Антикоагулянты при геморрагическом инсульте

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте Об одной из сложнейших проблем профилактики и лечения инсульта мы беседуем с заведующим кафедрой неврологии с курсом нейрохирургии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра им. Н. И. Пирогова, доктором медицинских наук, профессором Олегом Виноградовым.

Кое-что о произошедшем инсульте действительно расскажет внешний вид пациента. Но, чтобы не ошибиться в лечении, этой информации будет мало. Чтобы спасти больного, нужно точно знать тип инсульта. Для этого понадобится несколько шагов: консультация невролога, затем анализы и электрокардиограмма, затем компьютерная или магнитно-резонансная томография. Только после консультации, анализов, ЭКГ и томографии врачам будет известно, что произошло с пациентом: ишемический или геморрагический инсульт, есть ли внутримозговые гематомы…

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте

Цена ошибки в диагнозе слишком высока: пациенту с ишемическим инсультом антитромботическая терапия поможет, а у больного с кровоизлиянием в мозг отберёт последний шанс на жизнь.

Что отяжеляет картину?

При некоторых заболеваниях пациент переносит инсульт тяжелее. Например, при фибрилляции предсердий, известной и под другим названием – мерцательная аритмия. Почему мерцательная?

Болезнь характеризуется тем, что предсердия перестают сокращаться нормально, ритмично – а вместо этого хаотично подёргиваются, «мерцают». Внутри «мерцающих» предсердий, в их верхних частях, которые называются «ушки», кровь не может течь так, как нужно. Возникают своеобразные завихрения – и в итоге формируются тромбы. Как правило, крупного размера. Покидая сердце, сгустки крови довольно часто направляются в сторону головного мозга и закупоривают питающие его кровеносные сосуды.

Из-за больших размеров тромба велик и вред, который он наносит, перекрывая сосуд. Больные с фибрилляцией предсердий при инсульте чаще испытывают слабость в конечностях, чаще остаются прикованными к постели и чаще погибают. Чтобы предотвратить инсульт, при мерцательной аритмии врач должен назначить антикоагулянты. Но правильно подобрать препарат и режим лечения не так просто.

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте

К тяжёлым инсультам приводят и… гормональные контрацептивы. У женщин, принимающих такие препараты, чаще всего возникает тромбоз венозных синусов и вен головного мозга, так называемый венозный инсульт. Диагностика его затруднена из-за неспецифической, «стёртой» клинической картины. Состояние пациентки обычно тяжёлое. А реакция на лекарства у женского организма с нарушенным гормональным балансом не всегда та, которую ожидают врачи.

Между двух огней

При лечении инсульта, вызванного тромбом, и при профилактике инсульта врач и пациент находятся между двух огней. С одной стороны, нужно уменьшить свёртываемость крови. С другой – не перестараться, избежать внутренних кровотечений.

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте «В первый месяц лечения варфарин увеличивает риск инсультов и кровотечений», – замечает доктор медицинских наук, заведующий кафедрой кардиологии и клинической фармакологии факультета повышения квалификации медицинских работников и профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней РУДН Жанна Кобалава.

В США варфарин часто бывает причиной экстренной госпитализации пожилых пациентов. Из-за осложнений лекарственной терапии. Известный препарат нужно применять очень осторожно.

Но и более современные средства, чем варфарин, также могут привести к кровоизлияниям.

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте

Риск и контроль

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте «Примерно 70% пациентов с мерцательной аритмией принимают антикоагулянты. Остальные 30%… Многие опасаются геморрагических осложнений, кровоизлияний. Если спросить врачей: «Что вы назначите в качестве антитромботической терапии пациенту 77 лет с мерцательной аритмией?» – то 55% ответят «аспирин», а ещё 45% – «ничего», – рассказывает доктор медицинских наук, профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии Первого МГМУ имени И. М. Сеченова Денис Андреев. – Но риск инсульта без антикоагулянтов всегда выше!» Риск кровотечений тоже не нулевой. По теории вероятности сильные кровотечения произойдут у трёх пациентов из ста – однако инсультов будет предотвращено значительно больше. Единственный способ уменьшить риск – чёткое соблюдение режима лечения: дозировки, времени приёма… Но контроль над состоянием больного должен быть всегда.

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте

«Возможный выход из положения – измерять концентрацию препаратов в крови пациента. Если она низкая – значит, высок риск тромбов и инсульта, если она высокая – значит, велик риск кровотечений», – говорит Денис Андреев. Главное, чтобы врачи объединили усилия: при лечении фибрилляции предсердий очень важно сотрудничество между кардиологами и неврологами.

Неудобные удобства

Удобный режим лечения – не самое главное при приёме антикоагулянтов. Когда лекарство нужно принимать один раз в день, раз в месяц забывают о приёме 47% пациентов. Если препарат назначен дважды в день, о приёме забудут уже не 47, а 75%. «Но при двукратном приёме менее опасен пропуск доз, а при однократном – требуется почти идеальное соблюдение времени приёма», – объясняет Жанна Кобалава.

При неприверженности к лечению (проще говоря, когда пациент забывает принять лекарство) режим «два раза в сутки» более безопасен.

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте

Какое же лекарство?

«Любой врач, который выявил фибрилляцию предсердий, должен оценить: риск инсульта, риск кровотечений, функцию почек. И эти три шага надо вносить в медицинскую документацию», – рекомендует Олег Виноградов. Остаётся шаг четвёртый: выбрать лекарственный препарат.

Традиционный варфарин? Более современные дабигатран (в высокой и низкой дозировке), ривароксабан и апиксабан?

Чёткого ответа на этот вопрос нет. Лучше подробно изучить данные исследований… По мнению специалистов, принявших участие в симпозиуме «Фокус на пациента при назначении антикоагулянтной терапии для профилактики инсульта при фибрилляции предсердий» в рамках I Всероссийского форума антикоагулянтной терапии, апиксабан эффективнее и безопаснее, чем варфарин. При низких дозировках дабигатрана реже происходят ишемические инсульты.

Но статуса единственно верных для каждого пациента эти данные всё же иметь не могут.

Антикоагулянты при геморрагическом инсульте

Возвращение к лечению

«Если у человека с фибрилляцией предсердий уже был инсульт, назначать антикоагулянты обязательно, – предупреждает Олег Виноградов. – У большинства пациентов с ишемическим инсультом или транзиторной ишемической атакой на фоне фибрилляции предсердий возможно начать антикоагулянтную терапию в течение 14 дней. Для пациентов с внутримозговой гематомой оптимальное время возвращения к препаратам неизвестно». При тяжёлых инсультах приходится воздерживаться от антикоагулянтов месяц и даже более…

Если не проводить антитромботическую терапию, то велик риск нового инсульта. Заменить антикоагулянты аспирином, по ряду данных, малоэффективно. В ходе исследований аспирин давал тот же результат, что и… отсутствие антитромботических препаратов. При применении антикоагулянтов повторные инсульты случались реже.

Ещё раз о гипертонии

Чтобы спасти пациента от тяжёлого кровотечения, мало назначить ему препараты, влияющие на свёртываемость крови. Риск кровоизлияний увеличивает… высокое кровяное давление. Более того, гипертония часто приводит к геморрагической трансформации: когда уже произошёл ишемический инсульт, в поражённом месте происходит вторичное кровоизлияние в мозг. Вслед за ишемическим инсультом случается геморрагический – перегруженные сосуды не выдерживают.

Если правильно лечить гипертонию, вероятность геморрагической трансформации будет меньше…

Источник

Здравствуйте уважаемые коллеги! В который раз сталкиваюсь с такой дилеммой :bn: – насколько целесообразно назначение дезагрегантной терапии пациентам перенесшим геморрагический инсульт (как обычный так и в результате разрыва мальформации и после этого прооперированным) и одновременно страдающим атеросклерозом. При условии нормальных или относительно нормальных показателей коагуляции. Получается с одной стороны дезагреганты нужны, ведь нужно же проводить профилактику атеросклероза, а с другой возможность заполучить вротое кровоизлияние. Был бы очень благодарен если расскажете кто как в таких случаях поступает, как скоро после геморрагического инсульта показано назначение дезагрегантов и, если это возможно, дайте ссылку на источник в литературе или инете. Заранее большое спасибо.

tambofff

31.05.2011, 09:23

Представляется, что “проводить профилактику атеросклероза” целесообразнее с помощью статинов и контроля АД.

Очевидно, что этот вопрос должен решаться строго индивидуально. Пр., гипертензивное кровоизлияние в ближайшем анамнезе + гемодинамически не значимый атеросклероз МАГ – я бы не стал назначать дезагреганты; аналогично + порок сердца с фибрилляцией предсердий (или + тяжёлая стенокардия, или + атеросклероз МАГ высоких градаций, или + иные состояния с очень высоким риском тромбоза/тромбоэмболии, в т.ч. их повторения, если таковые уже имеются в анамнезе) – спустя острый период, при стабилизации состояния – однозначно назначал бы.

Если же имело место ВМК вследствие разрыва аневризмы/АВМ – сложнее, но, думаю, вопрос аналогично решается индивидуально + подключается фактор того, проведено ли оперативное вмешательство и насколько полно аномалия выключена из кровотока.

Ссылки надо поискать.

Спасибо! За ссылки буду очень признателен – облазил множество сайтов и не нашел.
Представляется, что “проводить профилактику атеросклероза” целесообразнее с помощью статинов и контроля АД.
Точно так. Только хотелось-бы без крайней нужды не назначать статины, т.к. они сильно проигрывают дезагрегантам по количеству побочных действий.

Я не буду вдаваться в подробности, но:

1. Антиаггреганты не явлаются средствами профилактики атеросклеороза и наличие оного без клиники ТИА/инсульта не является явным показанием для их назначения (если говорит о неврологии).

2. Сравнивать статины и антиаггреганты тоже самое что сравнивать яблоки и апельсины. Они разные.

3. Статины НЕ проигрывают антиаггрегантам по количеству побочных еффектов, а НАОБОРОТ – они более безопасны.

4. Что касается Вашего первого вопроса – тут все индивидуально в зависимости от соотношения “риск повторной геморрагии/риск тромбоза”.

Сравнивать статины и антиаггреганты тоже самое что сравнивать яблоки и апельсины. Они разные.

Я их не сравниваю. Статины гепатотоксичны, требуют контроля трансаминаз, регулярного УЗИ печени и назначать их без высоких показателей холестерина никто не рекомендует. Кроме всего прочего они довольно дорогостоящие.
Антиаггреганты не явлаются средствами профилактики атеросклеороза и наличие оного без клиники ТИА/инсульта не является явным показанием для их назначения (если говорит о неврологии).
Средствами профилактики осложнений атеросклероза. Кому как больше нравится.

Средствами профилактики осложнений атеросклероза. Кому как больше нравится.

Спасибо за “ликбез”.
Регулярное УЗИ печени при приеме статинов не нужно.
Статины показаны, например, всем больным, перенесшим ишемический инсульт или ТИА и высокими или нормальными (но не низкими) цифрами холестерина.

Дженерики симва- и аторвастатина не очень дороги. Да и здоровье дороже, в любом случае.

При всем при том, вопрос о назначении статинов после геморрагического ОНМК тоже не однозначен.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

tambofff

05.06.2011, 09:53

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Use of Anticoagulation After Cerebral Hemorrhage.
…
Recommendations
For patients who develop an ICH, SAH, or subdural hematoma, all anticoagulants and antiplatelets should be discontinued during the acute period for at least 1 to 2 weeks after the hemorrhage, and the anticoagulant effect should be reversed immediately with appropriate agents (ie, vitamin K, fresh frozen plasma) (Class III, Level of Evidence B).
For patients who require anticoagulation soon after a cerebral hemorrhage, intravenous heparin may be safer than oral anticoagulation. Oral anticoagulants may be resumed after 3 to 4 weeks, with rigorous monitoring and maintenance of INRs in the lower end of the therapeutic range (Class IIb, Level of Evidence C).
Special circumstances: anticoagulation should not be resumed after an SAH until the ruptured aneurysm is definitively secured (Class III, Level of Evidence C). Patients with lobar ICHs or microbleeds and suspected cerebral amyloid angiopathy on MRI may be at a higher risk for recurrent ICH if anticoagulation needs to be resumed (Class IIb, Level of Evidence C). For patients with hemorrhagic infarction, anticoagulation may be continued, depending on the specific clinical scenario and underlying indication for anticoagulant therapy (Class IIb, Level of Evidence C) (Table 7 Up).

Вот еще бы кто расшифровал что здесь написано… Ато я с англицким как-то не очнь… (

Артерио-венозные мальформации в 99% (навскидку) емболизируются ендоваскулярно. Интракраниальные аневризмы тоже в основном делается интраваскулярный койлинг. После окончательного клипирования/емболизации, а также у больных со спонтанным геморражем (при подтвержденном отсутствии прогрессирования кровоизлияния), как правило в остром периоде назначаются только низкомолекулярные гепарины с целью профилактики тромбоза глубоких вен.
Больным с высоким риском тромбоемболических осложнений (предсердная фибрилляция, механические клапаны, перенесенный пульмонармый емболизм итп) вопрос о назначении терапевтической антикоагуляции решается индивидуально. Как правило, опять же путем назначения низкомолекулярных гепаринов или инфузии внутривенного гепарина.

Назначение длительно действуюших дезагрегантов и антикоагулянтов у больных в остром периоде после интракраниального кровоизлияния как правило стараются избегать, даже после клипирования/емболизации источника кровоизлияния, т.к. етой категории больных нередко выполняются повторные нейрохирургические вмешательства и инвазивные процедуры (установка интракраниального датчика внутричерепного давления, вентрикуло-перитонеальный шунт, декомпрессивная краниотомия итп).

Кстати, мой перевод резюме рекомендаций по интракраниальным кровоизлияниям 2007 года, Вы можете посмотреть здесь: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Anna_Shvedova

18.06.2011, 23:18

Статины гепатотоксичны, требуют контроля трансаминаз, регулярного УЗИ печени и назначать их без высоких показателей холестерина никто не рекомендует.

Безотносительно пациентов, переживших внутричерепные геморрагии. Есть довольно многочисленные категории больных, которым статины показаны и без “высоких показателей холестерина”, потому как целевые уровни того же ЛНП у них гораздо ниже, чем норма на бланке.
Кроме того, уж для статинов-то снижение риска общей смертности и сосудистых катастроф в частности при назначении по показаниям вполне убедительно продемонстировано.

[QUOTE=tambofff;1430243]Пр., гипертензивное кровоизлияние в ближайшем анамнезе + гемодинамически не значимый атеросклероз МАГ – я бы не стал назначать дезагреганты; аналогично + порок сердца с фибрилляцией предсердий (или + тяжёлая стенокардия, или + атеросклероз МАГ высоких градаций, или + иные состояния с очень высоким риском тромбоза/тромбоэмболии, в т.ч. их повторения, если таковые уже имеются в анамнезе) – спустя острый период, при стабилизации состояния – однозначно назначал бы.

Есть протоколы ведения больных (международные) там все есть – когда надо икогда не надо назначать. Им уже сто лет в обед. Извините, повторил ссылки коллег. Но они уже дважды обновлялись.

На мой взгляд необходимо проводить исследование коагулограммы и агрегации тромбоцитов в динамике, отслеживая изменение параметров и назначая при необходимости антикоагулянты и (или) дезагреганты. Дополнительную помощь может оказать динамика МРТ в сосудистом режиме

Спасибо tambofff за ссылку! Слышала рекомендации, но очень хотелось самой прочитать. После геморрагического инсульта возобновлять приём антиагрегантов можно через 2 недели, антикоагулянтов- через 3-4 недели, вроде так.

cactus1972

10.11.2011, 13:54

Интересные данные исследования, опубликованные в Stroke, 2011; 42: 3156-3162.

Aspirin as a Promising Agent for Decreasing Incidence of
Cerebral Aneurysm Rupture ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Авторы считают, что аспирин, будучи противовоспалительным средством, оказывает ингибирующее действие на образование ряда медиаторов воспаления, которое считается одним из факторов, предрасполагающих к дегенерации стенки и последующему разрыву интракраниальной аневризмы.

Aspirin has been shown to have inhibitory effects on several inflammatory mediators postulated to play a role in cerebral aneurysm pathology…Given this evidence of inhibitory effects of aspirin at several steps in the inflammatory cascade implicated in cerebral aneurysm pathophysiology, aspirin may have potential as a therapeutic agent to prevent cerebral aneurysm growth and rupture.

Причем эффект от приема аспирина является дозо-зависимым

Patients who used aspirin 3 weekly to daily had an OR for hemorrhage of 0.40 (95% CI, 0.18 – 0.87); reference group, no use of aspirin), patients in the “ once a month” group had an OR of 0.80 (95% CI, 0.31–2.05), and patients in the “ once a month to 2/week” group had an OR of 0.87 (95% CI, 0.27–2.81; P0.025). In multivariable risk factor analyses, patients who used aspirin 3 times weekly to daily had a significantly lower odds of hemorrhage (adjusted OR, 0.27; 95% CI, 0.11– 0.67; P0.03) compared with those who never take aspirin.

.
фибрилляция предсердий в большинстве случаев требует назначения антигоагулянтов, а не антиагрегантов, а “тяжёлая стенокардия” – немедленной госпитализации в интенсивную палату и катетеризацию.

Источник