Бассейн после ишемического инсульта
Пережившие инсульт люди долгое время не могут восстановить свою физическую форму. В большинстве случаев это связано со страхом навредить своему организму. Не стоит переживать, небольшие регулярные физические упражнения не повредят, а, наоборот, укрепят организм, главное, не переусердствовать.
Положительное влияние плаванья на организм после инсульта?
Людям, пережившим инсульт, плаванье не только не запрещено, а, наоборот, рекомендовано. Единственное что нужно учесть – это сроки. Через несколько недель после инсульта нельзя отправляться в бассейн, должно пройти не менее 4 месяцев после проявления инсульта.
При регулярных занятиях плаваньем выделяются следующие положительные моменты:
- Отличная тренировка сердечно-сосудистой системы.
- Наблюдается снижение артериального давления.
- Система кровообращения приходит в норму.
- Увеличивается эластичность сердечных мышц.
- Увеличивается снабжение органов кислородом.
- Приходит в норму работа дыхательной системы.
Кроме того, плаванье лечит не только различные недомогания в физическом плане, но и восстанавливают эмоциональное состояние человека. Человек становится более спокойным, пропадает вспыльчивость, увеличивается устойчивость к стрессовым ситуациям.
Использование во время плаванья большого количества энергии
В последнее время, участились случаи возникновения инсульта у людей с лишним весом. Из-за большого количества жира и недостаточных физических упражнений сердце просто не в состоянии вынести нагрузку.
Пережив инсульт, таким людям труднее всего восстановиться, поскольку даже самые простые физические упражнения даются им с огромным трудом. Именно таким людям стоит заняться плаваньем.
Поскольку вода имеет высокую проводимость тепла, от организма требуется больше затрачивать энергию. К примеру, если в течение трёх минут плавать в воде с температурой в +24 градуса обмен веществ ускоряется где-то на 70%. Соответственно получается, что выполняя какие-то упражнения в воде, человек тратит энергии в несколько раз больше чем на суше. Вот по этой причине людям с лишним весом, а тем более, если у них наблюдаются проблемы с сердцем, не обойтись без занятий плаваньем.
Влияние плаванья непосредственно на сердце
Благодаря плаванью можно предотвратить появление инсульта или же быстрее восстановиться после его проявления.
При регулярных занятиях по плаванью (желательно с тренером) можно добиться следующих вещей:
- Увеличить силы сердечной мышцы и объем выталкиваемой за цикл крови. Во время предельной интенсивности плаванья, сердце плавающего человека может достигнуть темпа в 200 сокращений за одну минуту, а объем крови, в свою очередь, увеличивается от 4 до 35 литров за одну минуту. Данный процесс увеличивает поставку кислорода в мышцы и внутренние органы.
- Снизить частоту сокращений сердца. У каждого человека своя частота сокращения сердца. Как правило, эта частота зависит от множества факторов – возраста, пола, телосложения и другого. В среднем, человек, который не занимается физическими упражнениями, имеет частоту сердечного сокращения в диапазоне от 55 до 100 ударов за одну минуту. У людей, которые регулярно занимаются спортом, данная частота составляет от 40 до 60 ударов за минуту. Чем реже происходит сокращение сердца, тем оно крепче. К тому же уменьшается риск возникновения сердечных заболеваний. При постоянных занятиях плаваньем частота сердечных сокращений уменьшается.
- Повысить выносливость. При ежедневных занятиях плаваньем наблюдается более редкое повышение пульса, минутного объема крови и систолического давления. Эти факторы влияют на то, что человек более стойко переносит различные физические нагрузки.
Существуют ли люди с больным сердцем, которым запрещено плавать?
Для людей с больным сердцем, которые пережили инсульт, нет никаких противопоказаний относительно плаванья. Такая ситуация связана с тем, что возможность получить какие-то травмы во время плаванья снижена к минимуму. Кроме того, во время плаванья можно полностью контролировать получаемые физические нагрузки.
Плаванье – это идеальный спорт для людей, переживших инсульт, поскольку является наиболее безопасным и даёт возможность врачам или тренерам контролировать пульс и давление пациентов.
Стоит отметить, что всем людям, у которых наблюдаются какие-то проблемы с сердцем, всегда прописывают отдых на море или возле другого водоёма. Если нет возможности выехать на отдых обязательно нужно приобрести абонемент в бассейн. Стоит покупать такой абонемент, чтобы была возможность посещать бассейн не менее 2 раз в неделю. По возможности заниматься лучше всего с профессиональным тренером, в первое время начинающим пловцам будет сложно контролировать нагрузки.
Источник
Приближается лето. Теплое время года упускать нельзя. Начинаю активные вело тренировки и плавание. Они восстанавливают сразу кучу навыков.
Первый раз попытался плавать летом 2015 года. На тот момент прошло семь месяцев, как началось моё восстановление после инсульта. Мы жили на даче. Рядом озеро. Удобный заход в воду. Ровное, песчаное дно. Жаркая погода, теплая вода и я решил попробовать плавать.
Тогда я ещё крайне не уверенно ходил. Была беда с равновесием. Вдобавок мышцы ног были очень слабыми, после долгого пребывания в кровати. Хотя и получалось пройти 500-700 метров без поддержки или опоры, но на большее сил не хватало.
Зайдя в воду я обрадовался. Так как понял, что стоя по грудь в воде сохраняю равновесие легко. Да и ходить по ровному дну мне было просто. В воде нагрузка на ноги значительно меньше.
Не много побродив вдоль берега, попытался чуток проплыть. И был сильно разочарован. Не получалось сделать и двух гребков руками. Я начинал тут же тонуть. Синхронизировать движение рук и ног не выходило. Даже не мог скоординировать работу правой и левой рук. Полный бардак. Каждая делала какое-то своё движение, которое я даже не планировал))).
С дыханием вообще происходило что-то невообразимое. Один раз я умудрился сделать вдох находясь под водой. Благо глубина не большая, тут же встал на дно. Правда дико закашлялся. Все это время на берегу, в роли спасателя, дежурила Жена Лена. Внимательно наблюдала. В тот момент она уже было рванула меня спасать. Но к счастью спасательная операция не потребовалась. Я встал на ноги и прокашлялся. Благо было не глубоко.
Навык плавания был утрачен полностью. Побарахтавшись так минут пятнадцать, расстроенный поплёлся обратно на берег.
ВАЖНО! Без страховки заходить в воду после инсульта оказалось стрёмно. Нужно одевать спас жилет. Либо, как я иметь спасателя на берегу)))
Как и всем остальным навыкам, плавать пришлось учиться заново. Начал с простых гимнастик в воде. Они помогли не только восстановлению плавания. Улучшилось равновесие и координация движений. Пока позволяла погода я каждый день заходил в воду по грудь, делал упражнения и вышагивал вдоль берега. В результате стал увереннее ходить и на суше.
Занятия плаванием у меня получаются только летом. Благодаря нашему «замечательному» климату, купальный сезон у нас длится полтора-два месяца. В межсезонье (осень-весна) изредка хожу в бассейн. Зимой тоже можно было бы плавать в бассейне. Но я отдаю предпочтение занятиям на горных лыжах. Они делают для восстановления больше, чем плавание. Чем сложнее навык, тем больше пользы. Всю зиму мы ежедневно, словно маньяки тренируемся на горе.
Ходить в бассейн сил не остаётся. В результате плаваю редко. Но и из этого я извлекаю пользу.
Навык плавания является ярким показателем уровня моего общего восстановления. Объясняю.
Во-первых. Я его не восстанавливаю специально. Если и происходят какие-то изменения, то только за счет улучшения всего состояния в целом, а так же тренировок других навыков.
Во-вторых. Когда что-то редко делаешь или после большого перерыва, легко замечаешь изменения.
Плавание получается, как контрольное занятие. Редко, но показательно.
Пример.
Недавно мы ездили в отпуск. Там была возможность плавать в бассейне. Удивился, что стал плавать легко и свободно. И брассом и кролем.
Прошлым летом быстро уставал. Проплыть мог 100-150 метров от силы. А сейчас проплыл 1 км.!!! В два захода по 500 м. Руки и ноги работают координированно.
Мне было интересно, как моё плавание выглядит со стороны и я попросил Лену снять. Вот что получилось:
Дыхание не сбивается. Сил хватает с избытком. С прошлого лета я хорошо натренировал плечевые, грудные мышцы, а так же мышцы рук. На ежедневной зарядке делаю упражнения с резиновым эспандером, для улучшения кровоснабжения плечевой зоны и головы. Оказалось для плавания это тоже пригодилось. Пока я прохожу восстановление после инсульта не раз замечал, что благодаря занятиям возвращаются не только навыки, которые отрабатываю специально, но еще и побочные. Такие побочные эффекты мне по душе))).
Please reload
Приглашаем к сотрудничеству клиники, реабилитационные центры, врачей и специалистов по восстановлению
Источник
Плавать после инсульта я разучился напрочь. В этом я смог убедиться в в первое же лето. Мы попытались поплавать на озере около нашей дачи. Для плавания мне не хватало сил в руках и ногах.
Движения получались несуразные и не координированные. Руки и ноги действовали независимо друг от друга и от моих желаний. Продержаться на поверхности у меня получалось не более пяти секунд. Благо глубоко в воду я не заходил и вставал на дно.
Общее мнение, что плавание замечательно сказывается на восстановлении. Поэтому мы начали «плавать», как получалось. Мы уже привыкли к тому, что любой разбитый инсультом навык надо восстанавливать последовательными шагами. С плаванием мы сделали именно так.
Подумали, каким простым движениям надо научиться, что бы начать плавать. Решили делать гимнастику в воде. Эту гимнастику мы делаем обязательно размявшись на берегу.
У нас не Лазурное побережье и не Кипр. Вода летом в озере около нашей дачи в Тверской области в основном 18-22 градуса. Поэтому мы основательно прогревались и только потом лезли в воду. Чаще всего мы делали утреннюю зарядку в ходе которой становилось жарко. И быстренько в воду. Начали с элементарного.
Упражнение 1
- Захожу в воду по грудь.
- Делаю глубокий вдох.
- Приседаю и погружаюсь в воду с головой.
- Под водой делаю длительный и плавный выдох.
- Встаю, поднимаюсь над водой.
- Делаю глубокий вдох.
- 15 повторений.
Это упражнение восстанавливает навык задерживать дыхание и выдыхать под водой.
Упражнение 2
- Захожу в воду по шею.
- Хожу в воде параллельно берега так, чтобы глубина оставалась одинаковой.
- Во время каждого шага руками делаю движение, как во время плавания брассом. Шаг-гребок.
- 25 шагов вдоль берега влево.
- 25 шагов вдоль берега вправо.
Упражнение 3
- Захожу в воду по шею.
- Хожу в воде параллельно берега так, чтобы глубина оставалась одинаковой.
- Во время каждого шага руками делаю движение, как во время плавания кролем. Шаг-гребок.
- 25 шагов вдоль берега влево.
- 25 шагов вдоль берега вправо.
В воде классно ходить. В то время, когда мы начали делать гимнастику в воде, на суше я ходил не уверенно. Не хватало равновесия. Каждый шаг требовал больших усилий. И тут, о чудо! В воде я пошёл свободно и уверенно. Казалось, что тело вспоминает забытые ощущения от свободной ходьбы.
Упражнение 4
- Делаю в воде на небольшой глубине, по грудь. Направление вдоль берега.
- Немного сгибаю колени, неглубоко приседаю.
- Делаю глубокий вдох.
- Погружаюсь в воду с головой, толкаюсь ногами от дна.
- Вытягиваю руки вперёд и вытягиваюсь сам.
- Под водой делаю длительный и плавный выдох. Проныриваю по поверхности воды до окончания выдоха.
- Когда выдох завершен, встаю ногами на дно и поднимаюсь над водой.
- Делаю глубокий вдох.
- 15 повторений.
Задача как можно дольше выдыхать и скользить по поверхности воды.
Так мы восстанавливали навык выдыхать под водой в движении.
Упражнение 5
- Делаю в воде на небольшой глубине, по грудь. Направление вдоль берега.
- Немного сгибаю колени, не глубоко приседаю.
- Делаю глубокий вдох.
- Толкаюсь ногами от дна, погружаюсь в воду.
- Вытягиваю руки вперёд и вытягиваюсь сам, погружаюсь в воду с головой.
- Под водой делаю длительный и плавный выдох.
- Делаю два гребка руками, как при плавании брассом. Но не поднимаю голову из воды.
- Проныриваю по поверхности воды до окончания выдоха.
- Когда выдох закончен, встаю ногами на дно и поднимаюсь над водой.
- Делаю глубокий вдох.
- 15 повторений.
Это уже почти плавание брассом))).
Плавание помогает проводить восстановление после инсульта. Гимнастика в воде ускорила обучение ходьбе, координированию движений и дыхания. Помимо этого в воде просто замечательно.
Упражнение 6
Проныриваю по поверхности воды + два гребка и два вдоха/выдоха.
Первый гребок:
- Делаю в воде на небольшой глубине, по грудь. Направление вдоль берега.
- Немного сгибаю колени, неглубоко приседаю.
- Делаю глубокий вдох.
- Толкаюсь ногами от дна.
- Вытягиваю руки вперёд и вытягиваюсь сам, погружаюсь в воду с головой.
- Проныриваю по поверхности в воду делаю активный выдох.
- Делаю один гребок руками, как при плавании брассом. Во время гребка продвигаюсь вперед и вверх.
- Выныриваю над поверхностью воды.
- Делаю глубокий вдох.
- Встаю на дно. 30 секунд отдыхаю.
Второй гребок:
- Повторно толкаюсь ногами от дна, погружаюсь в воду.
- Вытягиваю руки вперёд и вытягиваюсь сам, погружаюсь в воду с головой.
- Проныриваю по поверхности в воду, делаю активный выдох.
- Вновь делаю один гребок руками, как при плавании брассом. Во время гребка продвигаюсь вперед и вверх.
- Выныриваю над поверхностью воды.
- Во время выныривания встаю ногами на дно и поднимаюсь над водой.
- Делаю глубокий вдох.
- Отдыхаю 30 секунд для восстановления сил и дыхания.
- 5 повторений по одному гребку и одному вдоху.
Упражнение 7
Проныривание по поверхности воды + три гребка и три вдоха без паузы.
Первый гребок:
- Делаю в воде на небольшой глубине, по грудь. Направление вдоль берега.
- Немного сгибаю колени, неглубоко приседаю.
- Делаю глубокий вдох.
- Толкаюсь ногами от дна.
- Вытягиваю руки вперёд и вытягиваюсь сам, погружаюсь в воду с головой.
- Проныриваю по поверхности в воду, делаю активный выдох.
- Делаю один гребок руками, как при плавании брассом. Во время гребка продвигаюсь вперед и вверх.
- Выныриваю над поверхностью воды.
- Делаю глубокий вдох.
Второй гребок:
- Повторно толкаюсь ногами от дна, погружаюсь в воду.
- Вытягиваю руки вперёд и вытягиваюсь сам, погружаюсь в воду с головой.
- Проныриваю по поверхности в воду, делаю активный выдох.
- Делаю второй гребок руками, как при плавании брассом. Во время гребка продвигаюсь вперед и вверх.
- Выныриваю над поверхностью воды.
- Во время выныривания встаю ногами на дно и поднимаюсь над водой.
- Делаю глубокий вдох.
Третий гребок:
- В третий раз толкаюсь ногами от дна, погружаюсь в воду.
- Вытягиваю руки вперёд и вытягиваюсь сам, погружаюсь в воду с головой.
- Проныриваю по поверхности в воду, делаю активный выдох.
- Третий раз делаю гребок руками, как при плавании брассом. Во время гребка продвигаюсь вперед и вверх.
- Выныриваю над поверхностью воды.
- Во время выныривания встаю ногами на дно и поднимаюсь над водой.
- Делаю глубокий вдох.
- Отдыхаю 30 секунд для восстановления сил и дыхания.
- 5 повторений по три гребка и три вдоха/выдоха.
Серия из трёх гребков без паузы уже близка к нормальному плаванию. Дальше мы стали объединять серии по три гребка в более длинные. Шесть, девять… Выполняли эти серии без касания дна.
К концу прошлого лета у нас получалось сделать без перерыва 50 гребков в одну сторону, без касания дна, и после не большой паузы 50 гребков в другую сторону. Наступающим летом продолжим увеличивать дистанцию. Цель к концу лета начать плавать свободно расстояние от 500 метров.
Вывод
Мы всеми способами пытаемся ускорить восстановление после инсульта. Разнообразим движения в упражнениях. Добавляем новые, ранее не отработанные. Чем больше разнообразие движений, тем полнее восстановление.
Именно для разнообразия мы придумали гимнастику в воде. Вода помогает быстрее восстановить движения, на отработку которых вне воды потребовалось бы больше усилий и времени. Хотелось научиться новым движениям, Восстановить навыки плавания. Научиться правильно и своевременно вдыхать/выдыхать находясь в воде. Упражнения в воде не имеют аналогов «на суше».
Мы всегда ставим конкретные цели и определяем срок за который сможем их достигнуть. Реабилитацию после инсульта для нас удобнее проходить по намеченному плану. Не ставим невыполнимых задач, чтобы не обламываться. Стараемся оценивать реально свои силы и реальные темпы восстановления. Но планку устанавливаем высоко. Чем выше цель, тем выше результат.
Источник
Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии. Клинические рекомендации
- злокачественный ишемический инсульт
- массивный ишемический инсульт
- бассейн средней мозговой артерии
- дислокация головного мозга
- декомпрессивная краниотомия
АД – артериальное давление
ВЧГ – внутричерепная гипертензия
ВЧД – внутричерепное давление
ДКТ – декомпрессивная краниотомия
ДС – дислокационный синдром
ЗМА – задняя мозговая артерия
КТ – компьютерная томография
ИИ – ишемический инсульт
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПМА – передняя мозговая артерия
СМА – средняя мозговая артерия
СЧЯ – средняя черепная ямка
ТМО – твердая мозговая оболочка
ШИГ – шкала исходов Глазго
ШКГ – шкала комы Глазго
Термины и определения
Геморрагическая трансформация – формирование в зоне инфаркта головного мозга внутримозговой гематомы с масс-эффектом или множественных гематом с масс-эффектом (с общим объемом не менее 20 см3 )
Декомпрессивная краниотомия – операция, при которой резецируют обширный участок черепа.
В случае злокачественного инсульта в бассейне средней мозговой артерии резекцию черепа проводят в лобно-височно-теменнной области (в среднем площадь резекции составляет 12 х 14 см).
Данную операцию выполняют при отеке головного мозга, при котором необходимо экстренно устранить жизнеугрожающую дислокацию головного мозга.
Злокачественный ишемический инсульт – инфаркт головного мозга, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дисклокации структур головного мозга с риском сдавления ствола головного мозга. Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.
Поперечная дислокация головного мозга – смещение срединных структур головного мозга. Возникает при наличии патологического очага с масс-эффектом в большом полушарии головного мозга.
Прогрессирующая поперечная дислокация приводит к височно-тенториальному вклинению головного мозга с риском фатальной травмы ствола.
При КТ и МРТ поперечную дислокацию определяют обычно на уровне прозрачной перегородки, соотносят этот уровень с виртуальной срединной саггитальной линией черепа.
Шкала комы Глазго – шкала для оценки уровня бодрствования. Состоит из трех тестов, оценивающих реакцию открывания глаз, речевые и двигательные реакции.
1.1 Определение
Злокачественный инфаркт мозга – ишемический инсульт, при котором происходит отек инфарктной зоны, что ведет к дисклокации структур головного мозга с риском височно-тенториального вклинения.
Злокачественное течение характерно для обширных (массивных) форм ишемического инсульта.
При злокачественном инфаркте в бассейне средней мозговой артерии зона инфаркта обычно составляет не менее 50% бассейна кровоснабжения средней мозговой артерии [11, 13].
1.2 Этиология и патогенез
Основными причинами ишемического инсульта, в том числе и злокачественного являются гемодинамически значимые стенозы экстра- и интракраниальных артерий, осложнившиеся тромбоэмболией и тромбозом церебральных и прецеребральных артерий, а также кардиогенная тромбоэмболия. У молодых пациентов (18-45 лет) наиболее частой причиной, вызывающей ИИ является артериальная диссекция церебральных сосудов, связанная с генетически обусловленным недостаточным развитием коллагеновых структур сосудистой стенки (синдромы Марфана, Элерса-Данло и др.)
При ишемическом повреждении клеток головного мозга происходит их набухание, так называемый цитотоксический отек. Это является следствием остановки энергозависимых ионных каналов клеточной мембраны.
При массивной зоне ишемии (занимающей не менее 50% бассейна кровоснабжения СМА) заболевание может сопровождаться выраженным отеком зоны инфаркта с масс-эффектом и внутричерепной гипертензией, и приводить к смещению структур головного мозга с развитием височно-тенториального вклинения.
Такое осложненное течение инсульта является злокачественным и встречается у 36-78% больных с массивным полушарным ишемическим инсультом [3, 20]. Обычно полушарный отек возникает не ранее, чем на 2-е сутки заболевания вследствие развития каскада местных воспалительных реакций с участием иммунных клеток и провоспалительных цитокинов.
Указанные процессы ведут к значительному повреждению мозга, нарушению гематоэнцефалического барьера и определяют запуск вазогенного компонента церебрального отека. У 25% больных со злокачественным инсультом отек мозга начинается уже в первые сутки заболевания [7, 16].
1.3 Эпидемиология
Встречаемость злокачественного инфаркте в бассейне средней мозговой артерии составляет около 3% от всех случаев ИИ [3]. В среднем в Российской Федерации злокачественный инфаркт в бассейне средней мозговой артерии каждый год развивается у 15000 человек.
1.4 Кодирование по МКБ 10
I63.0 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом прецеребральных артерий
I63.1 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией прецеребральных артерий
I63.2 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом прецеребральных артерий
I63.3 – Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий
I63.4 – Инфаркт мозга, вызванный эмболией мозговых артерий
I63.5 – Инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий
I63.8 – Другой инфаркт мозга
1.5 Классификация
Какой-либо унифицированной классификации злокачественного инфаркта в бассейне средней мозговой артерии не разработано. Отдельные авторы выделяет благоприятное течение такого инфаркта, при котором не развивается вклинение и неблагоприятное течение, при котором вклинение развивается [7].
2.1 Жалобы и анамнез
Начало заболевания острое, обычно на фоне общего благополучия. В первые сутки инсульта пациент может активно не предъявлять жалобы, если с самого начала заболевания имеется нарушение бодрствования. Также пациент не сможет активно предъявить жалобы в случае развития афазии.
Если пациент в ясном сознании и без афазии, он будет предъявлять жалобы на нарушение движений и чувствительности в паретичных конечностях. По мере развития отека головного мозга большинство пациентов активно жалоб не предъявляют, а просто перестают бодрствовать по мере развития дислокации головного мозга.
У молодых больных отек мозга может проходить с развитием внутричерепной гипертензии, в таком случае, пока больной еще бодрствует, он предъявляет жалобы на нарастающую головную боль, тошноту, рвоту.
- При опросе пациента рекомендуется обратить внимание на сроки развития симптомов, остроту появления симптомов.
Уровеньубедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
2.2 Физикальное обследование
В зависимости от сроков заболевания клиническая картина будет различна. До развития дислокации головного мозга будут превалировать симптомы пирамидной недостаточности (в 1-3-и сутки заболевания). По мере развития отека и дислокации головного мозга в клинической картине начнет превалировать ДС.
На этапе постановки диагноза:
- Рекомендуется начать с общего осмотра, стандартной оценки общего состояния, систем органов.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется оценить неврологический статус, обратить внимание на уровень бодрствования, выраженность гемипареза, наличие пареза взора [1].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- Рекомендуется оценивать неврологический статус каждые 4 часа в 1-3-и сутки заболевания, в период наиболее вероятного развития отека и дислокации головного мозга [7].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
- В случае угнетения бодрствования рекомендуется исключить различные внечерепные причины (интоксикация, гипоксия, гипотензия).
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендуется выполнить общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на гепатиты В,С, анализ крови на сифилис и вирус иммунодефицита человека. Также рекомендуется определение группы крови и резус-фактора.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b)
2.4 Инструментальная диагностика
КТ головного мозга больному с остро возникшим грубым неврологическим дефицитом должна быть выполнена не позже 1 часа от поступления в стационар.
На этапе постановки диагноза:
- Рекомендуется нативная компьютерная томография головного мозга для определения объема инфаркта, наличия и выраженности поперечной и аксиальной дислокации головного мозга.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)
Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/ishemicheskij-insult-zlokachestvennyj-infarkt-v-bassejne-srednej-mozgovoj-arterii_14003/
Диагностика и лечение злокачественных форм ишемического инсульта в бассейне средней мозговой артерии
- Версия для печати
- Скачать или отправить файл
АссоциациянейрохирурговРоссии КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
ДИАГНОСТИКАИЛЕЧЕНИЕЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХФОРМИШЕМИЧЕСКОГОИНСУЛЬТАВБАССЕЙНЕСРЕДНЕЙМОЗГОВОЙАРТЕРИИ (Москва, 2015)
Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г
Общиесведения
Злокачественный ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии (СМА) является наиболее угрожающей формой ишемического инсульта и встречается в 10 – 15 % из всех супратенториальных инсультов [28].
Термин злокачественный инсульт обусловлен обширной территорией паренхиматозной ишемии с постишемическим отеком и латеральным и/или аксиальным смещением ствола головного мозга.
Злокачественный инсульт первоначально связан с окклюзией проксимального отдела СМА, вызывающей инфаркт в более чем 50% кровоснабжаемой территории [10,32].
Летальность от ишемического инсульта злокачественной формы достигаает 70 – 80%, несмотря на гипервентиляцию, осмотерапию, супрессию барбитуратами и индуцированную гипотермию [25,28,32].
Патофизиология внутричерепной гипертензии на фоне злокачественногоинсульта
При повышении внутричерепного давления на фоне ишемического цитотоксического отека (ВЧД) выше границ физиологической компенсации значительно снижается церебральная перфузия. Сначала ишемическое повреждение приводит к развитию цитотоксического отека. Через несколько часов/суток на фоне повреждения гематоэнцефалического барьера присоединяется и вазогенный отек. Эти два типа отека приводят к увеличению в объеме зоны инфаркта с масс-эффектом. Нарушение оксигенации мозговой ткани вызывает истощение энергетических резервов клетки и нарушает осмотический дифференциал между клеточными мембранами. На этом фоне происходит избыточное поступление воды в клетки. Внутриклеточный отек охватывает значительную территорию паренхимы мозга и вызывает повышение ВЧД. Повышение ВЧД выше нормальных значений при данном типе инсульта чаще развивается у молодых больных без атрофии вещества головного мозга. Зона отечной мозговой ткани обусловливает локальное давление на окружающую ткань. Вклинение мозговых компартментов происходит, если оказываемое давление становится выше, чем резистентность окружающей мозговой ткани. Вследствие высокой резистентности костей свода черепа вклинение мозговых компартментов происходит неизбежно в центрифугальном направлении, при этом вызывая ущемление мозговых структур достаточно ригидными дупликатурами твердой мозговой оболочки. Так, по данным клиники Мейо из 100 случаев аутопсий при злокачественных ишемических инсультах, транстенториальное вклинение было ведущей причиной летального исхода [10].
КлиническаякартинаКлиническая манифестация отражает локализацию пораженного полушария головного мозга. В течение первых нескольких часов после появления симптомов пациенты обычно находятся в полном бодрствовании, хотя у некоторых может выявляться сонливость.
Синдромы и симптомы злокачественного инфаркта включают гемиплегию, гемианестезию, гемианопсию, афазию (преимущественно при поражении левого полушария), девиацию головы и глаз, зрачковые расстройства, анозогнозию, прогрессивное нарушение уровня сознания.
Характерным неврологическим симптомом у больных со злокачественным инфарктом мозга является парез взора. Пик массивного отека на фоне ОИИ приходится на первые сутки у 25% больных, и у 70% больных – на первые 48 часов от инсульта [23].
У молодых пациентов и у пациентов среднего возраста в меньшей степени выражены компенсаторные внутричерепные пространства, чем у возрастных больных с церебральной атрофией, поэтому нарастающий отек мозговой ткани у молодых пациентов вызывает прогрессивное нарушение уровня сознания в более короткие сроки [24, 18].
Частота и время летальности имеет бимодальную характеристику. Ранний пик приходится на 3-6 сутки, поздний пик – на 2-3 недели после инсульта [27]. Причиной смерти в ранний период является транстенториальное вклинение на фоне рефрактерной ВЧГ.
Отсроченная летальность связана с ассоциированными осложнениями в виде пневмонии, острой сердечной недостаточности, инфекционными осложнениями и пр. [28]. Молниеносное неврологическое ухудшение с нарушением сознания в течение первых 6 часов отождествляется с неблагоприятными исходами.
Результатырандомизированныхисследований По данным большинства ретроспективных и проспективных рандомизированных и нерандомизированных клинических исследований, гемикраниэктомия с пластикой твердой мозговой оболочки снижают летальность при инфаркте мозга с 80 до 30% [13-17,25]. Отдельные исследования указывают на то, что летальность и далее может быть снижена, если гемикраниэктомия выполнена в течение первых 24 ч после инсульта [11]. С середины 2000 годов в Европе были начаты 3 рандомизированных исследования. Основными целями исследований являлись определение роли ДК при ОИИ и прогностических факторов, влияющих на исходы. Исследование DECIMAL (Decompressive Craniectomy in Malignant Middle Cerebral Artery Infarcts, 2007) было начато во Франции [29], исследование DESTINY (Decompressive Surgery for the Treatment of Malignant Infarction of the Middle Cerebral Artery, 2007) проведено в Германии [17] и HAMLET (Hemicraniectomy After Middle Cerebral Artery Infarction With Live-Threatening Edema Trial, 2009) в Голландии [15].
В эти исследования вошли пациенты от 18 до 55 или 60 лет с односторонним инсультом, объемом 145 см3 или распространяющимся не менее чем на 2/3 территории СМА.
Рандомизация пациентов основывалась на сравнении ДК и оптимального консервативного лечения (маннитол, гипертонический раствор, барбитураты, гипо