Аускультация перкуссия пальпация при инфаркте

Пальпация области сердца

Пальпация области сердца позволяет определить свойства верхушечного толчка, выявить невидимые при осмотре сердечный толчок, ретростернальную, эпигастральную и другие патологические пульсации, определить симптомы систолического и диастолического дрожания («кошачьего мурлыканья»).

Пальпация верхушечного толчкапроводится как бы в два этапа. Сначала ладонь правой руки кладут плашмя на левую половину грудной клетки пациента таким образом, чтобы основание ладони доходило до левого края грудины и располагалось между IV — VI ребрами, а кончики пальцев доходили до средне-аксиллярной линии. При таком ориентировочном исследовании ладонной поверхностью кисти хорошо ощущается участок грудной клетки, где лучше всего выражен верхушечный толчок. После этого кончики 2-3 согнутых пальцев правой руки устанавливают в то межреберье, где ощущалась ориентировочная пульсация и более точно характеризуют свойства верхушечного толчка. Другой, более точный способ пальпации верхушечного толчка: ладонь правой руки располагается на грудине, а фаланги II, III и IV пальцев в IV, V и VI межреберьях, соответственно, (женщина отводит правой рукой левую молочную железу вверх и вправо). Пальпация верхушечного толчка проводится от передней аксиллярной линии по указанным межреберьям к грудине. При нахождении верхушечного толчка фиксируют в его эпицентре палец, обозначая его локализацию. Верхушечный толчок пальпируется примерно у половины здоровых людей, у остальных может не пальпироваться, если верхушка сердца приходится на ребро, при чрезмерно развитой подкожно-жировой клетчатки, у лиц с хорошо развитой мускулатурой, при эмфиземе легких. В сомнительных случаях пальпацию верхушечного толчка рекомендуется проводить в положении больного на левом боку (Б.С. Шкляр), при наклоне туловища вперед или при глубоком выдохе (В.Х. Василенко). Необходимо помнить, что в положении больного на левом боку верхушечный толчок смещается на 2-3 см влево, а в положении на правом боку — на 1-1,5 см вправо.

При пальпации верхушечного толчка определяют следующие его характеристики:

1. Л о к а л и з а ц и яопределяется относительно левой средне-ключичной линии и межреберья. В норме он пальпируется в V межреберье на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии. В 10-20% случаев он может определяться в IV межреберье (при высоком стоянии диафрагмы, когда сердце смещается кверху и занимает более горизонтальное положение — асцит, ожирение, метеоризм, у гиперстеников). При низком стоянии диафрагмы — эмфизема, висцероптоз, у астеников, сердце, наоборот, занимает более вертикальное положение, и верхушечный толчок может пальпироваться в VI межреберье.

Верхушечный толчок смещается влево при умеренной гипертрофии левого желудочка, при выраженной гипертрофии правого желудочка, а также при патологических процессах, вызывающих смещение средостения влево (гидро- или пневмоторакс справа, ателектаз левого легкого, опухоль средостения). Смещение его влево и вниз возникает при выраженной гипертрофии левого желудочка, кроме того, изменяются и другие его свойства. При dextrocardia верхушечный толчок пальпируется справа от грудины.

2. Ш и р и н а верхушечного толчка определяется площадью сотрясения грудной клетки, производимой верхушечным толчком.

В норме верхушечный толчок пальпируется в пределах одного межреберья и занимает 1-2 см площади по межреберью. Такой верхушечный толчок характеризуется как ограниченный.

Увеличение площади верхушечного толчка — разлитой— возникает при гипертрофии левого желудочка.

Уменьшение его площади возникает при ожирении, узких межреберьях, эмфиземе легких.

3. В ы с о т аверхушечного толчка оценивается по амплитуде колебаний мягких тканей под пальпирующим пальцем. Различают высокийинизкийверхушечный толчок.

В норме верхушечный толчок низкий и определяется как легкое постукивание.

Высота верхушечного толчка возрастает при физической нагрузке, лихорадке, тиреотоксикозе, волнении, гипертрофии левого желудочка.

4. С и л аверхушечного толчка оценивается тем давлением, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Верхушечный толчок может быть неусиленным и усиленным (когда приходится прикладывать большую, чем в норме, силу для прекращения пульсации).

Усиление верхушечного толчка наблюдается при гипертрофии левого желудочка.

5. Р е з и с т е н т н о с т ь — пальпаторное ощущение плотности сердечной мышцы. Различают нерезистентный

и
резистентный
(при получении пальпаторного ощущения плотности сердечной мышцы) верхушечный толчок.

При различных заболеваниях, сопровождающихся гипертрофией левого желудочка, верхушечный толчок становится разлитым, высоким, усиленным, резистентным. Если верхушечный толчок при этом ритмично поднимается в виде купола, он называется еще куполообразным или «приподнимающим».

Изменения указанных свойств верхушечного толчка не всегда бывают такими однонаправленными. Ширина и высота верхушечного толчка не всегда соответствуют его силе. Так, при концентрической гипертрофии левого желудочка усиленный верхушечный толчок может быть и ограниченным. Напротив, при дилатационной кардиомиопатии верхушечный толчок может быть разлитым и ослабленным.

При слипчивом перикардите пальпируется отрицательный верхушечный толчок, т.е. в систолу происходит втяжение межреберного промежутка, а в диастолу — его выпячивание.

Заключение: верхушечный толчок пальпируется в V межреберьи на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии, ограниченный, низкий, средней силы.

Пальпация сердечного толчка.Ладонь правой руки кладется на область абсолютной сердечной тупости (IV-V межреберья слева от грудины), а концевые фаланги 2-4 пальцев находятся в третьем межреберье. Колебание грудной клетки, синхронное с пульсом, ощущается при наличии сердечного толчка, является признаком патологии и свидетельствует о гипертрофии правого желудочка или смещении его вперед опухолью средостения.

Кроме того, в этой области возможны и другие пальпаторные феномены:

— систолическое дрожание у больных, страдающих дефектом межжелудочковой перегородки;

— пальпаторный эквивалент шума трения перикарда в виде царапанья, усиливающегося при надавливании ладонью на грудную стенку и наклоне туловища вперед в положении сидя, обнаруживается при сухом перикардите.

Перкуссия

Перкуссия сердца более молодой метод физикального осмотра. Это постукивание и выслушивание звука от удара. Перкуссию, как физикальный метод предложил в середине 18 века австрийский врач Леопольд Ауенбруггер.

Его отец торговал вином и определял количество вина в бочке постукиванием по ней, молодого врача заинтересовал этот метод и он ввел его в медицинскую практику. Так из виноделия доисторический метод перешел в медицину. Со времен Ауенбруггера для перкуссии предлагали использовать различные вспомогательные инструменты.

Пластинки по которым ударяли, называли плессиметрами, пользовались всевозможными молоточками.

Инструменты для перкуссии

Сейчас для перкуссии у детей и у взрослых врачи пользуются пальцами. Для осуществления тишайшей перкуссии, которую используют для определения границы органов у детей, производят пальцами одной руки. При тишайшей перкуссии указательный палец соскальзывает со среднего и ударяет по грудной клетке.

Тихую и громкую перкуссию проводят пальцами обеих рук. Палец, по которому стучат, называют палец-плессиметр, ударяющий палец – палец-молоточек.

Техника проведения перкуссии

Сердце – полый мышечный орган, который со всех сторон окружен наполненными воздухом легкими. На фоне легких можно услышать более тупой звук от перкуссии сердца. Перкуторно определяют абсолютную и относительную сердечную тупость. Относительная сердечная тупость – звук от сердца, часть которого прикрыта легкими, абсолютная — сердце неприкрытое ничем.

Есть общие правила проведения перкуссии у детей и взрослых. Перкуссией определяют верхнюю, правую и левую границы сердца. Границу сердца внизу определить перкуссией невозможно, так как сердце находится на диафрагме, а затем и печени – органов, у которых перкуторный звук похож на сердечный.

Перкуссией обнаруживают границы сперва относительной, а затем абсолютной сердечной тупости. Границу определяют по наружному краю пальца-плессиметра. Всегда проводят выстукивание от звонкого к глухому, от громкого к тихому.

Перкуссией сперва определяют границы легкого и диафрагмы. У людей различного телосложения она отличается. От места, где ясный легочный звук переходит в глухой «бедренный» звук отсчитывают два ребра, и по линии, мысленно разделяющей ключицу на две равные части, начинают перкуторные движения.

Направление движения перкутирующих пальцев — снаружи кнутри. После определения границ двух сердечных тупостей справа, определяют границы сердца сверху в левой половине груди. Палец должен быть параллельно ребрам, движение выполняется сверху вниз.

Чтобы определить границу сердца слева, необходимо обнаружить толчок верхушки сердца, перкуторные движения по направлению к грудине.

После определения границ сердца проводят определение ширины сосудистого пучка средостения. В норме у взрослых и детей его границы не выходят за пределы грудины. Перкуссию проводят во втором межреберье справа и слева.

Перкуторные границы сердца у детей (норма)

Зачем проводят обследования сердца

Несмотря на то, что с каждым годом увеличивается точность и доступность инструментальных методов диагностики, врачебный осмотр и первичное обследование не потеряли актуальности. Это связано с тем, что только при непосредственном контакте с пациентом можно установить признаки заболевания и выявить его стадию, факторы риска, влияющие на клиническую картину и развитие осложнений.

Целями обследования являются:

• изучение границ сердца и пучка сосудов,
• исследование пульсации сосудов,
• определение ритма сокращений,
• прослушивание сердечных тонов и шумов.

Рекомендуем прочитать статью об аускультации сердца. Из нее вы узнаете об общих правилах проведения, рекомендациях, проведении аускультации у детей, результатах.

А здесь подробнее о приобретенных пороках сердца.

Норма и отклонения в показаниях

Данные, которые получены в ходе физических методов диагностики, к которым относятся осмотр, пальпирование, перкуссия и прослушивание, должны оцениваться только врачом в комплексе с опросом и другими методами диагностики.

Перкуссия абсолютной тупости сердца

Сужение границ, как правило, не связано с патологиями сердца, оно бывает при эмфиземе, пневмотораксе и низком положении диафрагмы у худощавых пациентов. Расширены границы при таких заболеваниях:

Отклонения от нормы относительной тупости сердца

Если правая граница смещена вправо, то это свидетельство митрального или легочного стеноза, скопления жидкости или воздуха в грудной клетке.

Смещение левой линии ОТС чаще происходит в левую сторону при таких болезнях:

• аортальной недостаточности,
• несмыкании митрального клапана,
• декомпенсированном стенозе аорты,
• гипертонической болезни,
• острой ишемии миокарда,
• недостаточности кровообращения,
• высоком расположении диафрагмы из-за метеоризма, ожирения.

Аускультация взрослых и детей

Сердечные тоны прослушиваются при движении сосудистых стенок, клапанов, течения крови при сокращениях миокарда. Нормой считается прослушивание первого и второго тона.

Первый – это систолический тон. В него входят такие компоненты:

• клапанный – закрывание клапанов между предсердиями и желудочками;
• мышечный – сокращение сердечной мышцы желудочков;
• сосудистый – прохождение крови в крупные сосуды;
• предсердный – проталкивание крови в желудочки.

Второй тон диастолический, его слышно при смыкании клапанов аорты и легочной артерии и последующем течении крови по ним.

Третий тон бывает у подростков и пациентов с недостатком питания. Его вызывает движение желудочков в фазу их заполнения и диастолического расслабления. Четвертый тон также относится к диастолическим и слышен перед первым, при полном кровенаполнении камер сердца.

Усиление 1 тона связано с образованием полости внутри легкого при туберкулезе, пневмотораксе, а также митральном и трикуспидальном стенозе, тахикардии.

Второй тон становится приглушенным при несмыкании клапанов, так как отсутствует его клапанная часть, низком артериальном и легочном давлении. Усиление 2 тона бывает при артериальной гипертензии над аортой, а патология митрального клапана приводит к акценту 2 тона над легочным стволом.

( 1 оценка, среднее 5 из 5 )