Антикоагулянты при остром инфаркте миокарда

Оглавление темы “Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). Инфаркт миокарда. Неотложная помощь при ИБС. Неотложная помощь при инфаркте миокарда.”:

1. Этиология ( причины ), патогенез внезапной коронарной смерти ( первичной остановки сердца ). Асистолия. Клиника внезапной оставновки сердца. Неотложная помощь при внезапной коронарной смерти.

2. Стенокардия. Стабильная стенокардия напряжения. Приступ стенокардии. Прогрессирующая стенокардия напряжения ( нестабильная стенокардия ).

3. Спонтанная ( особая ) стенокардия ( стенокардия Принцметала ). Инфаркт миокарда. Клиника ( клиническая картина ) инфаркта миокарда. ЭКГ при инфаркте миокарда.

4. Токсико-резорбционный синдром. Дифференциальный диагноз острой ишемии миокарда ( оим, инфаркта миокарда ).

5. Неотложная помощь при ИБС. Неотложная помощь при стенокардии напряжения. Неотложная помощь при нестабильной стенокардии Принцметала.

6. Неотложная помощь при инфаркте миокарда. Принципы оказания первой помощи ( этап скорой помощи ) при инфаркте миокарда.

7. Неотложная помощь при инфаркте миокарда в стационаре. Тактика оказания первой помощи больному ОИМ ( стационарный этап лечения ). Нейролептанальгезия (НЛА).

8. Тактика проведения нейролептанальгезии (НЛА) при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Варианты динамики болевого синдрома после обезболивания при инфаркте миокарда ( ИМ ).

9. Возможные осложнения нейролептанальгезии (НЛА) при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ).

10. Терапия антикоагулянтами при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Стрептокиназа. Урокиназа.

Терапия антикоагулянтами при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Стрептокиназа. Урокиназа.

Терапия антикоагулянтами

После определения исходной свертываемости крови (на этапе скорой помощи можно не делать), больному в/в вводится 10-15 тысяч ЕД гепарина. В последующем, в течение 7—10 суток, его назначают 4—6 раз в сутки. Доза гепарина перед каждым введением подбирается так, чтобы добиться увеличения времени свертывания крови в 2—3 раза по сравнению с нормой.

Примечание. I. При терапии антикоагулянтами прямого действия, помимо определения свертываемости крови, один раз в сутки следует проводить исследование мочи на форменные элементы крови (эритроциты). Допускается умеренная микрогематурия (6—8 эритроцитов в поле зрения), а при значительной (20—30 эритроцитов в поле зрения), следует снизить суточную дозу гепарина.

2.Определение кровоточивости при использовании гепарина является неинформативным исследованием.

Тромболитическая терапия

Перед проведением данного лечения необходимо уточнить сроки начала ОИМ. Если с момента его развития прошло более 3 часов, тромболитнческая терапия не проводится из-за опасности возникновения синдрома реканализации и развития его осложнений: коллапса, сложных нарушений ритма.

Тромболитическая терапия осуществляется при помощи препаратов, активирующих фибринолиз: стрептокиназой, стрептодеказой, урокиназой и другими препаратами.

При лечении стрептокиназой в течение первых 30 мин. в/в вводят 250—300 тыс. ЕД, растворенных в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. В последующие 72 часа продолжается инфузия данного препарата со скоростью 100—150 тыс. ЕД в час. Для купирования возможных аллергических реакций с первой дозой стрептокиназы рекомендуется ввести в/в 60—90 мг преднизолона.

Стрептодеказа представляет собой иммобилизованный тромболитический фермент стрептокиназы на биосовместимом и биодеградуируемом водорастворимом декстране. После проведения биологической пробы (300 000 фибринолитических единиц (ФЕ), препарат вводится в/в струйно, в дозе 2,7 млн. ФЕ. Он действует мягче, чем стрептокиназа, его использование реже сопровождается осложнениями. Лечение стрептодеказой сочетают с гепаринотерапией.

Урокиназа — наиболее физиологичный активатор фибринолиза. После проведения биологической пробы (4400 ЕД/кг/10 мин.) вводится в/в капельно, в течение 12—72 часов с момента возникновения ОИМ, в дозе 4400 ЕД/кг/час. Применяется в сочетании с гепарином и без него. При правильно проводимом лечении про-тромбиновый индекс должен уменьшиться в 2—4 раза.

Тромболитическая терапия должна осуществляться под постоянным контролем времени свертывания крови, фибриногена, коа-гулограммы, содержания эритроцитов в моче.

При использовании активаторов фибринолиза возможно появление геморрагических осложнений; в этом случае показана их отмена и назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты (5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100—200 мл в/в кап.), тра-силола, протаминсульфата.

Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.”

Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

• Существует четкая зависимость между временем начала тромболитической терапии и прогнозом пациентов. Так лечение, проведенное в интервале от 30 до 60 минут с момента начала симптомов, привело к спасению 60-80 жизней пациентов на 1000 больных к 35 дню наблюдения, а ТЛТ, выполненная на 1-3 час. болезни, – 30-50 спасенных жизней на 1000 пациентов.

• Однако лишь 11% пациентов, нуждающихся в тромболитической терапии, получили ее к 3 часу болезни!

В методических рекомендациях Европейского общества кардиологов (1996) предлагается проводить тромболитическую терапию до 12-го часа от начала заболевания. Следует помнить, чтобы период от начала лечения был минимальным. Назначение тромболитиков после 12 часов нецелесообразно.

Показания к тромболитической терапии сформулированы достаточно четко. Это типичный ангинозный приступ длительностью от 30 мин. и более, сопровождающийся ЭКГ-признаками, развивающегося ИМ:

• подъем сегмента ST над изоэлектрической линией не менее чем на 1 мм в одном из отведений от конечностей, или

• не менее чем на 2 мм в двух последовательных грудных отведениях, или

• вновь развившаяся блокада обеих левых ветвей пучка Гиса (блокада левой ножки пучка Гиса).

• При атипической клинической картине дебюта ИМ, но при наличии характерных изменений ЭКГ, ТЛТ терапия может быть рекомендована.

Новое понятие современной кардиологии – «прерванный инфаркт миокарда» – полное отсутствие или незначительная зона некроза миокарда после ишемии. Это состояние описывается как:

• 1) полное прекращение элевации сегмента ST и последующий за терапией возврат его вниз до <50% от его исходного уровня на первичной ЭКГ;

• 2) концентрация КФК к концу 1-х суток не превышает более чем в 2 раза ее верхнюю норму.

• Прослежена четкая зависимость между временем начала лечения и числом «прерванных ИМ», а также выраженностью изменений ЭКГ и выживаемостью к 30 дню болезни.

• Начало терапии в течение 1 часа болезни позволяет прервать 25% ИМ с элевацией сегмента ST, на 2-3 час болезни – 14%, а терапия на 3^4 часу болезни у 10% пациентов.

Используемые тромболитики при тромболитической терапии

Стрептокиназа – 1,5 млн. ед. за 30-60 мин. на 100 мл физраствора или 5% глюкозы.

Альтеплаза – фибирин-специфический агент – может назначаться после 4 часов, может повторно назначаться при явлениях рестеноза.

Новые рекомбинантные (продукт генной инженерии) тканевые активаторы плазминогена позволяют осуществлять в/в болюсное введение – ланатеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.

Тенектеплаза – рекомендована для болюсного введения на догоспитальном этапе.

Вместе с тем даже при типичном ангинозном приступе, не сопровождающемся динамикой ЭКГ, или если эти изменения касаются зубца Т (включая инверсию) или депрессии сегмента ST, ТЛТ не показана.

На эффективность тромболитической терапии влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы, т.е. тогда, когда реактивность тромбоцитов и процессов коагуляции, а также вязкость крови, вазомоторный тонус и естественное ингибирование фибринолиза имеют свои максимальные суточные показатели.

Выявляемое при стандартной ЭКГ быстрое снижение более чем на 80% ранее повышенного уровня сегмента ST позволяет точно определить больных с хорошим прогнозом при ИМ. Эти больные в дальнейшем не нуждаются в дополнительных лечебных мероприятиях. Напротив, отсутствие существенного снижения повышенного уровня сегмента ST не более чем на 20% с высоким уровнем достоверности указывает на отсутствие успешной реканализации коронарных сосудов.

Осложнения тромболитической терапии:

• острые нарушения ритма (фибрилляция желудочков – рассматривается как показатель реканализации) – готовность к дефибрилляции;

• рестеноз коронарной артерии, при этом течение инфаркта миокарада становится более тяжелым.

Безусловные противопоказания к тромболитической терапии(Европейское общество кардиологов):

– инсульт в анамнезе;

– недавние (в течение предыдущих 3 недель) серьезные травмы, большое хирургическое вмешательство или повреждение головы;

– массивное желудочно-кишечное кровотечение (не обострение язвенной болезни без кровотечения) в течение предыдущего месяца;

– известные нарушения в системе свертывания крови;

– повышенная кровоточивость;

– расслаивание аорты.

К относительным противопоказаниям тромболитической терапии причисляют:

– предыдущие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес;

– лечение непрямыми антикоагулянтами;

– беременность;

– пункцию некомпрессируемых сосудов (например, подключичной вены, когда велика вероятность применения ТЛТ, гепарина, не рекомендуется пользоваться этим доступом для установки инфузионных канюль);

– травматическую реанимацию ;

– рефрактерную артериальную гипертензию – систолическое АД больше 180 мм рт.ст.;

– недавнюю лазеротерапию сетчатки.

Аспирин ингибирует действие циклооксигеназы в тромбоцитах, тем самым препятствуя синтезу тромбоксана А2, обладающего мощным вазоконстрикторным и агрегационным действием. Он может применяться самостоятельно или в комбинации с гепарином. Доза аспирина 375-500 мг – разжевать. Тромбоасс в первые часы инфаркта миокарда не должен назначаться из-за его медленного всасывания.

Антиагрегантный эффект тиклопидина проявляется через 8 -12 часов и при продолжающемся приеме препарата достигает максимальной выраженности к 3-5-м суткам, поэтому он не может использован для неотложной терапии.

Применение антикоагулянтов достаточно подробно изложено в статье о остром коронарном синдроме.

Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда

При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь

– Также рекомендуем “Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.”

Оглавление темы “Неотложная помощь у беременных.”:

1. Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда.

2. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика. Варфарин при инфаркте миокарда.

3. Неотложные состояния у беременных. Лечение эклампсии. Хлоргидропенический синдром.

4. Неотложная помощь при желтухе во время беременности. Острая жировая дегенерация печени при беременности.

5. HELLP- синдром у беременных. Послеродовый коллапс и шок.

6. Неотложная терапия глюкокортикоидами. Неотложная помощь при недостаточности глюкокортикоидов.

Антикоагулянты, антиагреганты и рекомендации по их применению

В число лекарственных средств, воздействующих на факторы свертывания крови, входят перорально принимаемые антикоагулянты, гепарин, дефибринирующие ферменты из змеиного яда, плазмозаменители; лекарственные вещества, поражающие печень; лекарственные вещества, стимулирующие увеличение количества плазменных факторов свертывания крови.

Передозировки и отравления вследствие применения или неправильного употребления этих химических препаратов ограничиваются главным образом проглатыванием антикоагулянтов, предназначенных для человека и родентицидов, а также парентеральным введением гепарина.

Рекомендации по антитромботической терапии: краткий справочник

I. Варфарин:

Пероральный антикоагулянт

Быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта

Период полужизни 36—42 ч

Ингибирует витамин К-зависимые факторы свертывания крови (II, VII, IX, X)

II. Нефракционированный гепарин:

Антикоагулянт

Ускоряет ингибирующее взаимодействие между антитромбином III и коагуляционными белками (особенно тромбином и фактором Ха)

Внутривенное или подкожное введение

III. Фракционированный гепарин:

Антикоагулянт

Низкая молекулярная масса

Прогнозируемая биодоступность (период полужизни)

Ингибирует фактор Ха>Иа

Внутривенное или подкожное введение

IV. Аспирин:

Ингибирует агрегацию тромбоцитов (циклооксигеназа)

Ингибирует сосудистый простациклин

Быстро начинает действовать (30—40 мин)

Длительный эффект

V. Тиклопидин:

Ингибирует обусловленную аденозиндифосфатом агрегацию тромбоцитов

Замедленное начало действия (24—48 ч)

Наиболее тяжелая отрицательная реакция — нейтропения

VI. Антитромбоцитные средства:

– Аспирин оказывает благоприятное действие в следующих случаях:

– Предупреждение сердечных приступов у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет

– Устойчивая стенокардия

– Инфаркт миокарда

– Приступ транзиторной ишемии и незавершившийся инсульт

– Коронарная ангиопластика

– Шунтирование коронарной артерии

– Механические сердечные клапаны (в сочетании с варфарином)

– Искусственные клапаны сердца у пациентов с повышенным риском (в сочетании с варфарином)

– Фибрилляция предсердий (менее благоприятна, чем варфарин)

– Тиклопидин оказывает благоприятное действие в следующих случаях:

– Неустойчивая стенокардия

– Шунтирование коронарной артерии

– Приступ транзиторной ишемии и незавершившийся инсульт

– Завершившийся инсульт

VII. Предупреждение венозного тромбоза:

– Пациенты с повышенным риском:

Регулируемая доза гепарина или

Гепарин с низкой молекулярной массой или

Низкая доза варфарина (МНС, 2,0—3,0; начиная со дня операции)

– Пациенты с умеренным риском:

Стандартная низкая доза гепарина (5000 ЕД п/к, начать через 2 ч после начала операции)

Наружное пневматическое надавливание (при наличии противопоказаний к применению антикоагулянтов)

VIII. Лечение венозной тромбоэмболии:

Внутривенное вливание гепарина (болюс 5000 ЕД) с последующей непрерывной инфузией или дважды в день проводимым инъецированием (17 500 ЕД) до установления АПТВ, в 1,5—2,5 раза превышающего контрольное время

В большинстве случаев введение гепарина и варфарина можно начать одновременно, чередуя в течение 3—5 сут

Введение варфарина следует продолжать в течение по меньшей мере 3 мес

Если лечение антикоагулянтами противопоказано, следует прервать введение препаратов в полую вену

IX. Фибрилляция предсердий:

Следующие сопутствующие факторы повышают риск инсульта:

Старение

Дисфункция левого желудочка

Принадлежность к женскому полу

Гипертензия

Порок клапана сердца

Тромбоэмболия в анамнезе

Показано введение варфарина, особенно пациентам из групп повышенного риска, если нет противопоказаний к его применению

Аспирин следует назначать пациентам из групп пониженного риска

X. Порок клапана сердца:

Ревматический порок митрального клапана Системная эмболия или фибрилляция предсердий: варфарин (МНС, 2,0—3,0)

Порок клапана аорты Системная эмболия или фибрилляция предсердий: варфарин (МНС, 2,0—3,0)

Пролапс митрального клапана Приступ транзиторной ишемии (аспирин, 325 мг/сут)

Приступ транзиторной ишемии в период приема аспирина, системная эмболия или фибрилляция предсердий; варфарин (МНС, 2,0—3,0)

Приступ транзиторной ишемии (противопоказания к применению варфарина): тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки)

Кольцевидный кальциноз митрального клапана

Системная эмболия или фибрилляция предсердий: варфарин (МНС, 2,0—3,0)

XI. Искусственные клапаны сердца:

– Механические искусственные клапаны: варфарин (МНС, 2,5—3,5)

(Сочетанное применение варфарина и аспирина должно быть предусмотрено только для пациентов из групп повышенного риска)

– Механический искусственный клапан с системной эмболией:

варфарин плюс аспирин (100—160 мг/сут)

или

Варфарин плюс дипиридамол (400 мг/сут)

– Механический искусственный клапан при повышенном риске кровотечения: варфарин (МНС, 2,0—3.0) с аспирином или без аспирина (100—160 мг/сут)

– Механический искусственный клапан и эндокардит: непрерывное введение варфарина (МНС, 2,5—3,5)

– Биопротезные клапаны сердца Биопротез в митральном положении: варфарин в течение 3 мес (МНС, 2,0—3,0)

– Биопротез в аортальном положении: аспирин (325 мг/сут) Биопротез и фибрилляция предсердий, системная эмболия или атриальный тромб (пациенты из группы высокого риска): варфарин (МНС, 2,0—3,0) плюс аспирин (100 мг/сут)

XII. Острый инфаркт миокарда:

– Противотромбоцитная терапия:

Всем пациентам, у которых подозревают инфаркт миокарда, следует принимать не покрытые энтеросолюбильной оболочкой таблетки аспирина (160—325 мг/сут)

– Аспирин (160—325 мг/сут) следует давать всем пациентам в течение неопределенного промежутка времени (если только при этом не применяют варфарин)

– Гепарин:

Все пациенты с инфарктом миокарда — независимо от того, проводится или не проводится тромболитическая терапия — должны получать гепарин

Пациентам с высоким риском пристеночного тромбоза и системной эмболии следует вводить гепарин

– Варфарин:

Пациентам с высоким риском пристеночного тромбоза и системной эмболии следует вводить варфарин в течение 1—3 мес (МНС, 2,0—3,0)

Комбинированная терапия Безопасность и эффективность комбинированной терапии находится в стадии исследования

XIV. Болезнь периферических сосудов и хирургические операции:

Аспирин (325 мг/сут) следует давать (начиная с предоперационного периода) пациентам, подвергающимся бедренно-подколенному протезированию

Аспирин (160—325 мг/сут) следует назначать всем пациентам с заболеванием периферических сосудов в связи с повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта

Аспирин (325—650 мг 2 раза в сутки) следует назначать пациентам, подвергающимся эндартерэктомии сонной артерии (до операции и после операции в течение 30 сут); спустя 30 сут дозу можно уменьшить до 160—325 мг/сут

XV. Сердечно-сосудистые болезни:

Бессимптомный шум над сонной артерией: аспирин 325 мг/сут)

Симптоматический стеноз сонной артерии: аспирин (325 мг/ сут) (эндартерэктомия должна предусматриваться только при стенозе >70 %)

Приступ транзиторной ишемии (325—975 мг/сут); при аллергии на аспирин назначают тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки)

Завершившийся инсульт: аспирин (325—975 мг/сут); при аллергии на аспирин назначают тиклопидин (250 мг 2 раза в сутки) (по некоторым данным, тиклопидин предпочтительнее для пациентов с завершившимся инсультом)

Острый кардиоэмболический инсульт:

(1) от слабого до умеренного, без признаков кровотечения при исследовании методами компьютерной томографии или ядерно-магнитного резонанса, выполняемом спустя > 48 ч: внутривенное введение гепарина с последующим введением варфарина МНС. 2,0—3.0.

(2) сильный или при наличии плохо контролируемой гипертензии: замедление антикоагуляции в течение 5—14 сут

– Вернуться в оглавление раздела “Токсикология”

Оглавление темы “Отравление лекарствами”:

1. Лечение отравления налоксоном
2. Отравление налтрексоном и его побочные эффекты
3. Отравление оксикодоном (Percocet) и его побочные эффекты
4. Отравление пентаморфоном и его побочные эффекты
5. Отравление пентазоцином (Talwin) и его побочные эффекты
6. Отравление пропоксифеном и его побочные эффекты
7. Отравление тилидином и его побочные эффекты
8. Отравление трамадолом и его побочные эффекты
9. Отравление бифосфонатами и их побочные эффекты
10. Антикоагулянты, антиагреганты и рекомендации по их применению