Антикоагулянт при инфаркте миокарда
Антикоагулянтная терапия при инфаркте миокарда. Антиаггрегантная терапия при инфаркте миокарда.Гепарин назначают при инфаркте миокарда любого типа — больным с повышением сегмента ST и без такового в следующих случаях: на ЭКГ нет зубца Q; депрессия сегмента ST; высокий риск тромботических осложнений (для их профилактики); предупреждение новой окклюзии коронарной артерии; для повышения эффективности ТЛТ; реинфаркт; ХСН; фибрилляция предсердий (ФП) и тромбоз глубоких вен голеней. Больной, которому тромболизис не проводился, должен получать внутривенно НФГ с первых часов инфаркта миокарда болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД), потом со скоростью 12 ЕД/кгч (максимальная доза — 1000 ЕД/ч) или лучше НМВГ, обладающие большей биодоступностью и более длительным эффектом (дальтепарин 100 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки или фрагмин 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки, или надропарин 86 МЕ/кг внутривенно болюсом, потом подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки), плюс аспирин в малой дозе (0,1 г/сут) для профилактики тромбоза глубоких вен голеней (в последующем — и ТЭЛА) и формирования тромбов в ЛЖ. НМВГ не используют у больных с ИМ с повышением интервала ST, в возрасте старше 75 лет и при патологии почек. Лечение гепарином проводят 5—8 дней. Он вводится подкожно (под контролем АЧТВ, оно не должно превышать 90 с), лучше в переднюю брюшную стенку, так как она — наиболее безопасное место для введения гепарина. Если вводить его в других областях, то имеется очень большой риск попадания в мышцу и развития массивных внутримышечных гематом. Терапия малыми дозами НФГ уменьшает агрегацию тромбоцитов. В последующем переходят на антиагрегантную терапию аспирином (в суточной дозе 100 мг). Больные передним обширным инфарктом миокарда (с тромбами в полости ЛЖ, верифицированными на ЭхоКГ) имеют высокий риск мозговых эмболии и должны получать гепаринотерапию минимум еще 3 недели после ИМ (целевое MHO 2,0—3,0). При необходимости проведения длительной антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе (невозможность приема аспирина, наличие внутрисердечного тромба и флеботромбоза, эпизод ФП длительностью более 48 ч) назначают варфарин под контролем MHO (целевое 2,0-4,0). Если у больного возникла возвратная ишемия (ранняя постинфарктная Ст в первые дни инфаркта миокарда) вследствие повторной закупорки коронарной артерии, то опять вводятся тромболитики. В целом назначение тромболитика с аспирином — «золотой стандарт» лечения ИМ с подъемом интервала ST. Учитывая недостаточно высокую эффективность тромболитической терапии (ТЛТ), в настоящее время широко используются интервенционные методы лечения инфаркта миокарда. Так, альтернативой ТЛТ является «спасательная» ПЧКА, которая лучше (в 90%), чем ТЛТ, восстанавливает коронарный кровоток и дает мало геморрагических осложнений. ПЧКА проводят (на фоне приема аспирина и внутривенного введения НФГ) для реперфузии пораженной зоны всем больным (любого возраста): со сроком ИМ менее 12 ч (или 24 ч при сохранении симптоматики) и с типичными изменениями ЭКГ; которым противопоказана ТЛТ или она оказалась неэффективной (через 90 мин после ТЛТ нет признаков восстановления реперфузии); при наличии опытного медицинского персонала и соответствующего оборудования. ПЧКА проводится с помощью раздувающегося баллончика, в котором катетером создается давление в 5 атм, бляшка разрушается и просвет пораженной артерии механически увеличивается (но обломки бляшки могут, двигаясь дистально по току крови, вызывать микроинфаркт). При необходимости в просвет пораженной артерии ставят стент («пружинку»). Если нельзя в течение 90 мин осуществить ПЧКА, делают тромболизис. Больные инфарктом миокарда с зубцом Q и мультисосудистым поражением коронарных артерий (или Kill) или те, у кого были неэффективными ТЛТ и/или ПЧКА в течение 6 ч от начала симптоматики, должны подвергаться АКШ. – Также рекомендуем “Улучшение кровообращения зон инфаркта. Нитраты при лечении инфаркта миокарда.” Оглавление темы “Принципы лечения инфаркта миокарда. Осложнения инфаркта миокарда.”: |
Источник
Суть лечения антикоагулянтами
Антикоагулянтная терапия представляет собой эффективный метод борьбы с варикозным расширением вен, глубоким тромбозом вен, легочной эмболией, инфарктами и инсультами. Активные вещества антикоагулянтов прекрасно разжижают кровь и препятствуют ее свертываемости, за счет чего и достигается лечебный и профилактический эффект.
Догоспитальная помощь и лечение
При наличии боли в грудной клетке нужно относиться к больному так, как будто этот признак указывает на ишемическое происхождение заболевания, если только не установлены точные доказательства обратного. При возможности выполняется госпитализация пациентов с гемодинамической нестабильностью или дыхательной недостаточностью.
Конкретная догоспитальная помощь включает следующее:
- Внутривенный доступ, дополнительный кислород, если насыщение кислородом составляет менее 90%, пульсоксиметрия.
- Немедленное использование аспирина.
- Прием нитроглицерина для устранения сильной боли в груди, принимается сублингвально или в виде спрея.
- Телеметрия и догоспитальная электрокардиография (ЭКГ), если таковая имеется.
Большинство смертей, вызванных ИМ, происходят рано и связаны с первичной фибрилляцией желудочков. Поэтому первоначальными задачами являются немедленный мониторинг ЭКГ; электрическая кардиоверсия в случаях фибрилляции; и быстрая передача больного для облегчения диагностики состояния коронарных артерий.
Дополнительные цели догоспитального лечения включают:
- адекватную аналгезию (обычно достигаемую с помощью морфина);
- фармакологическое снижение чрезмерной симпатоадренальной и вагусной стимуляции;
- лечение гемодинамически значимых или симптоматических желудочковых аритмий (как правило, с амиодароном и лидокаином);
- поддержание сердечного выброса, системного артериального давления и дыхания.
Догоспитальная фибринолитическая терапия путем введения активатора плазминогена тканевого типа, аспирина и гепарина может быть назначена пациентам с доброкачественным ИМ, при этом следует руководствоваться электрокардиографическими данными. Назначается в течение 90 минут после появления симптомов. Это лечение улучшает результаты, по сравнению с тромболизисом, начатым после того, как пациент прибыл в больницу.
Догоспитальная фибринолитическая терапия широко не используется в Соединенных Штатах из-за нехватки ресурсов для обучения персонала догоспитальной терапии или отсутствия финансирования необходимого оборудования. Однако он распространен в некоторых регионах Европы и Великобритании. В отечественных условиях оказания медицинской помощи этот способ лечения пока редко используется.
В дальнейшем после поступления больного в профильную клинику проводится лечение инфаркта миокарда с учетом существующих требований. В частности, есть отличия в проведении медикаментозной терапии у больных с подъемом сегмента ST и без него.
Кому назначают антикоагулянтную терапию
Препараты из группы антикоагулянтов назначают для профилактики и лечения тромбозов, спровоцированных следующими патологическими состояниями:
- развитие аневризмы левого желудочка;
- операции на сердце или сосудах;
- облитерирующий тромбангиит;
- облитерирующий эндартериит;
- тромбоэмболия легочных артерий;
- тромбофлебит поверхностных вен на ногах;
- варикозное расширение вен;
- стенокардия;
- инфаркт миокарда;
- мерцательная аритмия.
Зачастую тромбы появляются в глубоких венах на ногах, провоцируя покраснение и отечность нижних конечностей. Однако это не самая большая неприятность, связанная с образованием тромба. Гораздо опаснее, когда отделившийся кровяной сгусток с током крови попадает в легкие. В этом случае развивается легочная эмболия.
Еще одним показанием для применения антикоагулянтов является предотвращение развития тромбоза в сосудах сердца. Особенно это актуально для людей, страдающих от нарушения сердечных ритмов, т.е. фибрилляции предсердий. Наконец, отделившийся фрагмент тромба может попасть в сосуды мозга, провоцируя развитие инсульта. От таких тяжелых последствий также спасают правильно подобранные разжижители крови.
Лечение инфаркта миокарда с подъемом ST
Ключевые составляющие подобной терапии — это быстрое распознавание симптомов заболевания и своевременная реперфузия. Наибольший упор делается на надлежащем и своевременном использовании какой-либо формы реперфузионной терапии.
Реперфузия
Фармакологическая реперфузия должны выполняться как можно скорее, наиболее оптимально в течение 12 часов после начала появления симптомов и у которых есть стойкое повышение сегмента ST. Кроме того, в последнее время рассматривается ранняя стратегия реперфузии у пациентов, которые появляются спустя более 12 часов, при условии наличия клинических и / или ЭКГ-признаков продолжающейся ишемии.
Фибринолитическая терапия
Фибринолиз является важной частью реперфузионной стратегии. Преимущество фибринолитической терапии у пациентов с ИМ и поднятым сегментом ST уже хорошо известно, причем наибольший эффект от ее использования наблюдается при раннем использовании (в течение 12 часов после начала заболевания) и у пациентов с самым высоким сердечно-сосудистым риском, включая пациентов старше 75 лет.
Фибринолитическая терапия может быть неэффективной у пациентов, у которых клиника наблюдается более 12 часов от начала симптомов, хотя текущие рекомендации рассматривают фибринолиз у пациентов с симптомами обширного миокарда, подверженных риску (на основе ЭКГ или сердечно-сосудистой визуализации) или гемодинамической нестабильности, особенно если недоступны другие методы лечения.
Абсолютные противопоказания к фибринолитической терапии у пациентов с ИИ и подъемом сегмента ST:
- Любое предшествующее внутричерепное кровоизлияние
- Известное структурное церебральное сосудистое поражение
- Известные внутричерепные новообразования (первичные или метастатические)
- Ишемический инсульт в течение последних 3 месяцев (за исключением острого инсульта в течение 4,5 часов)
- Предполагаемая диссекция аорты
- Значительная травма головы или лица на протяжении 3 месяцев
- Внутричерепная или внутриспинальная хирургия в течение 2 месяцев
- Тяжелая неконтролируемая гипертензия (не реагирующая на экстренную терапию)
Относительные противопоказания к проведению фибринолиза:
- Наличие хронической, тяжелой, плохо контролируемой гипертонии
- Определение систолического давления
Источник
Оглавление темы “Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). Инфаркт миокарда. Неотложная помощь при ИБС. Неотложная помощь при инфаркте миокарда.”:
1. Этиология ( причины ), патогенез внезапной коронарной смерти ( первичной остановки сердца ). Асистолия. Клиника внезапной оставновки сердца. Неотложная помощь при внезапной коронарной смерти.
2. Стенокардия. Стабильная стенокардия напряжения. Приступ стенокардии. Прогрессирующая стенокардия напряжения ( нестабильная стенокардия ).
3. Спонтанная ( особая ) стенокардия ( стенокардия Принцметала ). Инфаркт миокарда. Клиника ( клиническая картина ) инфаркта миокарда. ЭКГ при инфаркте миокарда.
4. Токсико-резорбционный синдром. Дифференциальный диагноз острой ишемии миокарда ( оим, инфаркта миокарда ).
5. Неотложная помощь при ИБС. Неотложная помощь при стенокардии напряжения. Неотложная помощь при нестабильной стенокардии Принцметала.
6. Неотложная помощь при инфаркте миокарда. Принципы оказания первой помощи ( этап скорой помощи ) при инфаркте миокарда.
7. Неотложная помощь при инфаркте миокарда в стационаре. Тактика оказания первой помощи больному ОИМ ( стационарный этап лечения ). Нейролептанальгезия (НЛА).
8. Тактика проведения нейролептанальгезии (НЛА) при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Варианты динамики болевого синдрома после обезболивания при инфаркте миокарда ( ИМ ).
9. Возможные осложнения нейролептанальгезии (НЛА) при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ).
10. Терапия антикоагулянтами при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Стрептокиназа. Урокиназа.
Терапия антикоагулянтами при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда ( оим, ОИМ ). Стрептокиназа. Урокиназа.
Терапия антикоагулянтами
После определения исходной свертываемости крови (на этапе скорой помощи можно не делать), больному в/в вводится 10-15 тысяч ЕД гепарина. В последующем, в течение 7—10 суток, его назначают 4—6 раз в сутки. Доза гепарина перед каждым введением подбирается так, чтобы добиться увеличения времени свертывания крови в 2—3 раза по сравнению с нормой.
Примечание. I. При терапии антикоагулянтами прямого действия, помимо определения свертываемости крови, один раз в сутки следует проводить исследование мочи на форменные элементы крови (эритроциты). Допускается умеренная микрогематурия (6—8 эритроцитов в поле зрения), а при значительной (20—30 эритроцитов в поле зрения), следует снизить суточную дозу гепарина.
2.Определение кровоточивости при использовании гепарина является неинформативным исследованием.
Тромболитическая терапия
Перед проведением данного лечения необходимо уточнить сроки начала ОИМ. Если с момента его развития прошло более 3 часов, тромболитнческая терапия не проводится из-за опасности возникновения синдрома реканализации и развития его осложнений: коллапса, сложных нарушений ритма.
Тромболитическая терапия осуществляется при помощи препаратов, активирующих фибринолиз: стрептокиназой, стрептодеказой, урокиназой и другими препаратами.
При лечении стрептокиназой в течение первых 30 мин. в/в вводят 250—300 тыс. ЕД, растворенных в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы. В последующие 72 часа продолжается инфузия данного препарата со скоростью 100—150 тыс. ЕД в час. Для купирования возможных аллергических реакций с первой дозой стрептокиназы рекомендуется ввести в/в 60—90 мг преднизолона.
Стрептодеказа представляет собой иммобилизованный тромболитический фермент стрептокиназы на биосовместимом и биодеградуируемом водорастворимом декстране. После проведения биологической пробы (300 000 фибринолитических единиц (ФЕ), препарат вводится в/в струйно, в дозе 2,7 млн. ФЕ. Он действует мягче, чем стрептокиназа, его использование реже сопровождается осложнениями. Лечение стрептодеказой сочетают с гепаринотерапией.
Урокиназа — наиболее физиологичный активатор фибринолиза. После проведения биологической пробы (4400 ЕД/кг/10 мин.) вводится в/в капельно, в течение 12—72 часов с момента возникновения ОИМ, в дозе 4400 ЕД/кг/час. Применяется в сочетании с гепарином и без него. При правильно проводимом лечении про-тромбиновый индекс должен уменьшиться в 2—4 раза.
Тромболитическая терапия должна осуществляться под постоянным контролем времени свертывания крови, фибриногена, коа-гулограммы, содержания эритроцитов в моче.
При использовании активаторов фибринолиза возможно появление геморрагических осложнений; в этом случае показана их отмена и назначение эпсилон-аминокапроновой кислоты (5% раствор эпсилон-аминокапроновой кислоты 100—200 мл в/в кап.), тра-силола, протаминсульфата.
Учебное видео тромболизис при инфаркте миокарда
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
– Вернуться в оглавление раздела “Скорая помощь. Неотложные состояния.”
Источник
Различные заболевания сосудов приводят к тому, что могут образовываться тромбы. Это ведет к очень опасным последствиям, так как, например, может образоваться инфаркт или инсульт. Чтобы разжижать кровь врач может назначить препараты, способствующие снижению свертываемости крови. Они называются антикоагулянты и используются для того, чтобы в организме не образовывались тромбы.
Они помогают блокировать образование фибрина. Чаще всего их используют в ситуациях, когда в организме повышена свертываемость крови.
Она может возникнуть вследствие таких проблем, как:
- Варикоз или флебит;
- Тромбы нижней полой вены;
- Тромбы вен геморроидальных;
- Инсульт;
- Инфаркт миокарда;
- Травмы артерий при наличии атеросклероза;
- Тромбоэмболия;
- Шок, травмы или сепсис тоже могут привести к образованию тромбов.
Для улучшения состояния свертываемости крови и используются антикоагулянты. Если раньше использовали Аспирин, то теперь врачи ушли от такой методики, ведь есть гораздо более эффективные препараты.
Что такое антикоагулянты, фарм. эффект
Антикоагулянты – это препараты разжижающие кровь, кроме этого они снижают риск других тромбозов, которые могут появиться в последующем. Различают антикоагулянты прямого и непрямого действия.
Прямые и непрямые антикоагулянты
Различают прямые и непрямые антикоагулянты. Первые быстро разжижают кровь и выводятся из организма в течение нескольких часов. Вторые накапливаются постепенно, оказывая лечебное воздействие в пролонгированной форме.
Так как данные препараты понижают свертываемость крови, то нельзя понижать или повышать дозировку самостоятельно, а также сокращать время приема. Лекарства применяются по схеме, назначенной врачом.
Антикоагулянты прямого действия
Антикоагулянты прямого действия уменьшают синтез тромбина. Кроме этого они тормозят образование фибрина. Антикоагулянты направлены на работу печени и угнетают процессы образования свертываемости крови.
Прямые антикоагулянты хорошо известны всем. Это гепарины местного действия и для подкожного или внутривенного введения.В другой статье вы найдете еще больше информации про мази с гепарином.
Например, местного действия:
- Гепариновая мазь;
- Лиотон гель;
- Гепатромбин;
- Тромблесс. Отзывы о геле Тромблесс смотрите здесь.
Данные препараты используются при тромбозе вен нижних конечностей для лечения и профилактики заболевания.
Они имеют более высокую степень проникновения, но обладают меньшим эффектом, чем внутривенные средства.
Гепарины для введения:
- Фраксипарин;
- Клексан;
- Фрагмин;
- Кливарин.
Обычно антикоагулянты подбираются для решения определенных задач. Например, Кливарин и Тропарин используют для профилактики эмболий и тромбозов. Клексан и Фрагмин — при стенокардии, инфаркте, тромбозе вен и других проблемах.
При гемодиализе используют Фрагмин. Антикоагулянты используют при риске образования тромбов в любых сосудах, как в артериях, так и в венах. Активность препарата сохраняется целые сутки.
Антикоагулянты непрямого действия
Антикоагулянты непрямого действия названы так, потому что они влияют на создание протромбина в печени, и не влияют на саму свертываемость непосредственно сразу. Процесс этот длительный, зато эффект за счет этого — пролонгированный.
Они делятся на 3 группы:
- Монокумарины. К ним относятся: Варфарин, Синкумар, Мракумар;
- Дикумарины – это Дикумарин и Тромексан;
- Индандионы — это Фенилин, Омефин, Дипаксин.
Чаще всего врачи назначают Варфарин. Данные препараты назначают в двух случаях: при мерцательной аритмии и искусственных клапанах сердца.
Часто больные спрашивают, в чем разница между Аспирином кардио и Варфарином, и нельзя ли один препарат заменить на другой?
Специалисты отвечают, что Аспирин кардио назначают в том случае, если риск инсульта не высок.
Варфарин намного эффективнее, чем Аспирин, кроме этого его лучше принимать несколько месяцев, а то и на протяжении всей жизни.
Аспирин разъедает слизистую желудка и более токсичен для печени.
Антикоагулянты непрямого действия уменьшают выработку веществ, которые влияют на свертываемость, также они уменьшают выработку в печени протромбина и являются антагонистами витамина К.
К непрямым антикоагулянтам относят антагонисты витамина К:
- Синкумар;
- Варфарекс;
- Фенилин.
Витамин К участвует в процессе свертываемости крови, а под действием Варфарина его функции нарушаются. Он помогает проводить профилактику отрыва тромбов и закупорки сосудов. Данный препарат часто назначают после перенесенного инфаркта миокарда.
Необходимо внимательно отнестись к приему данного препарата, так как он имеет массу противопоказаний к продуктам питания, которые нельзя употреблять одновременно с данными средством
Различают прямые и селективные ингибиторы тромбина:
Прямые:
- Ангиокс и Прадакса;
Селективные:
- Эликвис и Ксарелто.
Любые антикоагулянты прямого и непрямого действия назначаются только врачом, иначе есть высокий риск кровотечений. Антикоагулянты непрямого действия накапливаются в организме постепенно.
Применяют их только внутрь перорально. Прекращать лечение сразу нельзя, необходимо постепенно снижать дозу препарата. Резкая отмена лекарства может вызвать тромбоз. При передозировке данной группы может начаться кровотечение.
Применение антикоагулянтов
Клиническое применение антикоагулянтов рекомендовано при следующих заболеваниях:
- Инфаркт легких и миокарда;
- Инсульт эмболический и тромботический ( кроме геморрагического);
- Флеботромбозы и тромбофлебиты;
- Эмболия сосудов различных внутренних органов.
В качестве профилактики можно использовать при:
- Атеросклероз артерий коронарных, сосудов мозговых и артерий периферических;
- Пороки сердца ревматические митральные;
- Флеботромбоз;
- Послеоперационный период для предотвращения образования тромбов.
Естественные антикоагулянты
Благодаря процессу свертывания крови организм сам позаботился о том, что тромб не выходит за пределы пораженного сосуда. Один миллилитр крови может способствовать свертыванию всему фибриногену в организме.
За счет своего движения кровь поддерживает жидкое состояние, а также благодаря естественным коагулянтам. Естественные коагулянты производятся в тканях и после этого поступают в кровеносное русло, где препятствуют активации свертываемости крови.
К данным антикоагулянтам относятся:
- Гепарин;
- Антитромбин III;
- Альфа-2 макроглобулин.
Препараты антикоагулянты – список
Антикоагулянты прямого действия всасываются быстро и их продолжительность действия не более суток до повторного введения или нанесения.
Антикоагулянты
непрямого действия накапливаются в крови, создавая кумулятивный эффект.
Их нельзя отменять сразу, так как это может способствовать тромбозу. При приеме у них постепенно снижают дозировку.
Антикоагулянты прямые местного действия:
- Гепариновая мазь;
- Лиотон гель;
- Гепатромбин;
- Тромблесс
Антикоагулянты для внутривенного или внутрикожного введения:
- Фраксипарин;
- Клексан;
- Фрагмин;
- Кливарин.
Антикоагулянты непрямого действия:
- Гируген;
- Гирулог;
- Аргатробан;
- Варфарин Никомед в таб.;
- Фенилин в таб.
Противопоказания
К применению антикоагулянтов есть довольно много противопоказаний, поэтому обязательно уточните у врача, целесообразность приема средств.
Нельзя использовать при:
- МКБ;
- Язвенная болезнь;
- Паренхиматозные заболевания печени и почек;
- Септический эндокардит;
- Повышенная проницаемость сосудов;
- При повышенном давлении при инфаркте миокарда;
- Онкозаболевания;
- Лейкозы;
- Острая аневризма сердца;
- Аллергические заболевания;
- Диатез геморрагический;
- Фибромиомы;
- Беременность.
С осторожностью при менструации у женщин. Не рекомендуют кормящим матерям.
Побочные эффекты
При передозировке препаратов непрямого действия может начаться кровотечение.
При совместном приеме Варфарина с аспирином или другими противовоспалительными средствами нестероидного ряда (Симвастином, Гепарином и др.) усиливается антикоагулятивное действие.
А витамин К, слабительные или Парацетамол ослабят действие Варфарина.
Побочные эффекты при приеме:
- Аллергия;
- Температура, головная боль;
- Слабость;
- Некрозы кожи;
- Нарушение работы почек;
- Тошнота, диарея, рвота;
- Зуд, боли в животе;
- Облысение.
Перед тем, как начать принимать антикоагулянты необходимо проконсультироваться у специалиста на предмет противопоказаний и побочных эффектов
Источник