, в то время как стоимость госпитального лечения достигает 70% общих затрат. Лучше назначить эффективное лечение (особенно иАПФ), чем бесконечно выводить пациента из обострений декомпенсации в стационаре. Неверие в этот принцип приводит к тому, что и средние сроки лечения больных с ХСН в России (27 дней) почти в 2 раза больше, чем в Великобритании (14,6 дней), и почти в 4 раза больше, чем в США (7,7 дней).

Для исправления и улучшения ситуации с лечением ХСН необходимо предпринять несколько шагов:

• изучить реальные знания и применяемую тактику лечения ХСН врачами общей практики;

• оценить реальные результаты лечения больных с ХСН врачами-терапевтами;

• провести специальную программу обучения врачей первичного звена с подробным изложением современных принципов диагностики и лечения ХСН;

• оценить произошедшие изменения в тактике лечения больных с ХСН врачами-терапевтами.

Именно эти задачи поставлены перед Европейским исследованием IMPROVEMENT-HF (программа улучшения диагностики и лечения сердечной недостаточности), принципы которого были разработаны международным консультативным органом, состоящим из врачей первичного (терапевты) и вторичного (кардиологи) звеньев.

Программа IMPROVEMENT-HF (Улучшение диагностики и лечения ХСН) проводится по инициативе рабочей группы по сердечной недостаточности Европейского общества кардиологов при информационной, научной и спонсорской поддержке фармацевтической группы Сервье (Servier). Руководителем проекта является проф. John Cleland (Великобритания).

Исследование проводится в 14 европейских странах, отличающихся по организации системы здравоохранения, экономическому развитию, климату, населению и традициям. В алфавитном порядке это: Бельгия, Великобритания, Венгрия, Германия, Испания, Италия, Польша, Португалия, Россия, Турция, Франция, Чехия, Швейцария, Швеция.

Цель исследования: повышение качества работы врачей общей практики в области диагностики, лечения и образования больных с сердечной недостаточностью.

Для выполнения этой цели в каждой из стран был создан координационный комитет. В России в его состав вошли акад. РАМН, проф. Ю.Н. Беленков (национальный координатор), проф. В.Ю. Мареев (НИИ кардиологии им. А.Л. Мясникова РКНПК Минздрава РФ), д-р О.А. Асеева и д-р Т.А. Бологова (ЗАО Сервье). В каждой из стран-участниц были выбраны по 10 регионов, 5 из которых включали органы городского здравоохранения и 5 – из сельского. В каждом из регионов координатором исследования методом случайной выборки было отобрано по 100 врачей общей практики. Эти списки были направлены в координационный комитет, где слепым методом, рандомизированно было отобрано по 10 врачей-терапевтов, включенных в программу IMPROVEMENT-HF.

В число городских районов в России были отобраны (в алфавитном порядке):

Екатеринбург (региональный координатор (PK) – И.И. Резник, главный кардиолог Екатеринбурга);

Нижний Новгород (РК – И.В. Фомин, зам. председателя по медицинским вопросам Нижегородской региональной медицинской академии);

Новосибирск (РК – проф. З.Г. Бондарева, зав. кафедрой неотложной кардиологии ФУВ НМИ);

Ростов-на-Дону (РК – проф. В.П. Терентьев, зав. кафедрой терапии 1 РГМУ);

Санкт-Петербург (РК – проф. А.В. Шабров, зав. кафедрой внутренних болезней лечебного факультета Санкт-Петербургской медицинской академии).

Группу регионов с сельской медициной составили в алфавитном порядке :

Алтайский край (РК – С.Л. Вольпе, главный терапевт г. Бийска);

Волгоградская область (РК – проф. С.В. Недогода, зав. кафедрой терапии семейной медицины ФУВиП ВМА);

Московская область (РК – проф. Ю.М. Поздняков, главный кардиолог Московской обл.);

Ставропольский край (РК – С.Г. Кечеджиева, главный терапевт Ставропольского края);

Хабаровский край (РК – И.А. Шапиро, главный терапевт Хабаровского края).

Конечно, в такой огромной стране, как Россия, выбор 10 регионов намного более сложен, чем, например, в Чехии или Швейцарии, но координационный комитет пытался включить в исследование врачей из разных регионов нашей страны. Можно отметить, что благодаря великолепной работе региональных координаторов и отобранных в это исследование врачей (все их фамилии опубликованы в приложении к статье) исследование в России проходит на самом высоком уровне.

На первом этапе исследования, проходившем в 1999 г., проводилась оценка знаний врачами тактики диагностики и лечения ХСН. С этой целью после встречи координационного комитета в феврале 1999 г. все 100 врачей-терапевтов (по 10 из каждого региона) заполнили специальные вопросники, касающиеся принципов диагностики и лечения ХСН. Затем, специально тренированные интервьюеры оценили реальную практику лечения ХСН отобранными в исследование врачами-терапевтами. Для этого у каждого из 100 врачей было проверено по 9 историй болезни пациентов с ХСН или после перенесенного инфаркта миокарда, пролеченных в период март–май 1999 г. В июле 1999 г. Россия второй из 14 стран-участников закончила первый этап исследования. В итоге имеется 100 анкет, отражающих понимание проблемы ХСН, и выписки из 900 историй болезни по лечению больных с ХСН врачами-терапевтами.

Эти данные отправлены в Европейский координационный центр во Франции, и к началу 2000 г., результаты первого Российского этапа программы будут подсчитаны. Результаты планируется представить на VII Национальном Конгрессе “Человек и лекарство” в апреле 2000 г. в Москве и опубликовать на страницах медицинских журналов.

Совещание координационного комитета исследования, прошедшее в октябре–ноябре 1999 г., подвело итоги первого и открыло второй образовательный этап программы IMPROVEMENT, который будет проходить в 2000 г. На этом этапе будет проведена учеба всех 100 врачей-терапевтов, участвующих в исследовании, по современным принципам диагностики и лечения ХСН. В качестве методического пособия координационным комитетом был подготовлен цикл лекций, включающий более 400 иллюстраций по актуальным проблемам ХСН.

На втором этапе региональные координаторы должны провести для своих врачей-терапевтов, участвующих в программе, три семинара: “Эпидемиология и патофизиология ХСН” в период до февраля 2000 г., “Диагностика ХСН” в период до апреля 2000 г. и “Лечение ХСН” до июня 2000 г.

После этого, начиная с ноября 2000 г., аналогично окончанию первого этапа исследования, будет проверено по 9 реальных историй болезни больных с ХСН и перенесших инфаркт миокарда. В итоге планируется оценить произошедшие изменения в практике работы врачей-терапевтов в различных регионах России.

В итоге уникального проекта IMPROVEMENT-HF планируется достичь улучшения диагностики и лечения больных с ХСН, что может улучшить прогноз этой тяжелой категории пациентов. Для России это первое участие в такой крупной образовательной Европейской программе. На основании результатов исследования предполагается не только повысить осведомленность конкретных врачей-терапевтов, участвующих в проекте, но и разработать методические рекомендации. Подобные методические пособия по обучению врачей первичного звена должны привести к реальному улучшению, как переводится слово IMPROVEMENT, в диагностике и лечении пациентов ХСН на всей территории России.

Однако и этим не исчерпывается смысл программы IMPROVEMENT-HF. Объединение результатов из 14 европейских стран позволит не только реально оценить практику лечения больных с ХСН на территории Европы, но и подготовить целый ряд важных методических документов по диагностике и лечению ХСН, и разработать основы образовательных программ для врачей первичного звена. Конечная цель программы – сокращение пропасти между достижениями науки и реальной практикой лечения, чего так ждут пациенты с ХСН.

Приложение Участники программы IMPROVEMENT-HF (Россия)

Алтайский край: Вольпе С.Л. (координатор), Васькин Н.Ф., Войнов Б.А., Ермоленко А.В., Зорков А.Л., Кабардина В.Л., Мазаева Э.Г., Рагозина Э.Н., Руденко Г.Н., Симонова А.Т., Смирнова Л.В.

Волгоградская область: проф. Недогода С.В. (координатор), Аксенова Н.А., Акчурина Ф.А., Вишнякова В.В., Галаева Е.Г., Кислова Л.Л., Куликова Н.В., Тетерятников А.Г., Туркина К.И., Шамшин А.В., Яблуновская Л. В.

Екатеринбург: Резник И.И. (координатор),Барсукова Л.С., Валеева С.И., Галухина А.Б., Жаринова О.В., Завадская Э.Ц., Максимова Н.М., Петрицева И.И., Приходько Г.А., Устинова О.Н., Хафизова А.В.

Московская область: проф. Поздняков Ю.М. (координатор), Белик В.Г., Глаголева Е.А., Гвоздкова Л.В., Гущина Т.Ф., Иеромузо Л.И., Курникова Е.Е., Липина Е.Н., Сомина М.М. , Терентьева Т.Е., Юловская О.Н.

Нижний Новгород: Фомин И.В. (координатор), Адяева И.И., Бацына О.А., Васкова Н.С., Ермилова Н.В., Казаков Н.В., Кирпичева Г.Н., Кузенкова Л.А., Легошин А.П., Митькина С.И., Орлова С.В.

Новосибирск: проф. Бондарева З.Г. (координатор), Белецкая Н.В., Бондарь А.К., Глотова Н.А., Девицина В.В., Нагих И.П., Немсадзе М.А., Пенкина О.Г., Ракланова А.П., Смирнова Н.И., Шмакова Р.Н.

Ростов-на-Дону: проф. Терентьев В.П. (координатор), Атаманова Е.И., Бжизская И.И., Бублик О.В. ,Казакова Т.И., Карноушенко Т.М., Колосовский А.В., Курбанов Р.М., Линькова В.Н., Поволяева Н.Н., Хаустова Л.Б.

Санкт-Петербург: проф. Шабров А.В. (координатор), Ахиматзанова Р.Р., Борунова И.М., Громов Д.В., Дейч Л.В., Костецкая Н.А., Костина О.Я., Мехарь О.А., Никифорова И.Е., Ткач Г.И., Черная Н.Н.

Ставропольский край: Кечеджиева С.Г. (координатор), Аганова Ж.М., Аксенова Л.Н., Быкова Е.Ю., Вылегжанина М.Г., Гамзатова М.К., Зверева С.П., Капнина В.П., Овсянникова И.А., Савина Т.А., Хачатурян А.В.

Пятилетняя выживаемость больных с ХСН составляет 50%

Расходы на лечение больных с ХСН превышают таковые для многих тяжелых хронических болезней