Базисная терапия при инсульте
Инсульт определяют как быстро развивающееся неврологическое нарушение, которое проявляется общемозговыми (рвота, головная боль, потеря сознания) и очаговыми (речевые, двигательные, координационные) нарушениями. Инсульт является острым состоянием организма, при котором важно оказать больному своевременную и квалифицированную медицинскую помощь. Терапевтическое окно для оказания помощи очень узкое – до 6 часов, и именно от проведенных в этот период процедур и манипуляций зависит, как быстро восстановятся жизненно важные функции организма.
Базисная терапия инсульта осуществляется в условиях специализированного стационара. Это может быть нейрососудистое, нейрохирургическое или реанимационное отделение медицинского учреждения. Позвоните в клинику неврологии Юсуповской больницы и вам организуют транспортировку больного. В государственных учреждениях уровень оказания медицинской помощи и сервис оставляет желать лучшего. Врачи Юсуповской больницы имеют большой опыт лечения неврологических заболеваний и после комплексного лечения большинство пациентов восстанавливают утраченные функции и возвращаются к полноценной жизни.
Особенности базисной терапии при инсульте
При остром инсульте лечение состоит из следующих этапов:
- догоспитальный (оказание первой медицинской помощи при появлении симптоматики);
- госпитальный (оказание помощи квалифицированной бригадой врачей);
- восстановительный (прием лекарственных препаратов и посещение специальных процедур, например, электростимуляции мышц);
- реабилитационный (массаж, лечебная гимнастика).
Неврологи клиники неврологии Юсуповской больницы определяют, что лечение инсульта состоит из недифференцированной (базисной) и дифференцированной терапии. Базисное лечение одинаково при ишемическом и геморрагическом инсульте и проводится в первые несколько часов или дней.
При базисной терапии особое значение имеют своевременность и выбор правильной тактики лечения. Это связано с тем, что для такого заболевания, как инсульт, характерен высокий процент летальных исходов (около 20%), высокая смертность в первый год после перенесенной болезни (более 15%) и развитие двигательных, речевых и когнитивных расстройств (около 40%). Поэтому базисная терапия при инсульте направлена в первую очередь на восстановление жизненно важных функций организма и не зависит от очага поражения, возраста пациента и сложности развития инсульта.
Комплекс мероприятий базисной терапии при инсульте
При развитии ишемического или геморрагического инсульта основными составляющими недифференцированного лечения являются:
- обеспечение дыхания;
- восстановление водно-электролитического баланса;
- поддержание работы сердца и сердечно-сосудистой системы;
- уменьшение отека мозга;
- контроль температуры тела и артериального давления;
- профилактика развития осложнений, например, инфекции мочевыводящих путей, пневмонии, тромбоэмболии легочной артерии;
- профилактика пролежней (периодические переворачивания, массаж, уход за кожей, применение специальных матрасов и других приспособлений).
Базисная недифференцированная терапия
Учитывая результаты анализов и данные клинического обследования, базисная недифференцированная терапия при инсульте включает в себя:
- наблюдение за оксигенацией крови;
- назначение кислородной терапии;
- поддержка вентиляции легких;
- эндотрахеальная интубация при острой недостаточности дыхания и утрате стволовых рефлексов;
- снижение артериального давления, если диастолическое АД выше 120-140 мм ртутного столба с помощью таких препаратов: периндоприл -5 мг в сутки, каптоприл – 25-50 мл в сутки, индапамид – 1,5 мг в сутки (но такие рекомендации не являются универсальными для всех случаев);
- устранение артериальной гипотензии с помощью допамина;
- поддержание АД на оптимальном для больного уровне, не допускать резких скачков;
- введение каждые сутки 2-2,5 л жидкости парентерально, разделённой на несколько инфузий;
- при наличии отека мозга следует снизить количество вводимой жидкости на 300-350 мл;
- инфузионная терапия проводится под контролем уровня электролитов, белков в плазме, кислотно-основного состояния;
- введение инсулина, если уровень сахара в крови превышает 7 ммоль/л, алкоголь-зависимым пациентам дополнительно нужно вводить 100 мг тиамина;
- при повышенной температуре ее следует сбивать, если показатели выше 37,5°С;
- при появлении признаков инфицирования назначаются антибиотики или противовирусные препараты;
- проверку глотательной функции и выбор способа питания больного (зондовое или энтеральное);
- максимально раннюю вертикализацию (осуществляется на 2-4 сутки).
Вместе с базисной терапией неврологи Юсуповской больницы проводят мероприятия, которые способствуют восстановлению кровотока и поддерживают оптимальную текучесть крови. С этой целью пациенту назначаются тромболитики и аспирин.
Записаться на прием к неврологу или другому врачу Юсуповской больницы можно по телефону. Врач-координатор расскажет о наличии свободных мест в стационаре, стоимости лечения и ответит на все интересующие вас вопросы.
Автор
Заведующий отделением неврологии, врач-невролог, к.м.н.
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
- Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. – М.: Кворум, 2010. – 244 c.
- Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. – Москва: Высшая школа, 1999. – 336 c.
Наши специалисты
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Врач-невролог
Врач-нвролог
Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Врач-невролог
Цены на базисную терапию при инсульте
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
Проблема инсульта на сегодняшний день очень актуальна и сложна. Это объясняется, в первую очередь, большой распространенности данной проблемы и сложностью лечения и восстановления больных, перенесших инсульт как геморрагический, так и ишемический. Как было сказано в предыдущих статьях, ишемический инсульт встречается чаще, чем геморрагический и восстановление пациента с кровоизлиянием в головной мозг намного более длительный и сложный процесс (зависит от топографии и распространенности патологического процесса).
И так, как же лечится инсульт?
Окончательный диагноз «Инсульт» устанавливают врачи – невропатологи, а предварительно его заподозрить могут врачи скорой помощи или семейные врачи. Но самое главное является то, что заподозрить данную патологию необходимо не позже 6 часов после начала симптоматики. Иными словами, чем раньше установится диагноз и начнется адекватная терапия, тем больше шансов на максимальное восстановление больного. По — этому, если Вы стали свидетелем и увидели симптомы инсульта, даже если они мало выражены или исчезают, обязательно вызывайте скорую медицинскую помощь. Не дожидайтесь изменения выраженности симптомов инсульта. При данной патологии каждая минута на счету.
Чем Вы можете помочь больному, ожидая скорую медицинскую помощь?
- В случае остановки дыхания, немедленно начните искусственную вентиляцию легких по типу «рот в рот» (проследите, чтобы воздух не попадал в желудок).
- В случае возникновения рвоты, голову больного необходимо повернуть на бок для предупреждения попадания в легкие рвотных масс.
- Категорически запрещается больному, при подозрении на инсульт, есть и пить.
При лечении инсульта выделяют базисную, т.е. недифференцированную, терапию и дифференцированную терапию. Базисная терапия одинакова для лечения геморрагического и ишемического инсульта, а дифференциальная – зависит от характера инсульта.
Базисное лечение инсульта.
- В первую очередь всех больных с подозрением на инсульт должны госпитализировать в стационар в течении 3 -6 часов.
- При повышенном артериальном давлении у пациента нецелесообразно снижать его ниже 180100 мм. рт. ст., с этой целью назначают А- и В-адреноблокаторы. Например, пропранолол–до 120-160 мг в сутки, но в пожилом возрасте данные препараты назначать нельзя. В таком случае назначают каптоприл или энап – до 120 -150 мг в сут.
Следует помнить, что для снижения АД не используют периферические вазодилататоры ( но – шпа, дибазол, папаверин), т.к. они могут вызвать синдром «обкрадывания».
- Эффективным гипотензивным эффектом назначают магнезию до 20 мл вв.
- Дегидратационная терапия – выведение жидкости из организма, что способствует снижению АД. В данном случае лазикс (фурасемид ) не назначается. Допускается однократное применение только после введения манитола или дексаметазона на физиологическом растворе.
Более эффективными препаратами будут:
- альфа -лизин эсцинат (капиляростабилизирующий, противоотечный препарат) 0,1% на физ. р-ре. в-в. (10 мл на на 200 мл физ. р-ра).
- Рефортан (для улучшения тканевого обмена , восстановления электролитного состава крови) по 200 -400 мл в-в кап. 2-3 раза.
- Метаболическая терапия – направлена для улучшения обменных процессов в клетках.
Для профилактики осложнений используют:
- Рибоксин 5-10 мл.
- Милдронат.
- Панангин.
- Предуктал.
- Цитохром Е по 5 мл в-м.
- Кардонат по 2 капсуле 3 раза в сутки.
Для профилактики легочных осложнений назначают при температуре больше 37,5 – назначают антибиотикотерапию и НПВС.
Дифференциальное лечение ишемического инсульта.
- В первую очередь назначают гемодинамические препараты, которые улучшают реологические свойства крови и восстанавливают кровообращение в поврежденной зоне головного мозга.
- Тромболитическая терапия – урекиназа, альтеплаза. Но как показывает многолетний опыт врачей-невропатологов, применение тромболитической терапии практически не возможно ,т.к. перед ведением данных препаратов необходимо исключить ряд противопоказаний — заболевания крови, васкулиты, болезни печени, перенесенные ранее травмы и операции и т.д. Иными словами, необходимо исключить те заболевания, которые могут вызвать кровотечения.
- Антикоагулянты – гепарин 10 тыс. ЕД в-в кап., иногда вводят в околопупочную складку по 5 тыс. ЕД. Самое главное, при использовании гепарина, необходимо постоянно вести контроль свертываемости крови. Коагулограмму проводить следует 3 раза в неделю.
- Антиагреганты – аспирин по 1 мг на 1 кг массы тела, тиклид.
- Вазоактивная терапия.
- Назначают пентоксифилин и кавинтон. Но при наличии у больного тяжелой стадии ИБС, инфаркта миокарда и мерцательной аритмии, данные препараты противопоказаны.
- Солкосерил по 5 -10 мл в-в кап. в течении 7 дней.
- Мексидол2 -6 мл в-в кап.или в-м, но данный препарат имеет высокую ценовую категорию, что относит его к практически недоступным препаратам.
Нейропротекторы – препараты, защищающие нейроны (мозговые клетки)
- Первичная нейропротекция – проводится в течении 1-3 часов от начала инсульта.
- Глицин или глицинид до 10 таб.
- Дифенин по 10 -15 мл на каждый кг массы тела в-в или до 5 таб. В сутки.
- Вальпроат.
- Сибазон.
- Диазепам.
- Оксибутират натрия 10 мл в-в.
- Циннаризин.
2. Вторичная нейропротекция — проводится после 3 часов от начала инсульта.
- Пирацитам – 12 гр в первые сутки в-в кап., на вторые сутки 8 гр.
- Церебролизин — 10 мл (иногда до 50 мл) в-в кап.в острый период.
- Семокс (аналог АКТГ) в виде капель в течении недели. Эффекты: уменьшает отек мозга, нейропротекторный, уменьшает аутоиммунное воспаление.
- Эмоксилин – 10 мл 10% в-в 10 дней, затем в-м.
- Глиатилин – 1гр в сутки.
- Тиоцетам 5 мл в-в кап.только в острый период инсульта.
Лечение геморрагического инсульта.
На догоспитальном этапе.
- АД необходимо снижать не ниже 200 /120 мм.рт.ст. для этого используют нифедипин, клофелин, магнезию.
- Снижают температуру тела – холод на голову и сонные артерии.
- Картиопротекторная терапия.
Базисное лечение при геморрагическом инсульте не отличается от базисной терапии при ишемическом инсульте.
Дифференциальное лечение геморрагического инсульта.
- Гемостатическая терапия.
- Препараты кальция – аскорутин в-в кап. , но только в молодом возрасте.
- Аминокапроновая кислота – применяется не более 5 дней, по 50 мл 1 раз в день, использовать только в молодом возрасте.
- Этамзилат, дицинон – в-м, 1-2 раза в день, не более 5 дней.
- Викасол — эффект оказывается через 3-4 дня.
- Контрикал – в первые сутки 30 тыс. ЕД, в последующие по 10 тыс ЕД. не более 5 дней.
- Трасилол – в 1 сутки 50 тыс ЕД, последующие 4 дня по 25 тыс ЕД.
- Гордокс – 1 сутки по 300 тыс. ЕД, затем по 150 тыс. ЕД не более 5 дней.
Дозировки данных препаратов эффективны для паренхиматозных кровоизлияний, а для субарахноидальных используется половина данных доз. В течении 5 дней, когда вводятся гемостатики, обязятельно необходимо применять гепарин по 2,5 тыс. ЕД в околопупочную область для предупреждения тромболитических осложнений.
- Спазмолотики – назначаются с первых дней. Назначают баралгин, но-шпа.
- При борьбе с головной болью НПВС не назначаются, применяют комплекс антогонистов кальция: нимодипин 5,0 мл можно в-в кап на 100 мл физиологического раствора, в течении 5 дней или внутрь 60 мг в 3-4 приема втечении 5 дней, или магнезию.
- Нейропротекторная терапия. Принципы такие же как и при ишемическом инсульте.
- Противовоспалительное лечение. Назначаются антибиотики в индивидуальной дозе цефалоспоринового ряда.
Передовые технологии для восстановления и реабилитации после инсульта.
Источник
Проведенными международными популяционными исследованиями установлено, что ежегодно в мире от острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) умирают 4,7 млн. человек [12]. В странах Восточной Европы инсульт занимает 2—3-е место в структуре общей смертности населения. При этом в течение года после перенесенной мозговой катастрофы умирает каждый второй заболевший [3]. По данным Г.К. Недзьведя и соавт., больные с ишемическими инсультами составили почти 70% всех госпитализированных в специализированное инсультное отделение [8].
В соответствии с критериями ВОЗ, ишемический инсульт определяют как «острое очаговое неврологическое нарушение с клиническими проявлениями, сохраняющимися в течение более 24 ч, вероятной причиной которого служит ишемия головного мозга» [13]. Для инфаркта мозга характерно быстрое развитие (в течение минут, реже нескольких часов или суток) неврологических нарушений, проявляющихся общемозговыми (расстройства сознания, рвота, интенсивная головная боль) и очаговыми нарушениями (двигательные, чувствительные, речевые, зрительные, координаторные и другие расстройства). Необходимо не только установить ишемический характер инсульта и его локализацию, но и выяснить его этиопатогенетический вариант. Для этого надо оценить наличие факторов риска сосудистой мозговой катастрофы, таких как артериальная гипертензия (АГ), заболевания сердца и сосудов, сахарный диабет, возраст пациента (старше 50 лет), курение, а также ранее перенесенный ишемический инсульт или транзиторная ишемическая атака [6]. Следует подчеркнуть, что АГ является одним из ведущих, но корригируемых факторов риска развития инфаркта мозга [9]. По данным РНПЦ неврологии и нейрохирургии МЗ РБ, артериальная гипертензия встречается у 75—80% больных, госпитализированных по поводу ишемического инсульта [5].
С целью ранней диагностики характера и локализации ишемического повреждения мозга используют нейровизуализационные методы обследования. При анализе результатов компьютерной и магнитно-резонансной томографии учитывают топику, возраст пациента, размер и количество очагов, принадлежность к определенному сосудистому бассейну, наличие геморрагического пропитывания и ряд других признаков. При проведении магнитно-резонансной ангиографии принимают во внимание наличие стеноза, окклюзии, ульцерации либо специфического неатеросклеротичекого поражения соответствующей крупной экстра- или интракраниальной артерии [1]. Информацию о характере церебральной гемодинамики получают с помощью ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий и транскраниальной допплерографии.
Выделяют следующие периоды инфаркта мозга: острейший (первые 24 ч от начала инсульта), острый период (первые 3 сут), подострый период (3 сут — первые 3 нед.), период стабилизации мозгового кровотока и вторичной профилактики инсульта (после 3 нед.). В острейшем периоде заболевания тяжесть острой ишемии мозга тесно взаимосвязана со степенью редукции мозгового кровотока, продолжительностью дореперфузионного периода и протяженностью ишемии. В течение 6—8 мин с момента появления инициальных симптомов инсульта происходит ишемическое повреждение головного мозга [4]. «Точечная», или «ядерная», зона инфаркта формируется в области локального снижения церебрального кровотока до 10 мл/100 г/мин. Вокруг нее находится зона ишемической полутени, где мозговой кровоток составляет около 20—40 мл/100 г/мин. В течение «терапевтического окна» (3—6 ч) в этом участке мозга происходят лишь функциональные, а не структурные изменения, сохранен энергетический метаболизм, после чего формируется инфарктный очаг. «Доформирование» ишемического инсульта продолжается на протяжении 48 и более часов, в связи с чем интенсивную терапию необходимо начинать в первые 3 часа заболевания.
Общее (базисное) лечение ишемического инсульта при артериальной гипертензии
Базисная терапия должна быть ранней, разносторонней и комплексной. Проводят ее в палатах интенсивной терапии, в условиях динамического наблюдения за состоянием пациента. Основная (или базисная) терапия направлена на поддержание жизненно важных функций организма. Терапию проводят индивидуально, с учетом лабораторных показателей, данных клинических и параклинических методов обследования.
Читайте понятную статью о лечении ишемического инсульта на странице https://centr-zdorovja.com/lechenie-insulta/. Узнайте, как правильно оказать неотложную помощь, а потом проводить долгосрочную реабилитацию. Основное лекарство от ишемического инсульта – тканевый активатор плазминогена. Прочитайте, в каких случаях целесообразно его использовать, а в каких – нет. Узнайте также о таблетках аспирина и других препаратах, разжижающих кровь. В статье объясняются правила ухода за больным, перенесшим ишемический инсульт, профилактика и лечение осложнений.
Базисное лечение больных с инсультом включает следующие мероприятия:
— оценка и коррекция нарушений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы;
— контроль водно-электролитного баланса;
— лечение повышенного внутричерепного давления и судорожных приступов;
— коррекция артериального давления;
— нормализация уровня глюкозы (инсулинотерапия при гипергликемии >10 ммоль/л);
— нормализация температуры тела (искусственное охлаждение, диклофенак, напроксен, ацетаминофен при t>37,5°С);
— поддержание нормоволемии (избегать использования глюкозосодержащих растворов);
— профилактика и своевременная диагностика инфекционных и тромбоэмболических осложнений;
— раннее начало полноценного питания (естественного или искусственного энтерального);
— максимально ранняя вертикализация (2—4-е сутки);
— комплексная реабилитация силами мультидисциплинарной бригады.
Реперфузия и нейропротекция при ишемическом инсульте
В патогенезе развития острой фокальной ишемии мозга основное значение принадлежит снижению церебрального кровотока, развитию циркуляторной гипоксии вследствие недостаточного поступления в нервную ткань кислорода и глюкозы. Наиболее перспективными методами предотвращения необратимого повреждения мозгового вещества у больных с ишемическим инсультом являются восстановление локального мозгового кровотока (тромболитическая терапия) и метаболическая защита мозга (нейропротекция).
С целью реперфузии ишемизированного очага используют:
1. Тромбоцитарные и эритроцитарные антиагреганты: ацетилсалициловая кислота (тромбо АСС, кардиоаспирин, кардиомагнил, терапин) по 0,001 г/кг в сутки внутрь; дипиридамол по 0,025—0,05 г 3 раза в сутки внутрь; тиклопидин (тиклид) по 0,25 г 2 раза в сутки внутрь; клопидогрель (плавикс) по 0,075 г 1 раз в сутки внутрь; пентоксифиллин (агапурин, трентал, флекситал) по 0,1—0,2 г внутривенно капельно 1—2 раза в сутки или по 0,2—0,4 г 2—3 раза в день внутрь.
2. Антикоагулянты:
а) прямого действия: гепарин по 5 тыс. ЕД подкожно 4 раза в сутки или внутривенно через инфузомат со скоростью 1 тыс. ЕД/ч; низкомолекулярные гепарины (надропарин кальция 86 МЕ/кг подкожно 1—2 раза в сутки; эноксапарин натрия в дозе 0,001 г/кг подкожно 1—2 раза в сутки);
б) непрямого действия: фенилин по 0,015—0,03 г в сутки внутрь; варфарин по 0,005—0,006 г в сутки внутрь.
3. Вазоактивные препараты: винпоцетин (кавинтон) по 0,01—0,02 г (2—4 мл 0,5% раствора) внутривенно капельно или по 0,005—0,01 г 3 раза внутрь; ницерголин (сермион) по 0,002—0,004 г внутримышечно или внутривенно капельно 2 раза в день или по 0,01 г 3 раза в день внутрь; инстенон по 2 мл внутривенно капельно или внутримышечно; аминофиллин (эуфиллин) 10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно или капельно в 250 мл изотонического раствора хлорида натрия 2 раза в день; вазобрал по 2 мл 2 раза в день внутрь; циннаризин (стугерон) по 0,05 г 3 раза в день.
4. Ангиопротекторы: пармидин (продектин) 0,25 г по 1 таблетке 3 раза в день; аскорутин по 2 таблетки 3 раза в день; троксерутин 0,3 г по 1 капсуле 2 раза в день или по 5 мл внутривенно; этамзилат 2 мл 12,5% раствора по 2 мл внутримышечно или внутривенно.
5. Биореологические препараты: плазма, альбумин, реополиглюкин (реомакродекс) по 400 мл внутривенно капельно 1—2 раза в день.
Нейропротекцию у больных с инфарктом мозга осуществляют с помощью таких препаратов, как:
1. Блокаторы кальциевых каналов: нимодипин (немотан, нимотоп) внутривенно капельно по 0,001—0,002 г в час (5 мл 0,02% раствора в изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы) или внутрь по 0,3—0,6 г каждые 4 ч под постоянным контролем АД и ЧСС.
2. Антиоксиданты: эмоксипин по 20—30 мл 3% раствора внутривенно капельно 1—3 раза в сутки в течение 5—15 дней, затем по 2—10 мл 3% раствора внутримышечно в течение 20 дней; мексидол по 0,2—0,3 г внутривенно капельно 2 раза в сутки, затем внутримышечно по 0,1 г 3 раза в день; милдронат по 5–10 мл 10% раствора внутривенно струйно или капельно; альфа-токоферола ацетат (витамин Е) по 0,2 г 2 раза в сутки внутрь или внутримышечно; аскорбиновая кислота по 5—10 мл 5—10% раствора внутривенно капельно или 0,5—0,8 г внутрь.
3. Препараты преимущественно нейротрофического действия: пирацетам (луцетам, ноотропил) 4—12 г в сутки внутривенно капельно или внутрь по 0,4—0,8 г 3 раза в день; церебролизин по 10—60 мл 21,5% раствора внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида в 1—1,5 ч, на курс 10—25 введений; в последующем внутримышечно 5—10 мл в течение 20—30 дней; церебромедин по 10 мл внутривенно капельно; семакс по 2—3 капли 0,1% раствора в каждую половину носа 2—3 раза в день; глицин по 0,2 г 3—4 раза в сутки сублингвально; карнитина хлорид (аплегин) по 10 мл 10–20% раствора на 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно; аминалон по 0,5—1,25 г 3 раза в день внутрь; пикамилон по 0,02—0,05 г 2—3 раза в день по 0,05 г 3 раза в день внутрь.
4. Препараты, улучшающие энергетический тканевой метаболизм: цитохром С (цитомак) 4—8 мл 0,25% раствора внутримышечно или на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно; актовегин по 250 мл 10—20% раствора внутривенно капельно или по 5 мл 4% раствора внутримышечно; солкосерил по 250 мл 10—20% раствора внутривенно капельно или по 5 мл 4,25% раствора внутримышечно; диавитол по 10—20 мл внутривенно капельно; a-глицерилфосфорилхолин (глиатилин) по 1 г внутривенно капельно 3 раза в сутки; рибоксин 10—20 мл 2% раствора внутривенно медленно струйно или капельно; липоевая кислота (тиоктацид, берлитион, тиогамма, эспалипон) по 0,6 г внутривенно капельно или по 0,2—0,6 г внутрь.
Базисная гипотензивная терапия у больных с острым ишемическим инсультом
Цель гипотензивной терапии при инсульте — поддержание оптимального уровня церебрального кровотока в наиболее уязвимых областях мозга [2]. При этом тактика снижения АД зависит от исходного состояния мозгового кровообращения (тяжести атеросклеротического процесса, гипертонической ангиопатии, состояния ауторегуляции мозгового кровообращения и возможностей коллатерального кровотока), времени от начала инсульта и от его патогенетического варианта. Больным в палатах интенсивной терапии осуществляют динамический контроль за АД, частотой сердечных сокращений (ЧСС), параметрами электрокардиограммы (ЭКГ), состоянием центральной гемодинамики, объемом циркулирующей крови (ОЦК), минутным объемом кровотока (МОК), церебральной гемодинамикой (линейная скорость кровотока — ЛСК). Если в неврологическом отделении аппаратура для автоматического суточного мониторирования АД отсутствует, необходимо измерять АД и ЧСС каждые 3 ч (профиль АД). Суточный мониторинг АД позволяет выявить эпизоды чрезмерного повышения и понижения кровяного давления и осуществить коррекцию антигипертензивной терапии.
Повышение АД в первые сутки инсульта наблюдается не только у гипертоников, но и у нормотоников. Причинами артериальной гипертензии в острейшем периоде ОНМК могут быть нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, повышение внутричерепного давления, поражение определенных отделов мозга, увеличение уровня норадреналина в сыворотке крови, стрессовая реакция на госпитализацию. В острейшем и остром периоде ишемического инсульта следует избегать чрезмерного снижения АД [14]. Артериальная гипертензия в этих случаях может быть адаптивной реакцией в ответ на неадекватность перфузии различных отделов сосудистого русла головного мозга, сердца, почек и других органов.
В целом умеренное повышение АД в момент госпитализации является благоприятным прогностическим признаком исхода ишемического инсульта [11]. Однако сохранение высокого АД в течение 1 сут и более служит неблагоприятным фактором для исхода заболевания [15]. Резкий подъем АД способствует нарастанию отека головного мозга и внутричерепного давления. Кроме того, необходимость снижения АД в острейшем периоде ишемического инсульта может быть вызвана развитием острого инфаркта миокарда, отека легких, острой левожелудочковой недостаточности, диссекции грудного отдела аорты, декомпенсированной сердечной недостаточности, отслойки сетчатки, острого поражения почек.
В случае резкого повышения АД (САД>200—220 мм рт. ст.; ДАД>110—120 мм рт. ст.) после развития инсульта показатели кровяного давления следует осторожно снизить примерно на 10—15% при тщательном наблюдении за возможным появлением у пациента новых неврологических нарушений. Быстрое снижение АД при приеме гипотензивных лекарственных средств в некоторых случаях приводит к нарушению перфузии ишемизированного участка мозга с последующим нарастанием неврологического дефицита [10]. Поэтому для сохранения адекватного уровня церебральной гемодинамики гипотензивную терапию необходимо применять с учетом трех основных факторов:
1. Поддержание оптимального уровня работы сердца, определяемого по параметрам минутного объема кровотока (≥ 3 л).
2. Поддержание объема циркулирующей крови.
3. Поддержание на должном уровне ЛСК (при измерении линейного кровотока в дистальном отделе средней мозговой артерии — 70—80% возрастной нормы).
С целью коррекции патогенетически значимых сердечно-сосудистых нарушений, вызванных резким подъемом кровяного давления, при инфаркте мозга показано применение следующих гипотензивных препаратов:
— каптоприл (капотен, котопил, тензиомин) — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента: внутрь или сублингвально 0,025—0,05 г. При сублингвальном приеме гипотензивный эффект наступает через 10 мин [7];
— эналаприл (берлиприл, инворил, ренитек, эднит, энам, энан-ЛМ, энап, энаприл, энвас) — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента: внутривенно эна-прилат в дозе 0,00125 г в течение 5 мин каждые 6 ч;
— клонидин (гемитон, катапресан, клофелин) — стимулятор центральных a2-адренорецепторов: сублингвально 0,00015—0,0003 г (эффект наступает через 20—40 мин), внутримышечно или подкожно 0,5—1,5 мл 0,01% раствора. Возможно назначение клонидина внутривенно медленно (в течение 5—6 мин) 0,5—1 мл 0,01% раствора в 10—20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Снижение АД наступает через несколько минут и продолжается 4—6 ч;
— бензогексоний (гексоний Б) — ганглиоблокирующее средство: внутримышечно или подкожно 0,0125—0,025 г (0,5—1 мл 2,5% раствора), при необходимости можно вводить повторно (3—4 инъекции в день);
— пентамин (азаметония бромид) — ганглиоблокирующее средство: внутривенно медленно 0,2—0,5 мл 5% раствора, разведенного в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5% глюкозы. Можно вводить внутримышечно 0,5—2,0 мл 5% раствора.
В случае развития выраженной артериальной гипотензии у больных с ишемическим инсультом необходимо исключить сопутствующий острый инфаркт миокарда, резкую декомпенсацию сердечной деятельности.
С целью повышения АД применяют:
— дофамин (допамин, допмин) — адренергическое средство, действующее на периферические нейромедиаторные процессы: внутривенно капельно 0,025—0,2 г (0,5% или 4% раствор) препарата разводят соответственно в 125 или 400 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия, инфузию производят со скоростью 105 мкг/кг в секунду (суточная доза 0,4—0,8 г). Действие препарата наступает быстро и прекращается через 5—10 мин после прекращения инфузии;
— преднизолона гемисукцинат (солу-декортин) — глюкокортикостероидный препарат: 0,05—0,15 г внутривенно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида, 5% глюкозы;
— гутрон — вазотонический препарат, обеспечивающий дозированный подъем АД: внутрь (таблетки 2,5 г или 7 капель) 2 раза в сутки, внутривенно или внутримышечно по 5 мг (1 ампула) 2 раза в сутки.
При назначении дифференцированного лечения инфаркта мозга выбор конкретных препаратов проводится с учетом ведущего патогенетического механизма: инсульт вследствие поражения крупных артерий, кардиоэмболический, лакунарный и неустановленного/смешанного генеза. Этиопатогенетический подтип инсульта устанавливают по результатам комплексного клинико-инструментального обследования, после чего назначают дифференцированную терапию.
Разработанные в результате клинических исследований принципы базисной терапии предусматривают осуществление неотложных мероприятий в острейшем периоде ишемического инсульта в условиях палаты интенсивной терапии под постоянным контролем жизненно важных функций организма и с учетом индивидуальных особенностей пациента. Современные методы коррекции артериального давления в остром периоде ишемического инсульта направлены на восстановление церебрального кровотока, ограничение зоны ишемического повреждения, повышение устойчивости мозгового вещества к гипоксии. Разработанные алгоритмы базисной медикаментозной терапии ишемического инсульта при артериальной гипертензии включают основные фармакологические препараты, доступные к применению в практическом здравоохранении Республики Беларусь. Внедрение современных технологий в работу специализированных инсультных отделений позволит улучшить диагностику и лечение в острой стадии инфаркта мозга, раньше активизировать больных, уменьшить инвалидизирующие последствия заболевания, снизить летальность.
Литература
1. Аминтаева А.Г., Лагода О.В., Джибладзе Д.Н., Ионова В.Г. // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2003. — Т. 9, N 1. — С. 21—26.
2. Виленский Б.С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение. — СПб., 1999.
3. Ворлоу Ч.П., Денис Ч.П., Ван Гейн Ж. и др. Инсульт: Практ. рук-во для ведения больных. — М.: Политехника, 1998.
4. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. — М.: Медицина, 2001.
5. Короткевич Е.А., Недзьведь Г.К., Пономарева Е.Н. и др. // Актуальные проблемы неврологии и нейрохирургии: Сб. науч. трудов. Вып. 4 / Под ред. А.Ф. Смеяновича, И.П. Антонова. — Мн.: Белорусская наука, 2002. — С. 101—107.
6. Лихачев С.А., Астапенко А.В., Белявский Н.Н., Кузнецов В.И. // Мед. новости. — 2004. — N 1. — С. 32—37.
7. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2005.
8. Недзьведь Г.К., Пономарева Е.Н., Анацкая Л.Н. и др. Диагностика и дифференцированное патогенетическое лечение ишемического инсульта в бассейне каротидных артерий на стационарном этапе: Инструкция на метод. — Мн., 2005.
9. Нечесова Т.А., Ливенцева М.М., Коробко И.Ю. Современная терапия артериальной гипертензии: Рекомендации Европейского общества по гипертензии и Европейского общества кардиологов. — Мн., 2004.
10. Суслина З.А., Гераскина Л.А., Фонякин А.В. // Клин. фармакология и терапия. — 2002. — N 5. — С. 83—87.
11. Fisher M., Davalos A. // Stroke. — 2004. — V. 35. — P. 367—369.
12. Kolominsky-Rabas P.L., Weber M., Gefeller O. et al. // Stroke. — 2001. — V. 32. — P. 2735—2740.
13. Lees K.R. // Lancet. — 2002. — V. 1, N1. — P. 511—535.
14. Muir K. // Stroke. — 2000. — V. 31. — P. 2811.
15. Varon J., Marik P.E. // Crit. Care. — 2003. — V. 7. — P. 374—384.
Медицинские новости. – 2006. – №7. – С. 37-41.
Внимание! Статья адресована врачам-специалистам. Перепечатка данной статьи или её фрагментов в Интернете без гиперссылки на первоисточник рассматривается как нарушение авторских прав.
Источник