Артроз плечевого сустава после инсульта

… у постинсультных больных часто отмечаются боли в области крупных суставов (особенно в верхней конечности), возникающие вследствие трофических расстройств и длительной обездвиженности.

В постинсультный период (в среднем в течение первых двух месяцев после инсульта) у больных часто развиваются различные трофические нарушения: (1) артропатии суставов паретичных конечностей, (2) мышечные атрофии, (3) пролежни. Развитие артропатий может привести к образованию контрактур, при которых в связи с резкой болезненностью в области суставов значительно ограничивается объем активных и пассивных движений, что препятствует восстановлению двигательных функций, замедляя его темп и мешая проведению кинезотерапии. Наиболее часто (в 20-40% случаев) в первые 4-5 недель после инсульта возникает «синдром болевого плеча», в генезе которого основную роль могут играть два фактора: (1) трофические нарушения (артропатии) и (2) выпадение головки плеча из суставной впадины из-за растяжения суставной сумки, возникающего под действием тяжести паретичной руки, а также вследствие паралича мышц. Помимо случаев поражения плечевого сустава, наблюдаются изменения и других суставов (артропатии) в среднем у 15% больных с постинсультными гемипарезами: преимущественно в суставах пальцев руки и лучезапястном суставе, в локтевом суставе; у 22% больных артропатия распространяется на суставы паретичной ноги.

Плечелопаточный периартроз. У многих постинсультных больных встречаются нейродистрофические синдромы в виде периартрозов, сопровождающиеся болью, которая «тормозит» проведение реабилитации. Плечелопаточный периартроз у постинсультных больных чаще всего развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев. Реже отмечается острое развитие боли (1-3 дня). Клинически плечелопаточный периартроз проявляется двумя ведущими синдромами: болью и контрактурами.

(1) Боль локализуется преимущественно в плечевом суставе, надплечье, плече, лопатке и шее, усиливается в ночное время и при изменении погоды, а также при движении в плечевом суставе, особенно при отведении руки или при ее закладывании за спину. Для плечелопаточного периартроза (артропатии) характерно также наличие болезненных зон.

(2) Вторая группа синдромов связана с контрактурами мышечно-связочного аппарата в области плечевого сустава. Это приводит к резкому ограничению отведения руки в сторону и вверх, вперед и вверх, при заведении руки за спину, за голову или при ротации. Маятникообразные движения в суставе в небольшом объеме всегда сохраняются.

Клиника заболевания, в особенности болевого синдрома, свидетельствует о вовлечении в патологический процесс нервных вегетативных образований как на сегментарном, так и на регионарном уровне.

Синдром плечо-кисть (синдром рефлекторной симпатической дистрофии). Синдром рефлекторной симпатической дистрофии (РСД) характеризуется болью в мышцах и суставах верхней конечности, гиперестезией и повышенной температурой тела, иногда отечностью и цианозом кисти. При неблагоприятном течении заболевания постепенно могут развиваться контрактуры суставов, остеопороз костей, а также атрофические изменения мышц, кожи, подкожной основы.

В последние годы РСД трактуется как комплексный регионарный болевой синдром (КРБС), представляющий собой локальный болевой синдром, сочетающийся с вегетативными и трофическими нарушениями. Выделяют три типа КРБС. КРБС I типа формируется при различных ноцицептивных повреждениях, не сопровождающихся поражением периферического нерва (переломы, вывихи, растяжения, бурсит). О КРБС II типа говорят при развитии синдрома в случае поражения периферического нерва. К КРБС III типа относят случаи с преимущественным поражением структур ЦНС, в том числе при церебральных инсультах.

Основные признаки постинсультных артропатий:

(1) Постинсультная артропатия чаще всего развиваются в плечевом суставе паретичной конечности из-за растяжения суставной сумки под действием силы тяжести паретичной руки. При этом существенное значение имеют изменения вегетативно-трофических функций у постинсультных больных. Меры профилактики должны включать раннее начало проведения пассивной и активной лечебной физкультуры, а при вертикальном положении больного паретичную руку следует «подвешивать» на косынке или специальной повязке.

(2) Постинсультная артропатия плечевого сустава встречается у 20-40% больных с постинсультными гемипарезами, у 3-5% возможны изменения в других суставах (в суставах пальцев паретичной руки, лучезапястном, локтевом, коленном и др.).

(3) При постинсультной артропатии очаг поражения локализируется чаще всего в области подкорковых узлов и заднего бедра внутренней капсулы (возможно, страдает трофическое обеспечение из-за поражения этих древних образований).

(4) Постинсультная артропатия развивается через 1-3 месяца после инсульта.

(5) Клинически и рентгенологически при постинсультной артропатии плечевого сустава может быть обнаружено выхождение головки из суставной щели, а позже (на 3-4-м месяце) – артроз (периартроз) соответствующего сустава. Наиболее сложны в клинических проявлениях и торпидны при лечении – плечелопаточный периартроз и синдром плечо-кисть (рефлекторная симпатическая дистрофия); последний встречается примерно у 3% постинсультных больных.

(6) Боли при постинсультной артропатии необходимо отличать от таламических, последние обычно возникают сразу после инсульта, усиливаются спонтанно, носят жгучий характер. При постинсультной артропатии боли возникают при движении или надавливании на сустав.

Лечение артропатий вкючает следующие мероприятия:

• обезболивающие электропроцедуры (средствами выбора являются: диадинамические или синусоидально-модулированные токи или чрескожная стимуляционная аналгезия) или импульсная магнитотерапия;
• физиопроцедуры, улучшающие состояние трофики суставов и окружающих их тканей: парафино- или озокеритолечение, вакуумный или турбулентный массаж в сочетании с анаболиками (ретаболил по 1 ед внутримышечно 1 раз в 7–10 дней, курс 3–6 инъекциий);
• нестероидные противовоспалительные препараты (селективные: мелоксикам, нимесулид, целекоксиб и неселективные нестероидные противовоспалительные преараты: кетопрофен, ацеклофенак, ибупрофен и др.);
• антидепрессанты (флуоксетин по 0,02 г 1 раз в день или имипрамин по 0,0125 г 2–3 раза в день; при выраженной депрессии (лучше во вторую половину дня) – амитриптилин; пожилым больным целесообразно назначать тианептин – мягкий антидепрессант с дополнительным анксиолитическим эффектом без седативного действия – в дозе 0,0125 г 2–3 раза в день).

Лучшие результаты наблюдаются в тех случаях, когда лечение проводится в самом начале развития болевого синдрома и/или появления признаков контрактур мышечно-связочного аппарата в области сустава, т.е. когда появляется небольшая припухлость а области сустава, нерезкая болезненность при движениях (активных и пассивных) и при давлении.

Рассмотрим более подробно перечень методов физической реабилитации, применяемых у больных с постинсультными артропатиями:

• электростимуляция паретичных мышц, лечебная гимнастика, механотерапия, массаж;
• магнитолазеротерапия с воздействием на пораженный сустав, сегментарную зону С8–Th3 (уровень позвонков С7–D1) и проекцию ствола мозга (через большое затылочное отверстие) (базисный комплекс);
• короткоимпульсная электроаналгезия (чрескожная стимуляционная аналгезия) с воздействием на болевые зоны и триггерные пункты на уровне болевого порога (продолжительность процедуры составляет не менее 30 минут);
• электротерапия с использованием синусоидальных модулированных (СМТ) и диадинамических токов (ДДТ), а также электрофорез анальгетических смесей, нестероидных противовоспалительных препаратов, например фастум геля;
• фармакопунктура в болевые точки с использованием новокаина, лидокаина, плазмола, препаратов фирмы HEEL и др.;
• ультразвуковая терапия и ультрафонофорез лекарственных мазей или гелей на область пораженного сустава;
• вакуумный и ручной массаж, теплолечение (парафиновые или озокеритовые аппликации), гидромассаж; ультразвуковая терапия, вакуумный массаж, теплолечение на измененные суставы рекомендуется проводить только при отсутствии их отечности (припухлости) и явлений синовиита.

При артропатиях эффективны сочетанные методы: электрофорез с теплолечением, ультразвук с индуктотермией, либо с высокочастотной терапией, или электрофорезом. Эффективна при постинсультной артропатии ДДТ-терапия (по поперечной методике).

Из медикаментозных средств целесообразно применение анальгетиков (анальгин, реопирин или пирабутол) и нестероидных противовоспалительных препаратов (коротким курсом, не более 7–8 дней). Важно также проведение фармакопунктуры в болевые (триггерные) пункты. Используют 0,5 или 1% раствор новокаина по 0,3–0,5 мл в одну точку, суммарно – до 10 мл на один сеанс. При необходимости новокаин заменяют 2% раствором лидокаина (2,0 мл на один сеанс). Из препаратов компании HEEL при периартрозах для фармакопунктуры используют траумель С или цель Т (ампулы по 2,2 мл), на 1 сеанс – 1 ампула по 0,3–0,5 мл в одну болевую точку. Фармакопунктуру проводят через 2–3 дня, курс лечения – 5-7 сеансов. Инъекции могут быть заменены ультрафонофорезом этих же препаратов, изготовленных в виде мазей.

При плечелопаточном периартрозе лучшие результаты достигаются с помощью комбинированной терапии с использованием ниже приведенных методик. При этом важно воздействие на зоны фибропластических уплотнений и мышечных контрактур: массаж, акупунктура, фармакопунктура, ультразвуковая терапия (УЗТ), короткоимпульсная (чрескожная) стимуляционная электроанальгезия и др.

При выпадении головки плеча обязательно назначают ношение фиксирующей повязки, электростимуляцию мышц плеча и плечевого пояса. Рекомендуется начинать лечение в тот период, когда трофические изменения суставов только возникают: появляется небольшая припухлость в области сустава, нерезкая болезненность в нем при движении и надавливании. У больных, которым проводится своевременное лечение, не наблюдается развитие контрактур (Черникова Л. А., 2005).

При периартрозе плечевого сустава применяют методики классической акупунктуры. Положительно зарекомендовала себя методика электроакупунктуры с одновременным воздействием на область пострадавшего плечевого сустава и его проекционную акупунктурную точку на соответствующей ушной раковине. Особенностью такого воздействия является быстрое снятие боли и значительное уменьшение контрактуры.

Лечение рефлекторной-симпатической дистрофии. Назначается медикаментозное лечение (противоболевые препараты коротким курсом), а из методов физиотерапи используются транскраниальные варианты лечения, воздействие на сегментарные зоны и др. На зону боли допустимо применение КВЧ-терапии, лазеротерапии и магнитолазеротерапия. Методы акупунктуры при РСД можно проводить во всех возможных вариантах (электропунктура, электроакупунктура, классическая акупунктура, микроиглотерапия, названные выше методики физиотерапии). Синдром плечо-кисть нередко сочетается с туннельным синдромом карпального канала, и этот факт необходимо учитывать (уточнить клинически и с помощью электромиографии) в реабилитации. После уменьшения болевых проявлений используется электромиостимуляция в сочетании с другими реабилитационными мероприятиями, подобными таковым при плечелопаточном периартрозе.

Источник

После перенесённого инсульта в области плеча часто развивается боль. В первый год после инсульта постинсультная боль в плече наблюдается у 1–22 % пациентов. Если рука поражена гемиплегией, то есть параличом, такие боли называют “гемиплегическими болями”.

Специалисты по-разному оценивают распространенность таких болей, так как пользуются разными медицинскими определениями понятия боли, а боль может выражаться тоже по-разному. Поэтому цифры получаются крайне противоречивыми. Человеку, который преодолевает последствия инсульта в ходе реабилитации, не так важны определения боли и статистика. Он точно знает, что чувствует что-то неприятное и хочет избавится от этих ощущений.

Что влияет на развитие боли в плече после инсульта?

Развитие боли в плече после инсульта связано с мышечной слабостью и подвывихом плечевого сустава, то есть смещением, неполным вывихом плечевого сустава. Эти два фактора – мышечная слабость и подвывих – тесно связаны между собою. Свой вклад в появление боли в плече, по всей видимости, вносит и спастичность.

По наблюдениям врачей, вероятность появления боли зависит от возраста пациента. Чем старше человек, тем выше вероятность болевых ощущений. При левостороннем параличе боль возникает чаще, чем при правостороннем. На развитие постинсультной боли в области плеча влияет снижение тактильной чувствительности в поражённой параличом конечности и снижение объёма движений, выполняемых рукой.

К прогностическим факторам возникновения боли в плече большинство исследователей относят:

более пожилой возраст;
паралич левой стороны тела;
угасание тактильных ощущений;
снижение проприоцепции в пораженной конечности (то есть ощущение положения частей собственного тела относительно друг друга и в пространстве);
жалобы на боль на ранних сроках;
изменения в рисунке движения конечности (уменьшение амплитуды пассивного отведения плеча и внешней ротации в плечевом суставе, наличие боли в плече при пассивном отведении ротированной внутрь руки);
некоторые особенности, выявляемые при диагностическом обследовании (болезненность при пальпации сухожилия бицепса и надостной мышцы).

Как предупредить появление боли в плече после инсульта?

Меры, направленные на предотвращение и лечение боли в плече у пациентов с постинсультным односторонним параличом конечности (гемиплегией), включают:

придание конечности правильного положения;
поддержание достаточного объёма движения в плече;
двигательное переобучение.

Существует мнение, что постоянное выполнение интенсивных упражнений на расширение амплитуды пассивных движений может снижать и даже предотвращать боль. На сегодняшний день это мнение не получило не подтверждения, ни опровержения. При неправильном выполнении интенсивное расширение амплитуды движения в проблемном плечевом суставе может причинить больше вреда, чем пользы. Пассивное движение – это движение, которое человек совершает не сам, по своей воле, а с помощью кого-то другого. Например, когда кто-то помогает разогнуть или согнуть руку, которой сам “хозяин” руки не может управлять, в этом случае можно сказать, что эта рука пытается совершить “пассивное движение”.

Для предупреждения боли можно рассмотреть вариант с применением специальных поддерживающих повязок. Особенно тогда, когда человек, перенесший инсульт, тренируется вставать и ходить.

Метод эластичного бинтования и тейпирования плеча для профилактики болевого синдрома после инсульта тоже не получил пока ни подтверждения своей эффективности, ни ее опровержения. Тейпирование – это нанесение специальной клейкой ленты, аналога бинта. Пока у ученых недостаточно данных для однозначной оценки метода.

Следует избегать упражнений с тягой блока над головой.

Что делать, если боль в плече после инсульта всё же появилась?

Любое лечение начинается с диагностики. Сначала врач выясняет природу появившейся боли. Для клинической оценки состояния пациента полезным считается:

оценить мышечно-скелетную функцию,
оценить спастичность,
оценить наличие подвывихов,
оценить регионарные нарушения чувствительности.

Ценность ультразвукового исследования в этом случае не так очевидна, но УЗИ может рассматриваться в качестве диагностического инструмента для выявления повреждения мягких тканей плеча.

Как лечить боли в плече?

В настоящее время различные подходы к лечению боли в плече после инсульта довольно основательно изучены.

Доказанные методы, показавшие высокую клиническую эффективность:

Придание конечности правильного положения и использование поддерживающих приспособлений и повязок для коррекции подвывиха плеча.
Инъекции ботулинического токсина (при повышенном тонусе плечевой мускулатуры). Инъекции ботулинического токсина в плечевую мускулатуру могут снижать выраженность спастичности плеча и снижать болевые ощущения, связанные с ограничением подвижности плеча по причине развития спастичности.
Использование нейромодулирующих препаратов используется при нейропатической боли, которая проявляется в виде изменений чувствительности в области плеча, нетипичных болевых реакций на обычно безвредные раздражители.

Некоторую эффективность при определенных условиях могут демонстрировать следующие методы:

Электрическая стимуляция поверхности кожи и нейромышечная электронейростимуляция (ЧЭНС и НМЭС). Оценка различных видов электрической стимуляции не позволила включить их в число эффективных средств профилактики и лечения болевого синдрома. Несмотря на разработку полностью имплантируемых внутримышечных стимуляторов для лечения гемиплегической боли в плече, на настоящий момент времени данных в поддержку их эффективности недостаточно.
Инъекции глюкокортикостероидов в область плечевого сустава у пациентов с признаками воспаления в этой области. Для лечения боли в плече широко используются инъекции глюкокортикостероидов в область плечевого сустава или в подакромиальное пространство, однако эффективность инъекций глюкокортикостероидов в лечении плечевой боли при гемиплегии исследована хуже. Проведение инъекций демонстрирует значительное снижение гемиплегической боли, однако данные о длительном подавлении боли не были подтверждены. По сравнению со стандартным лечением, эти инъекции способствуют кратковременному снижению боли.
Блокада надлопаточного нерва в качестве вспомогательного метода может эффективно снижать выраженность боли в плече вплоть до 12 недель после проведения инъекций.
Операция по перерезанию сухожилий большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, большой круглой мышцы и подлопаточных мышц у пациентов с сильным односторонним парезом и ограничением движений в плечевом суставе
Иглоукалывание как вспомогательный метод. В сочетании со стандартной лечебной физкультурой иглоукалывание может быть безопасным и эффективным вспомогательным методом лечения гемиплегической боли в плече. По данным систематического обзора, включавшего семь исследований, все они характеризовались положительными результатами. Однако в связи с отсутствием солидной теоретической базы для этих манипуляций, иглоукалывание рассматривается современной медициной как метод, имеющий сомнительную ценность.

Боль в плече после инсульта: исследования

Ниже – небольшой обзор исследований, изучавших влияние вспомогательных методов лечения, таких как бинтование, акупунктура и электромышечная стимуляции (ЭМС):

Имеется несколько исследований с неоднозначными результатами по эффективности бинтования плеча для профилактики возникновения боли после инсульта. Во всех исследованиях использовались разные техники бинтования (или наложения бандажа) и измерялись разные исходы в отношении боли. В самом крупном было 162 пациентов с инсультом, часть из них попала в группу с наложением бандажа на плечо, часть – в группу с симуляцией наложения бандажа. Наблюдалась тенденция к различиям в оценках по визуально-аналоговой шкале боли и по шкале инвалидности, обусловленной болью, в течение 30 дней, однако эти различия не были ни статистически, ни клинически значимыми.
В недавнем систематическим обзоре темы эффективности акупунктуры в сочетании с физическими упражнениями было выявлено 7 рандомизированных клинических исследования, при чем во всех исследованиях был обнаружен положительный эффект. Однако авторы не смогли сделать каких-либо конкретных выводов в виду ограниченного числа имеющихся исследований.
В самом крупном на сегодняшний день исследовании, в котором изучалась поверхностная электромиостимуляция (ЭМС) парализованного плеча, не выявлено эффективности в отношении профилактики боли у пациентов с острым инсультом. Заметим, что показатели боли не была в этом исследовании первичным критерием эффективности. Частота соблюдения режима лечения с применением поверхностной ЭМС в этих исследованиях варьировалась, при этом было показано, что поверхностная ЭМС переноситься хуже, чем внутримышечная ЭМС.
В 2 исследованиях показана эффективность внутримышечной ЭМС с 4 имплантированными электродами в течение 6 ч/сут. на протяжении 6 недель. Различия по выраженности боли в терапевтической и контрольной группах оставались значимыми через 12 месяцев после проведения лечения, при этом ЭМС была более эффективной у пациентов с более коротким периодом хронической ишемии (который в этом исследовании определялся как период менее 77 месяцев после инсульта). Несмотря на то, что имеются внутримышечные стимуляторы для лечения парализованного плеча с полной имплантацией, на сегодняшний день данных для подтверждения их эффективности недостаточно.
В наблюдательных исследованиях показано значительное уменьшение выраженности боли в парализованном плече после введения стероидов как в плечевой сустав, так и в субакромиальное пространство, однако долговременное уменьшение боли не подтверждалось.
В недавнем рандомизированном клиническом исследовании было показано, что блокада надлопаточного нерва превосходит эффект плацебо в отношении уменьшения боли в парализованном плече в течение до 12 недель после проведения лечения.
В другом небольшом исследовании у пациентов с ненейропатической болью в парализованном плече блокада надлопаточного нерва по эффективности не уступала введению триамцинолона в плечевой сустав.

Технические средства, облегчающие болевые ощущения

Если человек страдает от боли в плече и при этом передвигается в кресле-коляске, снизить выраженность болевых ощущений и степень подвывиха сустава помогает применение поддерживающих устройств, таких как наколенный столик и подлокотник-лоток.

Боль в плече после инсульта: что делать? (видео)

Социальный проект Спадис проводит медико-образовательный цикл “Школа восстановления после инсульта Спадис” о реабилитации и профилактике повторных инсультов. Цикл состоит из онлайн-занятий, каждое из которых посвящено какой-либо теме, связанной с жизнью после инсульта. Онлайн-занятия ведут лучшие специалисты России: неврологи, логопеды, психотерапевты, реабилитологи.

Видео ниже – это запись одного из таких онлайн-занятий, которое рассказывает о том, почему возникают боли в плече и что с ними можно сделать. Онлайн-занятие о болях в плече после перенесенного инсульта Александр Анатольевич Бальберт, невролог, к.м.н, доцент кафедры адаптивной реабилитации ФГБОУ ВО УралГУФК, мануальный терапевт, рентгенолог:

Боль в плече после инсульта: рекомендации

Подведем итоги:

Рекомендуется проинформировать пациента и членов его семьи о боли в плече и уходу за плечом после инсульта (напр., об амплитуде движения, фиксации), в особенности перед выпиской или направлением в другое учреждение. (Класс доказательства I, уровень доказательности C).
Введение ботулинического токсина может быть полезным для уменьшения выраженного гипертонуса мышц парализованного плеча. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности A).
Целесообразной является попытка применения нейромодулирующих препаратов для уменьшения боли у пациентов с болью в парализованном плече, у которых наблюдаются клинические признаки и симптомы нейропатической боли, проявляющейся в виде изменения чувствительности в области плеча, аллодинии или гиперпатии. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности A).
При подвывихе плеча целесообразно рассмотреть фиксацию и использование поддерживающих приспособлений и повязок. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).

Полезным может быть проведение клинической оценки, которая включает:

Оценка скелетно-мышечной системы. (Класс доказательства IIa , уровень доказательности C).
Оценка спастичности . (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).
Выявление подвывихов. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).
Проверка наличия изменений регионарной чувствительности. (Класс доказательства IIa, уровень доказательности C).
Для лечения боли в плече можно рассмотреть проведение ЭМС (поверхностной или внутримышечной). (Класс доказательства IIb, уровень доказательности A).
Ультразвуковое исследование можно рассматривать в качестве диагностического инструмента для выявления повреждения мягких тканей плеча. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
Польза от применения акупунктуры в качестве вспомогательного метода лечения при боли в парализованном плече неясна. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
Польза от введения кортикостероидов в субакромиальное пространство или плечевой сустав у пациентов с воспалением в этих областях точно не установлена. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
Для лечения боли в парализованном плече в качестве вспомогательного средства можно рассмотреть блокаду надлопаточного нерва. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности B).
У пациентов с тяжелой гемиплегией и ограничением амплитуды движений в плече можно рассмотреть проведение оперативной тенотомии большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, большой круглой и подлопаточной мышц. (Класс доказательства IIb, уровень доказательности C).
Не рекомендуется выполнение упражнений на вертикальном блоке. (Класс доказательства III, уровень доказательности C).

Источник