Артериальный ишемический инсульт у детей

Артериальный ишемический инсульт (ИИ) – относительно редкое заболевание в детском возрасте, встречающееся с частотой 2 – 3 случая на 100 000 детей в год. Согласно обобщенным данным различных авторов, летальный исход ИИ отмечается в 12% случаев. Повторный ИИ развивается у 20 – 30% детей, что коррелирует с процентом рецидива инсульта у взрослых. Попытки определить среднюю возрастную группу привели к выводам, что ИИ чаще развивается у детей в возрасте 6 лет (геморрагический инсульт – в 7,5 лет). При этом имеется явная гендерная зависимость: чаще ИИ развивается у мальчиков – соотношение 2:1 по сравнению с девочками.

Причины ИИ в детском возрасте разнообразны. Различные авторы выделяют пять основных групп этиологических факторов: болезни системы крови (Шенляйн–Геноха, апластическая анемия, гемофилия, гемоглобинопатия, лейкозы, ДВС-синдром, синдром Гиппеля-Ландау), различные виды тромбоцитопатий и тромбоцитопений, коагулопатии, васкулопатии, болезни сердца, врожденные нарушения метаболизма и васкулиты (ревмоваскулит, первичный церебральный васкулит, болезнь моя-моя, васкулит при АФС-синдроме, болезни Такаясу, Бехчета, Сьергена и др.).

В Европе и Америке около 20% ИИ у детей остаются криптогенными. В России причина заболевания остается неуточненной в 60% случаев в связи с трудностями диагностики и отсутствием единых стандартов в постановке диагноза. С развитием молекулярной генетики особое место стала занимать врожденная патология системы гемостаза, могущая приводить к гиперкоагуляции и тромбообразованию, что зачастую и является элементом патогенетического процесса, ведущего к исходу в виде ИИ.

Классификация инсультов детского возраста по возрастным критериям: [1] перинатальный – при развитии заболевания между 28-й неделей гестационного возраста и 1-м месяцем жизни ребенка (после рождения); [2] фетальный (пренатальный, внутриутробный) – до рождения ребенка; [3] детский – в возрасте от 1 месяца до 18 лет.

С целью создания основанной на принципах доказательной медицины классификации АИИ и унифицикации терминологии в 2007 г. под эгидой международного исследования по детским инсультам (International Pediatric Stroke Study) была организована рабочая группа ведущих специалистов из разных стран. Результатом деятельности группы явилось создание в 2012 г. классификации Childhood AIS Standardized Classification and Diagnostic Evaluation (CASCADE) [читать подробнее в статье “Классификация CASCADE артериального ишемического инсульта в детском возрасте” И.Б. Комарова, В.П. Зыков; Российская медицинская академия последипломного образования, Москва (Журнал неврологии и психиатрии, №5, 2013].

Клинические проявления развиваются остро и с существенными отличиями от течения ИИ у взрослых. В частности, в остром периоде наблюдаются гемипарез, парез мимической мускулатуры по центральному типу, моторная афазия, локальная головная боль, нарушения сознания, судороги, мерцающие скотомы. То есть, в отличие от инсультов взрослых, для которых характерно преобладание общемозговой симптоматики в остром периоде, у детей более распространены очаговые симптомы, соответствующие пораженному бассейну головного мозга. Например, возможен такой вариант клиники в остром периоде ИИ: сонливость, мозжечковая симптоматика, периферический парез отводящей мышцы глаза на стороне инсульта.

Алгоритм выявления основных этиологических факторов инсульта у детей:

■ исследование неврологического статуса с использованием шкалы тяжести инсульта (National Institutes of Health Stroke Scale – NIHSS); шкалы выраженности спастичности (Modified Ashworth Scale of Grading Spasticity – MASGS);

■ проведение лабораторных анализов: общий анализ крови (абсолютное и процентное содержание форменных элементов), анализ мочи (возможность тубулопатии), коагулограмма и тромбоэластограмма (включая международное нормализованное отношение — МНО), острофазовые показатели, протеинограмма;

исследование пирувата (кровь и моча), лактата (кровь и моча), гликозаминогликанов (кровь и моча), гомоцистеина (кровь и моча), оксипролина (моча), волчаночного антикоагулянта, антикардиолипина, общего и ионизированного кальция, холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности, белков С и S;

■ инструментальные исследования: электрокардиограмма (ЭКГ), ЭКГ-мониторинг (при кардиальной патологии), эхокардиография (ЭхоКГ), эхоэнцефалография (ЭЭГ), ультразвуковое исследование внутренних органов, ультразвуковая допплерография магистральных сосудов мозга, дуплексное сканирование сосудов шеи, ЭЭГ-картирование с видеомониторингом в случае осложненного инсульта и судорог, магнитно-резонансная томография в сосудистом режиме (МРТ и МР-АГ), при необходимости артериография с магневистом (амнисканом), компьютерная томография (КТ);

■ проведение спинномозговой пункции с исследованием числа клеток, уровня белка, включая ПЦР к вирусам HV 1, 2, 6, CMV, EB.

Лечение ИИ остается серьезной проблемой. На сегодняшний день существуют международные рекомендации по ведению данной патологии в детском возрасте (Pediatric Stroke Working Group, 2004) основанные на немногочисленных педиатрических исследованиях и попытках применения терапевтических под- ходов лечения взрослых пациентов у детей. В остром периоде ИИ необходимыми являются антитромбоцитарные препараты, в частности ацетилсалициловая кислота и тиенопиридины (тиклопидин, клапидогрел). Последние целесообразнее использовать при наличии у ребенка сопутствующей патологии в виде желудочно-кишечных расстройств, бронхиальной астмы и аллергических реакций на препараты ацетилсалициловой кислоты. Помимо антитромбоцитарных средств рекомендуется использовать антикоагулянты: нефракционированный и низкомолекулярный гепарины, пероральные антикоагулянты. Следует подчеркнуть, что применение тех или иных средств терапии ИИ в детском возрасте должно быть сопоставлено с результатами детального инструментального исследования с целью выявления этиологии процесса. Возможно применение нейрохирургических методов лечения с целью декомпрессии в остром периоде развития ИИ и при появлении признаков внутричерепной гипертензии и нарушения сознания.Подробнее об ИИ у детей:

статья “Ишиемический инсульт в детском возрасте (клинический случай)” С.М. Карпов, Н.И. Бурнусус, В.Б. Голованов, И.А. Вышлова, А.В. Шатохин; Ставропольский государственный медицинский университет, Ставрополь, Россия (журнал “Нейрохирургия и неврология детского возраста” №4, 2015) [читать];

статья “Инсульты у детей (научный обзор и клинические наблюдения)” С.К. Евтушенко; Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького (журнал “Современная педиатрия” №3, 2010) [читать];

статья “Факторы риска неонатальных ишемических инсультов” Л.К. Каримова (Консультативная поликлиника № 4 при ГАУЗ «Детская городская больница № 8», Казань), Д.Д. Гайнетдинова (кафедра неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Минздрава РФ), журнал “Вестник современной клинической медицины” №1, 2013 [читать];

статья «Актуальные проблемы диагностики и лечения детского ишемического инсульта» В.П. Зыков, А.Е. Киссель, И.О. Шидеркина; Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования, Москва; Морозовская детская городская клиническая больница ДЗМ, Москва (журнал «Трудный пациент» №8-9, 2018) [читать]

читайте также пост: Тромбофилия как фактор риска инсульта (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник

Инсульт у детей представляет собой внезапно развивающееся нарушение мозгового кровообращения в результате окклюзии или разрыва церебральных или прецеребральных артерий (сонных и/или позвоночных), при котором возникает повреждение вещества мозга и острое нарушение его функций.

Особенности инсульта у детей

На сегодняшний день специалисты отмечают увеличение заболеваемости острыми цереброваскулярными заболеваниями и ростом числа инсультов в детском возрасте.

Наиболее часто инсульты развиваются у малышей:

– во внутриутробном периоде – фетальный инсульт;

– перинатальный инсульт, который развивается у ребенка в период от тридцатой недели гестационного возраста до первых 28 дней жизни (у новорожденных).

По статистике эти виды инсультов встречаются – 1 случай на 4000 младенцев, рожденных живыми.

Это связано с учащением возникновения:

тяжелых внутриутробных инфекций с поражением церебральных сосудов плода;
различных патологий во время беременности;
выраженной фетоплацентарной недостаточностью с тяжелой внутриутробной гипоксией плода;
патологических родов;
врожденных аномалий сосудов и сердечнососудистой системы;
патологических состояний, которые сопровождаются внутрисосудистым тромбообразованием.

Значительно реже диагностируют острое нарушение кровообращения в церебральных сосудах у детей всех возрастных групп от месяца и до подросткового периода – ювенильный или детский инсульт, составляющий от 2 до 5 случаев на 100 000 детей.

Причины возникновения острого нарушения сосудов головного мозга у детей отличаются от этиологических факторов, вызывающих развитие инсультов у взрослых пациентов (атеросклероз и гипертоническая болезнь).

К ним относятся:

прогрессирующие сердечно-сосудистые заболевания: ревмокардиты, врожденные и приобретенные пороки сердца, бактериальные эндокардиты, тяжелые аритмии;
наследственные аномалии церебральных сосудов (аневризмы) и приобретенные васкулиты;
тяжелая эндокринная патология и стойкие нарушения обмена веществ;
менингиты и менингоэнцефалиты;
необластические процессы (лейкозы, опухоли мозга);
первичная артериальная гипертензия (чаще у подростков);
травмы головы на фоне врожденных пороков сосудов;
выраженные и длительные спазмы артерий мозга (мигренозный статус, частые приступы мигрени).

Ювенильные инсульты отличаются от острых нарушений мозгового кровообращения у взрослых:

1) у детей чаще возникают геморрагические инсульты;

особенностями клинических проявлений ювенильных инсультов являются – локальные неврологические симптомы, которые значительно преобладают над общей мозговой симптоматикой;
сложностью диагностики:
у новорожденных и у детей до года в связи с отсутствием явных признаков или симптомов инсульта;
редким их развитием у детей старшего возраста;
частым формированием микроинсультов или лакунарных инфарктов мозга с минимальной очаговой симптоматикой;
особенностями лечения, прогнозом и последствиями – при своевременной диагностике и терапии инсульта регресс неврологических нарушений у детей происходит значительно быстрее в связи с хорошей нейропластичностью (способности к восстановлению структуры и функций) нейронов головного мозга.

Виды нарушения кровоснабжения

Морфологически и клинически выделяют следующие виды инсультов:

Ишемический инсульт у детей (серое размягчение мозга):
тромботический (тромбоэмболический) инфаркт мозга;
инсульт по типу гемореологической микроокклюзии;
глубинный мелкоочаговый (лакунарный) инфаркт мозга;
гемодинамический ишемический инсульт;
Геморрагический инсульт (кровоизлияние в мозг):

1) кровоизлияние в вещество мозга (внутримозговое или паренхиматозное);

2) излитие крови под оболочки мозга:

при субарахноидальном кровоизлиянии гематома расположена между паутинной и мягкой (глубокой) оболочкой головного мозга;
эпидуральное кровоизлияние локализовано между черепной коробкой и твердой оболочкой мозга;
субдуральное кровоизлияние – гематома расположена в пространстве между паутинной и твердой (поверхностной) оболочкой мозга;
внутрижелудочковое (вентрикулярное) кровоизлияние.
Смешанные инсульты (красное размягчение мозга) – патологическое состояние, при котором ишемический инсульт осложняется множественными кровоизлияниями: это заболевание встречается достаточно редко, но отличается сложностью диагностики и серьезным прогнозом для здоровья и жизни.

Причины развития

– внутриутробного (пренатального) и перинатального инсульта

Эти виды инсультов у малышей развиваются в 25 раз чаще, чем у детей всех остальных возрастных групп.

Перинатальные инсульты развиваются в связи с разрывом или окклюзией сосудов головного мозга или позвоночных артерий в результате:

тяжелых перинатальных черепно-мозговых травм;
родовых травм шейного отдела позвоночника со значительной компрессией позвоночных артерий
тяжелых внутриутробных инфекций плода и новорожденного;
сложных врожденных пороков сердца;
аплазии, гипоплазии или окклюзии церебральных сосудов;
разрыва аневризм мозговых артерий или артериовенозных мальформаций;
нейроинфекций (перинатального менингита, менингоэнцефалита);
гиперкоагуляциями различного генеза.

Факторами риска развития перинатального или фетального инсульта являются:

тяжелые роды (стремительные или затяжные роды, неправильные акушерские вмешательства, несоответствие размеров головки новорожденного и родовых путей матери);
патологическая беременность (недоношенная, переношенная, тяжелые гестозы, серьезные инфекционно-токсические заболевания, сепсис, фетоплацентарная недостаточность);
реализация внутриутробных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, краснуха, гепатит) с поражением церебральных сосудов или развитием нейроинфекции;
внутриутробная гипотрофия или гипоксия плода.

– геморрагического инсульта

Геморрагический инсульт в детском возрасте происходит в связи с разрывом церебральных сосудов, возникновением кровоизлияний в вещество мозга (паренхиматозные геморрагические инсульты), в желудочки и/или под оболочки мозга.

В педиатрии это в большинстве случаев связано:

1) с неправильным внутриутробным развитием артерий мозга:

наличием артериовенозных мальформаций (аномальным соединением артерий и вен головного мозга или прецеребральных артерий);
аневризмами (врожденными аномальными расширениями с нарушениями структуры стенки внутримозговых артерий с их истончением): многокамерные, мешотчатые или веретенообразные аневризмы, патологическая извитость сосудов;

2) с ослаблением или приобретенными нарушениями структуры сосудистой стенки:

воспаления и токсические поражения сосудов (ревматизм, гепатиты, хламидиоз, детские инфекции, туберкулез);
перенесенные инфекционно-токсические поражения мозга;
сахарный диабет, метаболические заболевания;
опухолями головного мозга.

3) травмами головы.

– ишемического инсульта

Ишемические инсульты обычно развиваются в результате закупорки артерии тромбом или эмболом,

которые возникают на фоне тяжелых заболеваний:

болезней сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ревматические кардиты, аритмии, миокардиодистрофии, миксомы предсердий, бактериальный эндокардит);
заболеваний крови, которые сопровождаются расстройствами свертываемости крови (протромботическими расстройствами) при геморрагических диатезах, серповидно-клеточной анемии, гемофилии, тромбоцитопенической пурпуры;
инфекционно-токсических и воспалительных заболеваний мозга (менингит, энцефалит);
васкулитов (вирусной, бактериальной или инфекционно-аллергической природы);
аутоиммунных заболеваний;
опухолей мозга, лейкозов;
эндокринных заболеваний и тяжелых метаболических патологий;

оперативных вмешательств на сердце и головном мозге;
длительных спазмов сосудов головного мозга (мигрень с аурой).

Симптомы и признаки

Все клинические проявления детских инсультов в большинстве случаев не отличаются от типичных признаков инфаркта мозга или геморрагического инсульта взрослых, но их диагностика затруднена, особенно у детей раннего возраста. Малыши не могут четко описать свои ощущения, а родители и родственники зачастую не обращают должного внимания на появление у ребенка неврологических симптомов. Кроме того, многие практикующие врачи – педиатры, семейные врачи и детские неврологи и на сегодняшний день не могут утвердительно ответить на вопрос: «бывает ли инсульт у детей?».

Поэтому детский инсульт диагностируется поздно или не устанавливается, а все клинические симптомы болезни объясняются другими причинами – от переутомления ребенка до нейроинфекций невыясненной этиологии.

Также отмечается больше случаев лакунарных или глубоких мелкоочаговых инсультов с поражением мелких пенетрирующих мозговых артерий, которые сопровождаются проявлением изолированных клинических синдромов – моторного и сенсорного инсульта без проявления общей мозговой симптоматики.

Клиническими проявлениями ювенильных инсультов являются:

внезапные временные затруднения или потеря речи (афатический вариант) при поражении речевого центра, многословная и/или бессвязная речь, отсутствие понимания малышом обращенной речи окружающих и своей;
слабость верхней или нижней конечности (гемипарез или гемиплегия) и/или бесчувственность и асимметрия лица, при этом ребенок старается не использовать одну руку, может отмечаться внезапная хромота, слабость в ноге, болевой синдром;
внезапные нарушения координации движений, головокружения, которые малыш может не замечать;
резкое ухудшение зрения, чаще на один глаз;
потеря слуха, шум в ушах;
внезапные изменения настроения, поведения, характера, памяти или умственных способностей ребенка;
острая беспричинная головная боль, длительная головная боль, повышение температуры тела до высоких цифр (при обширных инсультах или поражении центров терморегуляции);
судороги, тики;
нарушение контроля работы мочевого пузыря и/или кишечника – недержание мочи или кала (энурез, энкопрез).

Симптомы перинатальных инсультов появляются сразу после рождения или в первые три дня.

Для них характерна следующая симптоматика:

общее возбуждение, постоянный, часто монотонный крик, нарушение сна или наоборот вялость, апатия ребенка;
бурная реакция на любые раздражители, звуки;
срыгивания, нарушения сосания и глотания;
повышенная судорожная готовность, напряжения затылочных мышц;
снижение тонуса конечностей или стойкий гипертонус мышц;
внезапное возникновение и прогрессирование косоглазия.

Первая помощь

При появлении у ребенка любых внезапно возникающих клинических проявлений детского инсульта необходимо:

уложить ребенка на спину с приподнятым головным концом на 20-30 сантиметров (высокие подушки), чтобы избежать развития и прогрессирования отека головного мозга;
открыть окно или форточку для притока свежего воздуха;
снять с ребенка всю стесняющую одежду, снять пояс, ремень и расстегнуть воротничок рубашки, блузки или платья;
при рвоте и судорогах повернуть голову на бок, очистить от слизи или рвотных масс ротовую полость;
незамедлительно вызвать врача или бригаду «скорой помощи»;
при остановке дыхания или кровообращения (при обширных инсультах) – начать проведения реанимационных мероприятий.

Для диагностики и назначения адекватного лечения ребенок должен быть госпитализирован в неврологическое отделение детской профильной больницы или в детское отделение непрофильной больницы, как можно скорее после появления первых симптомов развития инсульта для оказания специализированной помощи.

Диагностика

Диагностика инсультов у детей любого возраста крайне затруднена, особенно в острой стадии заболевания. Необходимо полное комплексное обследование пациента:

клинический и биохимический анализ крови, коагулограмма;
ЭЭГ (электроэнцефалографическое обследование);
МРТ и КТ головного мозга;
компьютерная реоэнцефалография;
ангио – и флебография церебральных и позвоночных сосудов;
спиральная компьютерная томография церебральных сосудов;
доплерография или рентгенография конкретных артерий;
нейросоннография (УЗИ головного мозга и его структур через открытый большой родничок у детей до года);
ЭхоЭГ (эхоэнцефалография);
спинномозговая пункция (при необходимости).

Лечение инсульта у детей

При появлении первых признаков ювенильного инсульта необходимо незамедлительное назначение терапии (в первые три – шесть часов от начала острого нарушения кровообращения) в связи с быстрым поражением клеток мозга – при массивной их гибели последствия часто необратимы.
На первом этапе стационарной помощи определяется вид и причина инсульта, проводится устранение жизненно опасных симптомов, способствующих прогрессированию заболевания (повышенное давление, отек мозга, нарушения сердечной деятельности и метаболических нарушений) – базисная терапия.

При выраженном болевом синдроме назначаются обезболивающие препараты (промедол или морфин), антиконвульсанты (седуксен, изобутират натрия) – при судорожном синдроме, антиоксиданты, ноотропы (нейропротекторы для восстановления нейронов).

Специфическое лечение зависит от вида инсульта – ишемический или геморрагический.
После стабилизации состояния назначаются физиопроцедуры, лечебный массаж, ЛФК, занятия с логопедом и психологом, проводится профилактика осложнений (пневмонии и пролежней).

Осложнения и последствия

Повреждение тканей мозга в результате инсульта в детском возрасте могут приобретать осложненное течение и/или приводят к тяжелым последствиям:

параличам или парезам, чаще с одной стороны тела, противоположной локализации очага инсульта;
стойким нарушениям речи;
психологическим трудностям (изменениям настроения, поведения, характера);
формированию умственной отсталости;
стойким нарушениям координации движений;
нарушениям функционирования тазовых органов (кишечника и/или мочевого пузыря);
развитию детского церебрального паралича;
потере зрения или слуха;
проблемам с коммуникацией.

Своевременная диагностика и лечение детских инсультов достаточно часто приводят к постепенному восстановлению нарушенных функций головного мозга и минимальным последствиям данного заболевания, что связано с продолжающейся дифференцировкой и способности к восстановлению структуры и функции нейронов и нарушенных между ними связей.

Большое значение имеет настрой и психологическая поддержка родителей, полные курсы реабилитации, что часто требует больших психологических и финансовых затрат.

Прогноз

Прогноз для здоровья и жизни после перенесенного инсульта у детей зависит от вида, течения заболевания, размера и локализации очага, своевременности и адекватности назначенного лечения и объема реабилитационных мероприятий. Он более благоприятный при лакунарных или мелкоочаговых внутримозговых инсультах по сравнению с инсультами у пациентов зрелого и пожилого возраста, что связано с нейропластичностью неповрежденных нервных клеток – способностью выполнять функции погибших нейронов, созданием новых нервных путей.

При обширных, стволовых, мозжечковых инсультах, особенно у подростков или на фоне тяжелой фоновой патологии – прогноз неблагоприятный (летальный исход составляет от 5 до 16 %), в большинстве случаев формируется стойкая инвалидность, полное восстановление функций – в 5% случаев.

Реабилитация

Реабилитация после инсульта у детей должна начинаться как можно раньше. После оценки всех неврологических расстройств, тяжести заболевания рассматривается вероятность проведения ранних реабилитационных мероприятий. Они выполняются по индивидуальному плану в специальных реабилитационных отделениях (центрах) и/ или на дому. Родителей необходимо ставить в известность о длительности реабилитационного периода, индивидуальных особенностях его течения и необходимости психологической поддержки ребенка.

Источник