Аптечка при инфаркте миокарда в процедурном кабинете

Почему так важна доврачебная помощь

Если доступная терапия будет оказана при первых признаках острой патологии, есть шанс избежать возможных осложнений или даже спасти человеку жизнь. Четкое понимание требуемых как со стороны больного, так и со стороны помогающего ему лица действий позволит повысить шансы на благоприятный исход.

В обратном же случае в первое время после приступа можно ожидать такие осложнения, как:

• Формирование острой сердечной недостаточности, чаще всего левожелудочковой. Она включает в себя кардиогенный шок с отеком легких и сердечной астмой.
• Развитие фибрилляции желудочков.
• Тромбозы артерий.
• Тампонаду сердца в результате разрыва миокарда.
• Перикардит.

Не менее опасны и более поздние осложнения:

• Постинфарктный синдром Дресслера.
• Тромбоэмболии.
• Аневризма сердца.
• Смена острой сердечной недостаточности на хроническую.

Клиника и патогенез

Клиническая картина анафилакти­ческого шока разнообразна, что обу­словлено поражением целого ряда ор­ганов и систем организма. Симптомы развиваются обычно через несколько минут от начала воздействия причин­ного фактора и достигают пика в тече­ние 1 часа.

Чем короче промежуток от момента поступления аллергена в организм и до возникновения анафилаксии, тем тяжелее клиническая картина. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при разви­тии его спустя минут после попа­дания в организм аллергена.

— Кожа и слизистые: крапивница, зуд, ангионевротический отёк.

— Дыхательная система: стридор, бронхоспазм, асфиксия.

— Сердечно-сосудистая система: острое снижение АД вследствие периферической вазодилатации и гиповолемии, тахикардия, ишемия миокарда.

— Пищеварительная система: боли в животе, рвота, диарея.

— Судорожный синдром при потере сознания.

Дифференцировать анафилактический шок необходимо от сердечного приступа (инфаркт, аритмии), внематочной беременности (при коллаптоидном состоянии в сочетании с резкими болями внизу живота), тепловых ударов и т.д.

Стадии развития патологии

Острый инфаркт миокарда – это одна из пяти стадий, которые проходит ишемия сердца.

В целом развитие инфаркта представляет собой такую последовательность:

• Прединфарктная или продромальная стадия, продолжается около 6 часов. Появляются приступы стенокардии или их учащение, а также внезапное ухудшение общего состояния.
• Острейшая стадия, длительность которой от получаса до двух часов. Сопровождается она интенсивным болевым синдромом и сопутствующими признаками.
• Острая стадия, длится около двух суток, когда полностью отграничивается от окружающих тканей некротический очаг. Именно в этот период медикаментозное оказание помощи наиболее эффективно, но в то же время и число летальных исходов до поступления в больницу здесь самое высокое.
• Подострая стадия – занимает около месяца. В это время зона некротических изменений начинает заменяться соединительной тканью.
• Постинфарктная или стадия рубцевания. Начинается она со второго месяца с момента развития патологии и длится около полугода. Завершение этого этапа – полностью сформированный рубец и адаптированное к новому состоянию сердце.

Какие признаки позволят распознать инфаркт

Чтобы быстро была оказана доврачебная помощь больному при инфаркте, необходимо четкое представление о его проявлениях.

Признаки, указывающие на остро развившуюся патологию, включают в себя:

• Выраженное болевое ощущение, локализованное за грудиной. Это чувство возникает неожиданно, подобно приступу и может иррадиировать в левую часть тела, в руку, плечо, шею или между лопатками. Длительность боли продолжается от получаса до двух часов.
• Приступ сопровождается побледнением кожных покровов и сильным потоотделением.
• Аритмия и сердечная недостаточность. У 50% больных во время приступа наблюдаются симптомы, начинающиеся от одышки и сухого кашля и до внезапной остановки сердца.
• Обморок или предобморочные состояния довольно часто встречаются в первую фазу развития приступа, особенно при обширном инфаркте. Реже у человека возникает немотивированный страх, еще реже – зрительные или слуховые галлюцинации.
• Слабый эффект от приема Нитроглицерина. При подозрении на инфаркт больному можно дать Нитроглицерин, и, если тот не даст существенного облегчения, диагноз становится более точным.

Неотложная медицинская помощь и принципы лечения в стационаре

Неотложная медицинская помощь при инфаркте миокарда начинается с купирования острой боли. Для этого могут применяться различные анальгетики (Анальгин) и наркотические средства (Промедол, Морфин, Омнопон) в сочетании с Атропином и антигистаминными препаратами (Димедрол, Пипольфен и др.). Для наступления более быстрого эффекта обезболивающие препараты вводятся внутривенно. Также для устранения волнения больного применяется Седуксен или Реланиум.

Затем, для оценки тяжести инфаркта, пациенту проводится электрокардиограмма. Если госпитализация возможна в течение получаса, то больного немедленно транспортируют в лечебное учреждение. При невозможности доставки пациента в стационар в течение 30 минут для восстановления коронарного кровотока вводятся тромболитики (Альтеплаза, Пуролаза, Тенектеплаза).

Для переноса больного в машину скорой помощи применяются носилки, а во время транспортировки в отделение реанимации проводится ингаляция увлажненным кислородом. Все эти меры направлены на снижение нагрузки на сердечную мышцу и предупреждение осложнений.

После прибытия в отделение реанимации для устранения болевого приступа и возбуждения больному проводят нейролептаналгезию Таламоналом или смесью Фентанила и Дроперидола. При затяжном ангиозном приступе больному может проводиться ингаляционный наркоз при помощи газообразной смеси из закиси азота и кислорода.

Далее больному назначаются следующие препараты:

1. Нитроглицерин, Изосорбид динитрат, Изокет – в острейшем периоде инфаркта эти препараты применяются для уменьшения потребности миокарда в кислороде, сначала они вводятся внутривенно, а после стабилизации состояния больного – перорально и сублингвально.
2. Бета-блокаторы (Анаприлин, Индерал, Обзидан, Пропранолол) – способствуют урежению пульса и снижают нагрузку на сердце.
3. Антиагреганты (Аспирин) – разжижают кровь и предупреждают развитие нового инфаркта.
4. Антикоагулянты (Гепарин) – применяется для предупреждения повторного инфаркта и уменьшения свертываемости крови.
5. Ингибиторы АПФ (Рамиприл, Каптоприл, Эналаприл и др.) – применяются для снижения артериального давления и снижения нагрузки на сердце.
6. Седативные и снотворные препараты (Диазепам, Оксазепам, Триазолам, Темазепам и др.) – применяются при необходимости ограничения активности больного и при нарушениях сна.
7. Противоаритмические средства (Новокаинамид, Ритмилен, Лидокаин, Дифенин, Амиодарон и др.) – используются при нарушениях сердечного ритма для стабилизации сердечной деятельности и снижения нагрузки на миокард.

Для лечения инфаркта миокарда могут применяться и другие фармакологические препараты, т. к. тактика медикаментозного лечения больного зависит от общего состояния пациента и наличия у него других патологий (заболеваний почек, сосудов, печени и др.).

Также для лечения инфаркта миокарда современная медицина использует различные инструментальные высокоэффективные методики для восстановления коронарного кровотока:

• балонная ангиопластика;
• аортокоронарное шунтирование.

Такие хирургические методики позволяют больным с тяжелым формами инфаркта миокарда избежать серьезных осложнений и предупреждают высокий риск летальности от этой сердечной патологии.

Терапия

Лечение разделяется по неотложности на первичные и вторичные мероприятия.

Первичные мероприятия

Адреналин 0,1% — 0,5 мл в/м.Инъекции лучше выполнять в верхнюю часть тела, например в дельтовидную мышцу.

При отсутствии реакции дозу можно повторить через 5 минут. Внутримышечные инъекции в отличии от внутривенных безопасны. Для в/в введения 1 мл 0,1% адреналина разводят в 10 мл физиологического раствора и вводят медленно в течение 5 минут (риск ишемии миокарда). При глубоком шоке и клинической смерти адреналин вводится в/в без разведения.

Проходимость дыхательных путей:отсасывание секрета, при необходимости ввести воздуховод. Провести ингаляцию % кислорода со скоростью л/мин.

Инфузия жидкости. Вначале вводят струйно ( мл за минут), затем капельно.

Первым применяют изотонический раствор натрия хлорида мл, далее подключают полиглюкин мл. Хотя коллоидные растворы наполняют сосудистое русло быстрее, безопаснее начать именно с кристаллоидных растворов, т.к.

декстраны сами могут быть причиной анафилаксии.

Вторичные мероприятия

Преднизолон в/в мг, повторять каждые 4 часа при необходимости.

Димедрол: в/в медленно или в/м по мг ( мл 1% раствора). При необходимости повторить через часов. Антигистаминные препараты лучше назначать после вос­становления гемодинамики, т.к. они могут понижать артериальное давле­ние.

Бронхолитики. Ингаляции бета 2- агонистов с помощью небулайзера (сальбутамол 2,,0 мг, повторить по мере необходимости), ипратропиума ( мкг, повторить по мере необходимости) могут оказаться полезными у пациентов, находящихся на лечении бета-блокаторами.

Эуфиллин (начальная доза: в/в 6 мг/кг) используется как препарат резерва у больных с бронхоспазмом. Эуфиллин, особенно в сочетании с адреналином, способен спровоцировать аритмии, поэтому назначают его только при необходимости.

Дополнительные мероприятия

Придать больному горизонтальное положение с приподнятыми ногами (для увеличения венозного возврата) и выпрямленной шеей (для восстановленияпроходимости дыхательных путей).

Удалить (если возможно) причинный фактор (жало насекомого) или замедлить всасывание (венозный жгут выше места инъекции/укуса на 30 минут, приложить лёд).

Дополнительные средства

В зависимости от степени тяжести приступа могут потребоваться дополнительные инструменты и препараты. Они обычно имеются в распоряжении прибывшей реанимационной бригады. Однако анафилактическая реакция – явление внезапное и стремительное, поэтому приведенные ниже дополнительные комплектующие противошоковой аптечки должны быть в процедурном кабинете:

• трубка для интубации трахеи – применяется тогда, когда отек гортани не удается снять инъекциями (манипуляция проводится в стационарных условиях и требует использования анестетиков);  
• кислородная маска – применяется, если приступ осложнен потерей сознания;
• пинцет – используется для того, чтобы вытащить жало насекомого из ранки (им легко можно извлечь жало без сдавливания мешочка с ядом);
• трансфузионные системы – используются для непрерывного капельного введения хлорида натрия (физиологического раствора).

Данные средства желательно иметь не только в аптечке процедурного кабинета, но и дома в том случае, если приступ анафилаксии уже случался раньше, а также при склонности к сильной аллергии или в отъезде, когда получение квалифицированной медицинской помощи не всегда доступно. 

Алгоритм действия медицинского персонала при развитии анафилактической реакции следующий:

• Прекратить введение препарата, вызвавшего анафилактическую реакцию, немедленно ввести преднизолон из расчета 1-2 мг на килограмм массы тела (допустимо – дексаметазон в дозировке 4-20 мг либо гидрокортизон 100-300 мг внутримышечно или внутривенно).
• Срочно вызвать бригаду скорой помощи, уложить пациента горизонтально, для профилактики аспирации рвотными массами повернуть его голову набок.
• Ввести 0,1% раствор адреналина в дозировке 0,5-1 мл подкожно, если не наблюдается подъем артериального давления – ввести повторно через 10-15 минут.
• Ввести внутримышечно 5 мл 1%-ного раствора димедрола или 2 мл 2%-ного раствора супрастина.
• Если присутствует бронхоспазм и дыхание пациента затруднено – ввести 1-2 мл 24%-ного раствора эуфиллина внутривенно или внутримышечно (допустимо – 10 мл 2,4% раствора в разведении с физраствором).
• При наличии у пациента признаков острой сердечной недостаточности – ввести внутривенно сердечные гликозиды (1 мл 0,06%-ного раствора коргликона или 1 мл 0,05%-ного раствора строфантина).
• При введении препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, в какую либо из конечностей нужно наложить выше места укола жгут и обколоть само место укола адреналином, разведенным с физраствором в пропорции 1:10.
• На место введения препарата наложить холодный компресс.

Содержимое противошокового набора для процедурного кабинета

В наборе экстренной помощи при возникновении анафилактического шока должны находиться следующие препараты и расходные материалы:

• раствор адреналина 0,1% (10 ампул) – препарат мгновенного действия на сосуды и сердце, вводится внутримышечно или используется для обкалывания места проникновения аллергена;
• физиологический раствор, 400 мл (2 флакона) – используется для детоксикации и восстановления электролитного баланса, вводится внутривенно, капельно;
• преднизолон (10 ампул) – глюкокортикоидный гормон, обладает выраженным противошоковым действием, быстро снимает симптомы аллергической реакции;
• димедрол (10 ампул) – блокирует секрецию гистамина, снижает активность нервной системы;
• антигистаминные препараты (Супрастин, Тавегил и др.) – блокируют гистаминовые рецепторы, провоцирующие развитие аллергической реакции;
• эуфиллин (10 ампул) – снимает бронхоспазм, применяется для поддержания функции органов дыхания.
• этиловый спирт (1 флакон);
• шприцы на 2 и 10 мл – по 10 штук;
• катетер (1 штука) – обеспечивает доступ к вене, применяется для проведения противошоковых мероприятий;
• жгут (1 штука);
• стерильный бинт и вата;
• бактерицидный лейкопластырь.

Профилактика

Любую аллергическую реакции, даже ограниченную крапивницу, нужно лечить, предупреждая тем самым анафилаксию. Среди антигистаминных средств последнего по­коления наиболее эффективным явля­ется кларитин, который применяется один раз в сутки. Из комплексных про­тивоаллергических медикаментов пре­паратами выбора являются фенистил и клариназе.

Не увлекаться полипрагмазией, наблюдать пациентов после инъекций пациента в течение минут.

Всегда собирать аллергический анамнез.

Медицинский персонал должен быть специально подготовлен для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке и лечения подобных состояний.

Во всех процедурных кабинетах необходимо иметь специальную укладку для купирования анафилаксии.

• раствор йода 5%
• спирт медицинский (раствор этанола) 70%
• бинт стерильный марлевый 5Х10 см — 2шт.
• лейкопластырь бакт. 1.9 Х 7.2 — 3шт.
• салфетка марлевая мед. стерильная (16 см х 14 см) 10 шт.

Питание больного при инфаркте миокарда

В первую неделю после инфаркта миокарда больному рекомендуется низкокалорийная диета с ограничением соли, животных жиров, жидкости, продуктов с азотистыми веществами, чрезмерно грубой клетчаткой и холестерином. В рацион должны включаться продукты, которые богаты липотропными веществами, витамином С и солями калия.

В первые 7-8 дней все блюда должны быть протертыми. Пища принимается небольшими порциями по 6-7 раз в день.

В рацион могут включаться такие продукты и блюда:

• сухари из пшеничного хлеба;
• манная, овсяная, гречневая и рисовая крупы;
• нежирная телятина;
• нежирные сорта рыбы;
• куриное мясо;
• белковый паровой омлет;
• нежирный сыр;
• кисломолочные напитки;
• сливочное масло;
• салат из свежей тертой моркови и яблок;
• овощные супы;
• отварная свекла и цветная капуста;
• протертые фрукты;
• компоты и морсы;
• отвар шиповника;
• некрепкий чай;
• мед.

В этот период запрещено употребление таких продуктов и блюд:

• изделия из теста (блины, пампушки, пирожные, пирожки);
• копченые и маринованные блюда;
• соленья;
• жареные блюда;
• колбасные изделия;
• жирные молочные продукты;
• соленые и острые сыры;
• икра;
• жирное мясо;
• отварные и жареные яйца;
• бульоны из рыбы и грибов;
• макароны;
• кулинарный жир;
• грибы;
• бобовые;
• щавель;
• репа;
• виноград;
• томатный сок;
• специи;
• шоколад;
• натуральный кофе.

Через 2-3 недели после инфаркта больному рекомендуется такой же набор продуктов и список ограничений, но пища уже может быть не протертой, готовится без добавления соли и принимается около 5 раз в день. Впоследствии рацион больного расширяется.

Помните! Инфаркт миокарда – это тяжелая и опасная патология, которая может вызывать множество тяжелых осложнений и даже смерть больного. Обязательно придерживайтесь всех правил оказания первой доврачебной помощи при приступе этого острого состояния, своевременно вызывайте скорую помощь и соблюдайте все рекомендации врача во время лечения в стационаре.

Оказание неотложной помощи при подозрении на сердечный приступ (инфаркт миокарда) — МОЗ Украины