Аспирин помогает от инсульта

Люди уже хорошо знают, что тромбы могут привести к инфаркту и инсульту. Поэтому многие для профилактики тромбообразования с 45−50 лет начинают пить аспирин, который «разжижает кровь». Оправдано ли это? Портал «Здоровые люди» (24health.by) разобрался в теме с Ириной Романовой, доцентом кафедры клинической фармакологии БГМУ, к.м.н.

Фото: Unsplash.com

О доказательности

— Что говорят последние научные исследования? Доказана ли эффективность аспирина для профилактики тромбообразований?

— Аспирин — высокоэффективное средство для пациентов, у которых уже есть заболевания сердца и сосудов. Это так называемая вторичная профилактика, при которой пациенты принимают аспирин практически пожизненно для предотвращения тромбозов. Что касается первичной профилактики, ее эффективность в предупреждении риска развития инфаркта, инсульта, стенокардии, острого коронарного синдрома и других сердечно-сосудистых заболеваний не доказана. Об этом говорят результаты нового мета-анализа, недавно опубликованные в European Heart Journal. Мета-анализ охватывал 11 рандомизированных контролируемых исследований с количеством участников более 157 тысяч человек. Средний период наблюдения составил 6,6 лет. Было обнаружено, что прием аспирина не приводит к более низкой частоте смертности от всех причин, зато повышает частоту больших кровотечений и внутричерепных кровоизлияний. Похожие результаты были продемонстрированы и у пациентов с сахарным диабетом и высоким сердечно-сосудистым риском.

Американская коллегия кардиологов также не рекомендует использовать аспирин в рутинной первичной профилактике сердечно-сосудистых заболеваний из-за отсутствия пользы. Низкие дозы аспирина могут быть рассмотрены для первичной профилактики только у людей с высоким риском атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в возрасте 40−70 лет, которые не имеют повышенного риска кровотечения.

В Рекомендациях Американской комиссии по разработке превентивных мероприятий есть существенные уточнения: чтобы решить вопрос потенциальной профилактической эффективности аспирина следует учитывать не только возраст пациента, но и исходный 10-летний сердечно-сосудистый риск по шкале SCORE. Но эти вопросы решает только врач.

Таким образом, рутинный прием аспирина в качестве профилактики тромбообразования не рекомендуется людям, не имеющим сердечно-сосудистых заболеваний — из-за повышенного риска кровотечения.

О показаниях, противопоказаниях и дозах

— Кому и в какой дозе аспирин все же показан в профилактических целях?

— Антитромбоцитарная эффективность аспирина зависит от дозы. Различают низкие дозы (от 75 до 150 мг), средние (от 150 до 325 мг) и высокие (выше 325 мг). В кардиологической практике чаще используются низкие и средние дозы аспирина. Нужно понимать: с увеличением дозы риск побочного действия аспирина пропорционально увеличивается. В настоящее время целесообразность назначения аспирина для вторичной профилактики не вызывает сомнения. В руководствах Европейского общества кардиологов как по профилактике, так и по лечению сердечно-сосудистых заболеваний аспирин в дозе 75−100 мг в сутки рассматривается как базовый антитромбоцитарный препарат при:

• остром коронарном синдроме и стентировании (с нагрузочной дозой 150−300 мг);
• после аортокоронарного шунтирования (в дозе 75−160 мг);
• стабильной ИБС;
• некардиоэмболическом инсульте или транзиторной ишемической атаке;
• симптомном и бессимптомном (при низком риске кровотечений) стенозе сонных артерий, атеросклерозе вертебральных артерий.

Фото: Reuters

— Кому аспирин противопоказан?

— Людям с эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта в фазе обострения, желудочно-кишечным кровотечением, с повышенной чувствительностью к ацетилсалициловой кислоте и другим салицилатам, а также имеющим заболевания свертывающей системы, т.е. склонность к кровотечениям. Указанные противопоказания касаются любых доз аспирина, в том числе тех, которые используют в качестве профилактики тромбообразования.

— Какие основные побочные эффекты вызывает прием аспирина?

— Наиболее значимы два типа побочных эффектов:

• поражение желудочно-кишечного тракта:

• обострение язв, эрозий ЖКТ, появление диспепсии, абдоминальных болей, симптомов гастроэзофагеального рефлюкса

• кровотечения.

Факторы, которые увеличивают риск кровотечений при приеме аспирина:

• пожилой возраст
• инфицирование Helicobacter pylori
• мужской пол
• сердечно-сосудистые заболевания
• употребление алкоголя
• прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) или других антитромбоцитарных препаратов (пациент должен информировать врача, если он их принимает).

Наиболее важные из вышеуказанных факторов: возраст старше 60 лет, наличие язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, мужской пол и постоянное применение лекарственных средств, усиливающих склонность к кровоточивости. Наличие этих факторов — основание к назначению лекарств, предупреждающих риск кровотечений, ассоциированных с приемом низких доз аспирина — ингибиторов протонного насоса (омепразол, пантопразол, лансопразол и др.).

Одновременный прием аспирина и ингибиторов протонного насоса имеет два положительных момента: уменьшение побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта и повышение приверженности к терапии (следование рекомендациям врачей).

Об антиагрегантах без ацетилсалициловой кислоты

— Сейчас уже появились антиагреганты без ацетилсалициловой кислоты. Можно ли их пить для профилактики тромбообразования самостоятельно, без консультации с врачом?

— В клинических исследованиях была подтверждена эффективность только для аспирина (ингибитора циклооксигеназы 1), блокаторов рецепторов аденозиндифосфата (АДФ)-Р2Y12 (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор, тиклопидин), ингибиторов фосфодиэстеразы (дипиридамол) и антагонистов гликопротеинов IIb-IIIa для внутривенного применения (абциксимаб, тирофибан, эптифибатид). Наиболее широкое применение получили аспирин и ингибиторы АДФ рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, прасугрел, тикагрелор).

Действительно, ингибиторы АДФ рецепторов тромбоцитов более безопасны для желудка, но принимать их без консультации с врачом не стоит. Только врач может оценить необходимость их назначения вместо аспирина либо в комбинации с аспирином. Стартовые дозы также оценивает только врач.

Эти препараты противопоказаны при активном кровотечении или склонности к кровотечению, гиперчувствительности, тяжелой печеночной недостаточности. По данным результатов исследований, в сравнении с аспирином клопидогрел и тиклопидин вызывали меньше побочных эффектов со стороны ЖКТ, но большую частоту диареи и кожной сыпи. Тиклопидин также может вызвать супрессию образования клеток крови костным мозгом, а это серьезное осложнение. Таким образом, клопидогрел является тиенопиридином выбора ввиду большей безопасности и лучшей переносимости. Однако в связи с тем, что он заметно дороже аспирина и незначительно эффективнее, в целом его следует использовать лишь у пациентов, которые не могут принимать аспирин.

О воде и травах как альтернативе

— Можно ли как-то определить «густоту» крови и риск возникновения тромбоза?

— Выявить повышенную густоту крови можно при помощи общего анализа крови, который покажет возрастание гематокрита. Для выявления синдрома повышенной вязкости крови еще назначается коагулограмма (с определением Д-димеров), которая дает представление о состоянии системы гемостаза, свертываемости крови, длительности кровотечения. Получая результаты обследования, врач определяет, какие препараты назначить: антиагреганты или антикоагулянты.

Фото: Катерина Гордеева, TUT.BY

— Считается, что сгущение крови происходит от недостаточного потребления воды. Если просто много пить, возможно ли предотвратить тромбообразование, не прибегая к антиагрегантам?

— Обычно причиной повышенной вязкости крови может быть увеличение количества эритроцитов, тромбоцитов, уровня гемоглобина и др.

Потребление достаточного количества воды — обязательное условие здорового образа жизни. Количество воды для каждого индивидуально. Его можно рассчитать так: 30−45 миллилитров воды на килограмм массы тела. Считается абсолютно все: вода, суп, молоко, сок, фрукты и овощи. Но нужно понимать, что вода не заменяет лекарственные средства, в частности, антиагреганты.

Официальная медицина признает, что антитромбоцитарным эффектом обладают кора белой ивы и донник. Можно ли их настоями заменить профилактический прием аспирина и других антиагрегантов?

— Лекарственные растения обладают полезными, в том числе лечебным, эффектами. Но настоями или отварами невозможно заменить прием аспирина или других антиагрегантов. Мы не можем точно утверждать, что, принимая отвар, получим сопоставимую по эффективности и безопасности дозу лекарственного вещества. Пока только для лекарственных средств проведены клинические исследования, в которых получены доказательства необходимости их применения.

— Правда ли, что если запивать аспирин киселем, молоком, это снизит его вред для ЖКТ?

— Аспирин лучше принимать после еды и запивать обволакивающими жидкостями вроде киселя, чтобы защитить слизистую желудка и сократить время контакта препарата с его стенками. В таком случае мы минимизируем гастротоксичный эффект аспирина, при этом его антитромбоцитарная активность не уменьшается.

Правда ли, что если человек уже стал принимать аспирин, другой антиагрегант для профилактики, то придется делать это до конца жизни, так как прекращение быстро приведет к повышенной свертываемости крови и тромбозу?

— Действительно, после резкой отмены антиагрегантов, в том числе аспирина, может произойти обострение заболевания, и в основе этого обострения лежит тромбоз кровеносных сосудов. Поэтому длительность применения лекарственных средств обязательно обсуждается с врачом, это во многом определяет эффективность терапии.

Британские медики советуют людям, перенесшим микроинсульт, немедленно начать принимать аспирин. Это может существенно снизить вероятность повторных или более обширных инсультов.

Ученые из Оксфордского университета отметили, что, хотя врачи и сейчас советуют пациентам принимать аспирин после микроинсультов, положительная динамика от приема препарата на самой ранней стадии “очень недооценена”.

В статье, опубликованной в британском медицинском журнале Lancet, врачи из Оксфорда призвали обновить рекомендации практикующим врачам по использованию аспирина в этом случае.

Национальная система здравоохранения Англии (NHS) уже заявила, что тщательно рассмотрит результаты исследования.

Самые критические часы

Аспирин оказывает самое положительное воздействие в первые минуты после инсульта

Микроинсульты, или транзиторные ишемические атаки (ТИА), происходят из-за нарушения кровообращения головного мозга. Они могут вызывать онемение конечностей, нарушения речи или зрения.

Все эти симптомы, как правило, исчезают в течение нескольких дней. Однако в первые дни после микроинсульта сохраняется повышенный риск обширного инсульта, вызывающего более серьёзные и долговременные симптомы.

О том, что аспирин может существенно уменьшить подобный риск, было известно и раньше. Врачи уже давно прописывают людям из группы риска аспирин, поскольку он уменьшает риск образования тромбов и разжижает кровь. Однако теперь ученые доказали, что наибольшую пользу аспирин приносит в первые критические часы после микроинсульта или ТИА.

По оценкам ученых из Оксфорда прием аспирина на ранней стадии может снизить риск обширного инсульта в пять раз: с одного из 20 человек до одного из 100.

Глава исследовательской группы профессор Питер Ротуэлл заявил, что польза от незамедлительной аспириновой терапии “в огромной степени недооценена”.

“Мы хотим, чтобы люди, если у них появились подозрения, что у них случился микроинсульт или ТИА, немедленно приняли аспирин и обратились к врачу”, – добавил он.

Симптомы инсульта. Проверьте следующее:

Чем обширнее инсульт, тем серьезнее симптомы и тем дольше они не проходят

• Лицо – лицо “съехало” на одну сторону? Может ли пациент улыбнуться?
• Руки – может ли пациент поднять обе руки над головой и удержать их в этом положении?
• Речь – может ли больной нормально выговаривать слова?
• Время – Если вы заметили хотя бы один из этих симптомов, то это – инсульт, немедленно звоните в скорую помощь.

Дополнительные симптомы инсульта и микроинсульта

• Неожиданная потеря зрения или нечеткое зрение в одном или обоих глазах;
• Неожиданная слабость или онемение одной стороны тела;
• Неожиданная потеря память или дезориентация;
• Неожиданное головокружение, невозможность удержаться на ногах, падение, особенно в сочетании с любым из вышеприведенных симптомов.

Источник: Британская ассоциация по борьбе с инсультами.

Теперь ученые призывают все медицинские службы, включая работников скорой помощи и телефонных операторов Национальной системы здравоохранения рекомендовать пациентам принимать аспирин как можно скорее при первых подозрениях на инсульт.

При этом они подчеркивают, что не нужно пациентов с микроинсультом немедленно отправлять домой из больницы, снабдив их рецептом на аспирин. Внимательное медицинское обследования по-прежнему очень важно.

Аспирин – одно из наиболее широкораспространенных лекарств в мире

Оксфордские медики изучили данные 15 клинических исследований, в которых приняли участие тысячи людей. Все они принимали аспирин как сразу после инсульта, так и в более долгосрочной перспективе, для предотвращения повторных ударов.

Доктор Дейд Уэбб из благотворительной организации “Ассоциация инсульта” заявил, что результаты исследования “наполнили его оптимизмом”.

“Однако важно отметить, что прием аспирина не является альтернативой полноценной врачебной помощи. Любой человек, который подозревает, что у него случился инсульт, должен незамедлительно позвонить в скорую помощь, – сказал он. – Тем не менее эти исследования показывают, что если пациент испытывает некоторые симптомы, которые могут указывать на микроинсульт, но его состояние постепенно улучшается, то ему следует принять аспирин”.

Что это такое

Транзиторная ишемическая атака (также известная как микроинсульт) – симптомы, как правило, исчезают в течение 24 часов, чаще всего в течение 10-60 минут.

Слабый инсульт – симптомы длятся более 24 часов, но, как правило, исчезают в течение нескольких дней, и являются относительно слабыми.

Обширный инсульт – как правило, означает, что ряд симптомов не проходит вообще.

• 
  Источник: профессор Питер Ротуэлл, Оксфордский университет

Тем временем Тони Радд, директор отдела Клинических исследований инсульта Национальной системы здравоохранения, отметил, что, хотя в новом исследовании, безусловно, содержатся важные данные, их следует тщательно изучить, прежде чем изменять рекомендации для практикующих врачей.

Эксперты от здравоохранения вообще не советуют принимать аспирин без предварительной консультации врача людям, страдающим от кровотечений или астмы.

Новые рекомендации врачам о том, как лечить инсульты должны быть опубликованы в Британии осенью.

История аспирина

Салициловая кислота была выделена из растительных алкалоидов

3000 – 1500 до нашей эры: Древние шумеры и египтяне использовали кору ивы как противовоспалительное и обезболивающее средство.

400 до нашей эры: Гиппократ рекомендовал давать чай из листьев ивы (они содержат естественный алкалоид, из которого был выделен аспирин) женщинам для облегчения боли при родах.

1763: Английское Королевское общество опубликовал результаты исследования по использованию высушенной растертой коры ивы для лечения лихорадки. Исследование было проведено священником прихода Чиппинг-Нортон в Оксфордшире Эдвардом Стоуном.

Целебные свойства коры ивы, в которой содержится салицин, были известны с древних времен

1828: Йозеф Бухнер, профессор фармакологии университета Мюнхена в Германии, успешно выделил из ивы активный компонент в виде горьких желтых кристаллов, которые он назвал салицином.

1830: Швейцарский фармацевт Иоганн Пагенстехер выделил салицин из цветов таволги вязолистной. Позднее таких же результатов добился немецкий ученый Карл Якоб Левиг.

1853: Французский химик Шарль Фредерик Жерар определил химическую структуру салициловой кислоты и смог синтезировать ее химическим путем.

1876: Первые клинические испытания салицина показали, что он снижает лихорадку и воспаление в суставах у пациентов, страдающих ревматизмом.

1897: Сотрудник германской фармацевтической компании Bayer, химик Феликс Хоффман, добавил ацетиловую группу к салициловой кислоте, тем самым уменьшив раздражающий эффект, который последняя оказывала на желудок. Компания запатентовала эту находку.

1899: Bayer выпускает ацетилсалициловую кислоту на рынок под торговым названием “аспирин”. “А” – ацетил, “спир” – от латинского названия таволги Spiraea ulmaria, “ин” – общепринятый суффикс в названиях лекарств того времени.

Структурная формула ацетилсалициловой кислоты была определена только в середине XIX века

1950: Аспирин попадает в Книгу рекордов Гиннеса, как самое распространенное болеутоляющее средство в мире.

1971: Джон Вейн, профессор фармакологии в Лондонском университете (University of London) публикует работу, объясняющую механизм воздействия аспирина на организм.

1974: Опубликованы результаты первого клинического испытания аспирина как средства, снижающего риск смерти при инфаркта. Результаты показали 12% уменьшение летальных исходов в первые полгода, и 25% – за год. Однако результаты оказались статистически неоднозначными.

1991 и 1993: В США отмечена положительная роль аспирина в лечении рака.

1997: В Китае проведено исследование, показавшее, что использование аспирина на ранних стадиях лечения ишемических инсультов дает незначительный, но положительный эффект.

1998: Исследования подтверждают, что аспирин существенно снижает риск инфарктов.

2005: В США подтверждают, что аспирин снижает риск возникновения инсультов у женщин.

Фирма Bayer первой получила патент на аспирин

2011: В Британии опубликованы результаты восьми клинических испытаний, показавшие, что у людей, принимавших аспирин регулярно в течение четырех лет, на 44% снижаются риск умереть от раковых заболеваний по сравнению с контрольной группой, получавшей плацебо.

2013: Дальнейшие исследования подтвердили положительный эффект аспирина при борьбе с раком, однако у пациентов растет риск возникновения язвы желудка и внутрикишечных кровотечений.

2014: Ряд научных исследований показал долгосрочный профилактический эффект от регулярного приема аспирина в профилактике рака кишечника, желудка и пищевода.

2018: Ожидаются результаты исследования о том, насколько положителен эффект от приема аспирина для пожилых людей старше 70 лет, и насколько он превышает потенциальные риски.

Источник: Королевское фармакологическое общество Британии