Антиагреганты и антикоагулянты при инсульте
А.В. Фонякин
доктор медицинских наук, кардиолог
ГУ НИИ неврологии РАМН
Л.А. Гераскина
кандидат медицинских наук, невролог
ГУ НИИ неврологии РАМН
Инсульт – катастрофическое цереброваскулярное осложнение. Хорошо известно, что шанс полного восстановления функций после инсульта намного ниже, чем после другого частого сердечно-сосудистого заболевания – инфаркта миокарда. Опыт лечения и реабилитации пациентов после инсульта показывает, что даже при упорстве и наличии силы воли выздоровление связано со стрессами, разочарованиями и истощением духовных и физических сил как самих пациентов, так и их близких. Ежегодно на этот путь вступают миллионы людей, хотя для многих пациентов полное выздоровление остается несбыточной мечтой. У большинства из них полностью меняется представление о том, что они раньше считали “нормальной” жизнью, у многих возникает стойкая инвалидность.
Даже без учета средств, необходимых для создания и функционирования полноценных реабилитационных служб, большое число госпитализаций и высокая зависимость многих перенесших инсульт пациентов от посторонней помощи говорят о том, что инсульт поглощает весьма существенную долю бюджета системы здравоохранения. Кроме того, пациенты, ранее перенесшие ишемическое нарушение мозгового кровообращения, в том числе преходящее (транзиторную ишемическую атаку), и/или малый инсульт (с полным восстановлением нарушенных функций), относятся к людям с повышенным риском повторного инсульта.
Одним из центральных звеньев механизма ишемического инсульта, независимо от причин его развития, является нарушение в свертывающей системе крови с активацией процессов тромбообразования. Тромбоз – это формирование тромба (сгусток клеток крови и фибрина) и фиксация его на внутренней поверхности сосуда. Это препятствует нормальному кровообращению и приводит к ишемии. Тромбоз развивается преимущественно при атеросклерозе крупных артерий, поражении мелких сосудов у пациентов с артериальной гипертонией. Исходя из этого противотромботическая терапия при ишемическом инсульте признана стандартом профилактики повторных мозговых ишемических событий. Для снижения риска повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных тромбозом (например, ишемической болезни сердца), пациентам с ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками рекомендуют длительный прием тромбоцитарных антиагрегантов, блокирующих процесс формирования тромба на самой начальной стадии. Они препятствуют “слипанию” клеток крови и их прикреплению к сосудистой стенке. Наиболее распространенным и поистине универсальным средством из этой группы является ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин). При недостаточной эффективности АСК для этих же целей целесообразно использование комбинации АСК и дипиридамола. При непереносимости АСК либо при наличии специальных показаний назначают клопидогрел.
Довольно часто инсульт развивается в результате закупорки мозговой артерии эмболом (от греч. embolos – клин). Это “оторвавшийся” фрагмент тромба, сформировавшийся в отдалении от места мозгового поражения. Источником эмболов могут служить сердце, аорта и атеросклеротически измененные крупные сосуды головы, в частности сонные артерии. Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию.
Долговременное лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин, синкумар) необходимо при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии, остром инфаркте миокарда, осложненном формированием тромба левого желудочка, дилатационной кардиомиопатии, ревматическом поражении аортального и митрального клапана, протезированных клапанах сердца. Вместе с тем назначение этих антикоагулянтов может быть противопоказано при ряде сопутствующих заболеваний (в частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается риск кровотечений). В этих случаях более безопасно назначение антиагрегантных препаратов.
Однако существует ряд клинических ситуаций, когда необходимо экстренно начать антикоагулянтную терапию с наименьшим риском кровотечений. Прежде всего, это острый инсульт с высоким риском рецидива мозговых и других тромбоэмболических осложнений в течение первых недель заболевания. В этом случае препаратами выбора являются антикоагулянты прямого действия, которые оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания. К прямым антикоагулянтам относят гепарины: стандартный (нефракционированный) и фракционированный (низкомолекулярный).
Гепарин имеет длительную историю применения и продолжает широко использоваться в ангионеврологической практике. Однако у ряда больных не удается достичь желаемого антикоагулянтного эффекта, что вызвано индивидуальным отсутствием чувствительности к гепарину (гепаринорезистентностью) вследствие различных причин. Описаны также побочные явления в виде кровоизлияний, остеопороза, некроза кожи, феномена отмены.
При деполимеризации (в специальных условиях) стандартного гепарина в значительной мере устраняются его неблагоприятные эффекты, но сохраняются антикоагулянтные свойства. Одним из представителей низкомолекулярных гепаринов является Фраксипарин. Среди важнейших преимуществ данного препарата следует выделить высокую биодоступность небольших доз, быстрое, но предсказуемое антикоагулянтное действие после подкожного введения (1–2 раза в сутки), что освобождает от необходимости многократного лабораторного контроля в процессе лечения. Кроме того, Фраксипарин отличается небольшой частотой геморрагических осложнений и тромбоцитопении. Особо подчеркнем, что Фраксипарин проявляет антикоагулянтный эффект и при гепаринорезистентности.
Проведение терапии низкомолекулярными гепаринами (Фраксипарином) показано в целом ряде случаев, перечисленных ниже. Режим дозирования Фраксипарина зависит от цели его применения. С лечебной целью Фраксипарин вводится в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно два раза в день; с целью профилактики требуется однократное введение.
У больных с кардиоэмболическим инсультом и большим инфарктом мозга или неконтролируемой артериальной гипертонией оральные (непрямые) антикоагулянты даже при наличии показаний к их применению должны назначаться не ранее чем через 2 недели после ишемического инсульта. Это обусловлено высоким риском такого осложнения, как кровоизлияние в мозг. Поэтому в ближайшие 2–3 недели от момента развития инсульта таким пациентам необходимо назначать прямые антикоагулянты, более безопасно – низкомолекулярные гепарины.
Результаты различных исследований говорят о том, что низкомолекулярные гепарины могут быть эффективны для профилактики последующей артериальной эмболии в условиях диссекции (расслоения внутренней оболочки) сонных и позвоночных артерий, которая в настоящее время рассматривается как относительно частая причина развития инсульта, особенно среди лиц молодого возраста. Цель терапии при диссекции и ишемическом инсульте заключается в предотвращении развития повторного инсульта и обеспечении восстановления поврежденной сосудистой стенки. Низкомолекулярный гепарин может ускорить растворение пристеночного тромба, таким образом способствуя обратному развитию диссекции и восстановлению просвета сосуда. Риск возникновения геморрагических мозговых осложнений, связанных с применением гепарина, относительно низок (<5%).
Другим показанием к назначению прямых антикоагулянтов является инсульт при установленной врожденной тромбофилии. Одним из вариантов тромбофилического состояния является антифосфолипидный синдром, сопровождающийся венозными и артериальными тромбозами в различных органах, а также выкидышами. Эта категория больных должна быть прицельно обследована на предмет выявления тромбоза глубоких вен, который является показанием к назначению краткосрочной и длительной терапии антикоагулянтами. У пациентов с анамнезом повторных тромботических эпизодов также необходимо рассматривать вопрос о длительном назначении антикоагулянтов.
Тромботические процессы могут поражать не только артериальную систему мозга, но и венозную. Тромбоз венозных синусов мозга является нечастым диагнозом в силу сложности его диагностики, хотя считается, что в той или иной степени венозные тромбозы наблюдаются при инсульте почти в 75% случаев. Подтвердить диагноз может магнитнорезонансная венография. В небольшом исследовании (20 человек) сравнивали лечебный эффект низкомолекулярного гепарина (Фраксипарина) и плацебо. В результате было доказано явное превосходство гепаринотерапии (p<0,01). 8 из 10 пациентов, получавших Фраксипарин, полностью выздоровели, у оставшихся 2 больных сохранился очень незначительный неврологический дефицит. В тоже время в группе плацебо только 1 пациент полностью выздоровел, а 3 умерло.
В другом исследовании, проведенном позже, 59 пациентов синус-тромбозом получали терапию Фраксипарином или плацебо, и также было продемонстрировано преимущество активного лечения прямым антикоагулянтом. Результаты этих исследований, а также данные практики свидетельствуют о том, что низкомолекулярные гепарины безопасны и эффективны при тромбозе синусов мозга. Антикоагулянтная терапия рекомендована даже если пациент имеет геморрагические венозные инфаркты. По истечении острого периода инсульта оправдано продолжение антикоагулянтной терапииоральными антикоагулянтами в течение 3–6 месяцев с последующим переходом на антиагреганты. Кроме того, всем лежачим больным с ишемическими нарушениями мозгового кровообращения для профилактики тромбоэмболических осложнений рекомендуется назначение низкомолекулярного гепарина (Фраксипарина) в малых дозах.
Таким образом, антикоагулянты прямого действия широко востребованы для лечения больных с неотложными неврологическими заболеваниями. Эффективность и безопасность этого лечения максимальны при использовании, прежде всего, низкомолекулярных гепаринов. Их своевременное назначение способствует предотвращению тромботических осложнений, повторных нарушений мозгового кровообращения и улучшает прогноз больных, перенесших инсульт.
© Журнал “Нервы”, 2006, №4
Источник
Ïðîôèëàêòèêà èíñóëüòà. Àíòèàãðåãàíòû è àíòèêîàãóëÿíòû.
 ïðåäûäóùåé ñòàòüå ìû ãîâîðèëè î ãèïîòåíçèâíûõ ïðåïàðàòàõ, ïðèìåíÿþùèõñÿ â ëå÷åíèè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè íàèáîëåå ÷àñòîé ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ èíñóëüòà.  äàííîé áåñåäå ïîãîâîðèì îá åù¸ îäíîé ãðóïïå ëåêàðñòâ, èñïîëüçóåìûõ â ïðîôèëàêòèêå îñòðîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ àíòèàãðåãàíòàõ è àíòèêîàãóëÿíòàõ.
Îñíîâíîé ñìûñë èõ ïðèìåíåíèÿ ñíèçèòü âÿçêîñòü êðîâè, óëó÷øèòü òåêó÷åñòü êðîâè ïî ñîñóäàì, òåì ñàìûì íîðìàëèçîâàòü êðîâîñíàáæåíèå ãîëîâíîãî ìîçãà. Äàííûå ïðåïàðàòû, êàê ïðàâèëî, íàçíà÷àþòñÿ â òîì ñëó÷àå, êîãäà â ïðîøëîì óæå áûëè ïðåõîäÿùèå íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ èëè òðàíçèòîðíûå èøåìè÷åñêèå àòàêè, ñîïðîâîæäàâøèåñÿ îáðàòèìîé íåâðîëîãè÷åñêîé ñèìïòîìàòèêîé èëè ðèñê èõ âîçíèêíîâåíèÿ î÷åíü âåëèê.
 ýòîì ñëó÷àå äëÿ ïðåäîòâðàùåíèÿ ðàçâèòèÿ èíñóëüòà âðà÷ íàçíà÷àåò ïîäîáíóþ ãðóïïó ëåêàðñòâ. Ïîíÿòíî îáúÿñíèì ìåõàíèçì äåéñòâèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ è öåëåñîîáðàçíîñòü èõ ïðè¸ìà.
Àíòèàãðåãàíòû ëåêàðñòâà, óìåíüøàþùèå àãðåãàíòíûå ñâîéñòâà êðîâè.
Àñïèðèí. Íàçíà÷åíèå è ïðèìåíåíèå.
Àñïèðèí àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà. Ïàòåíòîâàííûå íàçâàíèÿ: òðîìáîÀÑÑ, àñïèëàò, àñïî, ýêîòðèí, àêóïðèí.
Òîðìîçèò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, óâåëè÷èâàåò ñïîñîáíîñòü êðîâè ê ðàñòâîðåíèþ íèòåé ôèáðèíà îñíîâíîãî êîìïîíåíòà òðîìáà, òàêèì îáðàçîì, àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå òðîìáîýìáîëèé âíóòðèìîçãîâûõ ñîñóäîâ è ñîñóäîâ øåè ÷àñòîé ïðè÷èíû èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà.
Ïîêàçàíèåì ê ïðèìåíåíèþ àñïèðèíà ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïðåõîäÿùåãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ â ïðîøëîì ò.å. òàêîãî íàðóøåíèÿ, ïðè êîòîðîì íåâðîëîãè÷åñêàÿ ñèìïòîìàòèêà ïðîÿâëÿëàñü íå áîëåå 24 ÷àñîâ. Ïîäîáíîå ñîñòîÿíèå ÿâëÿåòñÿ ãðîçíûì ïðåäâåñòíèêîì ðàçâèòèÿ èíñóëüòà è òðåáóåò íåîòëîæíûõ ìåð ïîìîùè. Ïîêàçàíèÿ è ðåæèìû íàçíà÷åíèÿ àñïèðèíà â äàííîé ñèòóàöèè ñëåäóþùèå:
ñòåíîç áðàõèîöåôàëüíûõ àðòåðèé äî 20% ïðîñâåòà ñóòî÷íàÿ äîçà 75-100 ìã â äâà ïðè¸ìà;
ñòåíîçû áîëåå 20% ïðîñâåòà ñóòî÷íàÿ äîçà 150 ìã â òðè ïðè¸ìà;
íàëè÷èå íåñêîëüêèõ ïðè÷èí, ïðåäðàñïîëàãàþùèõ ê ðàçâèòèþ èíñóëüòà ñóòî÷íàÿ äîçà 100 ìã;
ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé, îñîáåííî ó ëèö ñòàðøå 60 ëåò, êîòîðûå íå ìîãóò ïðèíèìàòü àíòèêîàãóëÿíòû ñóòî÷íàÿ äîçà 75-100 ìã.
Ïðè äëèòåëüíîì ïðè¸ìå âîçìîæíû îñëîæíåíèÿ ðàçâèòèå ýðîçèé è ÿçâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, òðîìáîöèòîïåíèÿ (ñíèæåíèè ÷èñëà òðîìáîöèòîâ), ïîâûøåíèå óðîâíÿ ïå÷¸íî÷íûõ ôåðìåíòîâ. Âîçìîæíû ÿâëåíèÿ íåïåðåíîñèìîñòè äàííîãî ëåêàðñòâà ÷óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà, êîæíûå âûñûïàíèÿ, òîøíîòà, ðâîòà.
Ïðè âûðàæåííîì ïîâûøåíèè óðîâíÿ ëèïèäîâ êðîâè (ãèïåðëèïèäåìèè) ïðåïàðàò ìàëîýôôåêòèâåí.
Íå ñëåäóåò ïðèíèìàòü àñïèðèí ëþäÿì, ñèñòåìàòè÷åñêè çëîóïîòðåáëÿþùèì àëêîãîëåì. Íàèáîëåå áëàãîïðèÿòíî ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðè¸ìîì êóðàíòèëà (äèïèðèäàìîëà) èëè òðåíòàëà (ïåíòîêñèôèëëèíà), îòìå÷åíî áîëåå äîñòîâåðíîå ñíèæåíèå âåðîÿòíîñòè ðàçâèòèÿ èíñóëüòà, ÷åì ïðè ïðè¸ìå òîëüêî îäíîãî àñïèðèíà.
×òîáû íå âîçíèêàëî îñëîæíåíèé êàæäóþ äîçó àñïèðèíà ìîæíî çàïèâàòü íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ìîëîêà èëè ïðèíèìàòü ïîñëå òâîðîãà.
Àñïèðèí. Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ.
Àöåòèëñàëèöèëîâàÿ êèñëîòà ïðîòèâîïîêàçàíà ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, ïîâûøåííîé íàêëîííîñòè ê êðîâîòå÷åíèÿì, õðîíè÷åñêèõ çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê è ïå÷åíè, à òàêæå æåíùèíàì âî âðåìÿ ìåíñòðóàöèé.
 íàñòîÿùåå âðåìÿ ôàðìàöåâòè÷åñêèé ðûíîê ïðåäëàãàåò êèøå÷íîðàñòâîðèìûå ôîðìû àñïèðèíà òðîìáîÀÑÑ, àñïèðèí-Êàðäèî è èõ àíàëîãè, àðãóìåíòèðóÿ íèçêóþ ñïîñîáíîñòü äàííûõ ôîðì ê îáðàçîâàíèþ ÿçâ è ýðîçèé ÆÊÒ.
Îäíàêî ñëåäóåò ïîìíèòü, ÷òî îáðàçîâàíèå ÿçâ è ýðîçèé æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ñâÿçàíî íå òîëüêî ñ ìåñòíûì âîçäåéñòâèåì àñïèðèíà íà ñëèçèñòóþ, íî è ñ ñèñòåìíûìè ìåõàíèçìàìè åãî äåéñòâèÿ ïîñëå âñàñûâàíèÿ ïðåïàðàòà â êðîâü, ïîýòîìó ëþäÿì ñ ÿçâåííîé áîëåçíüþ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà ïðåïàðàòû ýòîé ãðóïïû ïðèíèìàòü êðàéíå íåæåëàòåëüíî.  òàêîì ñëó÷àå ëó÷øå çàìåíèòü àñïèðèí íà ïðåïàðàò èç äðóãîé ãðóïïû.
Ñ öåëüþ ïðåäîòâðàùåíèÿ âîçìîæíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ äîçà àñïèðèíà, íàçíà÷àåìàÿ ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ äîëæíà áûòü â ïðåäåëàõ 0,5-1 ìã/êã, ò.å. ïðèìåðíî 50-100 ìã.
Òèêëîïåäèí (òèêëèä)
Îáëàäàåò áîëüøîé àêòèâíîñòüþ â îòíîøåíèè òðîìáîöèòîâ, ÷åì àñïèðèí. Îí òîðìîçèò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, çàìåäëÿåò îáðàçîâàíèå ôèáðèíà, ïîäàâëÿåò àêòèâíîñòü êîëëàãåíà è ýëàñòèíà, ñïîñîáñòâóþùèõ «ïðèëèïàíèþ» òðîìáîöèòîâ ê ñîñóäèñòîé ñòåíêå.
Ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ àêòèâíîñòü òèêëîïåäèíà â îòíîøåíèè ðèñêà âîçíèêíîâåíèÿ èíñóëüòà íà 25% âûøå, ÷åì ó àñïèðèíà.
Ñòàíäàðòíàÿ äîçèðîâêà 250 ìã 1-2 ðàçà â ñóòêè âî âðåìÿ åäû.
Ïîêàçàíèÿ èäåíòè÷íû íàçíà÷åíèþ àñïèðèíà.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: áîëè â æèâîòå, çàïîð èëè äèàðåÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, íåéòðîïåíèÿ (ñíèæåíèå êîëè÷åñòâà íåéòðîôèëîâ â êðîâè), ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè ôåðìåíòîâ ïå÷åíè.
Ïðè ïðè¸ìå äàííîãî ïðåïàðàòà íàäî 1 ðàç â 10 äåíü êîíòðîëèðîâàòü êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè, ÷òîáû ñêîððåêòèðîâàòü äîçó ëåêàðñòâà.
Ó÷èòûâàÿ òî, ÷òî òèêëèä çàìåòíî óâåëè÷èâàåò êðîâîòî÷èâîñòü, îí îòìåíÿåòñÿ çà íåäåëþ äî îïåðàòèâíîãî âìåøàòåëüñòâà. Î åãî ïðè¸ìå íóæíî îáÿçàòåëüíî ñîîáùèòü õèðóðãó èëè àíåñòåçèîëîãó.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðè¸ìó ïðåïàðàòà: ãåìîððàãè÷åñêèå äèàòåçû, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà, çàáîëåâàíèÿ êðîâè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ óâåëè÷åíèåì âðåìåíè êðîâîòå÷åíèÿ, òðîìáîöèòîïåíèÿ, íåéòðîïåíèÿ, àãðàíóëîöèòîç â ïðîøëîì, õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè.
Íåëüçÿ ïðèíèìàòü àñïèðèí è òèêëèä îäíîâðåìåííî.
Ïëàâèêñ (êëîïèäîãðåëü)
Ïëàâèêñ ïðè îäíîâðåìåííîì ïðè¸ìå ñîâìåñòèì ñ ãèïîòåíçèâíûìè ïðåïàðàòàìè, ñàõàðîñíèæàþùèìè ñðåäñòâàìè, ñïàçìîëèòèêàìè. Ïåðåä åãî íàçíà÷åíèåì è â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ íåîáõîäèì êîíòðîëü êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè âîçìîæíà òðîìáîöèòîïåíèÿ è íåéòðîïåíèÿ.
Ñòàíäàðòíàÿ ïðîôèëàêòè÷åñêàÿ äîçèðîâêà 75 ìã îäèí ðàç â äåíü.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿ àíàëîãè÷íû ïðîòèâîïîêàçàíèÿì äëÿ òèêëèäà.
Ïðîòèâîïîêàçàíî íàçíà÷åíèå ñ äðóãèìè àíòèêîàãóëÿíòàìè.
Äèïèðèäàìîë (êóðàíòèë)
Ìåõàíèçì äåéñòâèÿ îáóñëîâëåí ñëåäóþùèìè ýôôåêòàìè:
óìåíüøàåò àãðåãàöèþ òðîìáîöèòîâ, óëó÷øàåò ìèêðîöèðêóëÿöèþ è òîðìîçèò îáðàçîâàíèå òðîìáîâ;
ïîíèæàåò ñîïðîòèâëåíèå ìåëêèõ öåðåáðàëüíûõ è êîðîíàðíûõ àðòåðèé, óâåëè÷èâàåò îáú¸ìíóþ ñêîðîñòü êîðîíàðíîãî è öåðåáðàëüíîãî êðîâîòîêà, ñíèæàåò àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå è ñïîñîáñòâóåò ðàñêðûòèþ íåôóíêöèîíèðóþùèõ ñîñóäèñòûõ êîëëàòåðàëåé.
Ìåòîäèêà íàçíà÷åíèÿ êóðàíòèëà ñëåäóþùàÿ:
êóðàíòèë â ìàëûõ äîçàõ (ïî 25 ìã 3 ðàçà â äåíü) ïîêàçàí ïàöèåíòàì ñòàðøå 65 ëåò ïðè ïðîòèâîïîêàçàíèÿõ ê íàçíà÷åíèþ àñïèðèíà èëè åãî íåïåðåíîñèìîñòè;
êóðàíòèë â ñðåäíèõ äîçàõ (ïî 75 ìã 3 ðàçà â äåíü) ïðèìåíÿåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñòàðøå 65 ëåò ïðè íåäîñòàòî÷íî êîíòðîëèðóåìîé àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïðè ïîâûøåííîé âÿçêîñòè êðîâè, à òàêæå áîëüíûì, ïîëó÷àþùèì ëå÷åíèå èíãèáèòîðàìè ÀÏÔ (êàïîòåí, ýíàï, ïðåñòàðèóì, ðàìèïðèë, ìîíîïðèë è ò.ï.), â ñâÿçè ñî ñíèæåíèåì èõ àêòèâíîñòè íà ôîíå ïðè¸ìà àñïèðèíà;
ñî÷åòàíèå êóðàíòèëà â äîçå 150 ìã/ñóòêè è àñïèðèíà 50 ìã/ñóòêè ðåêîìåíäóåòñÿ ïàöèåíòàì ñ âûñîêèì ðèñêîì ðàçâèòèÿ ïîâòîðíîãî èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà ïðè íàëè÷èè ñî÷åòàííîé ñîñóäèñòîé ïàòîëîãèè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ïîâûøåííîé âÿçêîñòüþ êðîâè, ïðè íåîáõîäèìîñòè áûñòðîé íîðìàëèçàöèè òåêó÷åñòè êðîâè.
Òðåíòàë (ïåíòîêñèôèëëèí)
Èñïîëüçóåòñÿ ãëàâíûì îáðàçîì äëÿ ëå÷åíèÿ ðàçâèâøåãîñÿ èíñóëüòà, äëÿ ïðîôèëàêòèêè ïîâòîðíîãî íàðóøåíèÿ ìîçãîâîãî êðîâîîáðàùåíèÿ, à òàêæå ïðè àòåðîñêëåðîòè÷åñêîì ïîðàæåíèè ïåðèôåðè÷åñêèõ àðòåðèé.
Ñóùåñòâóþò äàííûå îá àíòèàãðåãàíòîì ýôôåêòå Ãèíêî áèëîáà. Ïðåïàðàò àíàëîãè÷åí ïî ýôôåêòèâíîñòè àñïèðèíó, íî â îòëè÷èå îò íåãî íå âûçûâàåò îñëîæíåíèé è ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ.
Àíòèêîàãóëÿíòû
Ñ öåëüþ ïðîôèëàêòèêè òðàíçèòîðíûõ èøåìè÷åñêèõ àòàê íàçíà÷àþòñÿ àíòèêîàãóëÿíòû íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ. Íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ ïîòîìó ÷òî â êðîâÿíîì ðóñëå îíè íå îêàçûâàþò äåéñòâèÿ íà ïðîöåññ ñâ¸ðòûâàíèÿ êðîâè, èõ òîðìîçÿùåå äåéñòâèå îáóñëîâëåíî òåì, ÷òî îíè ïðåïÿòñòâóþò ñèíòåçó â ìèêðîñîìàõ ïå÷åíè ôàêòîðîâ ñâåðòûâàíèÿ êðîâè (ôàêòîðîâ II, VII, IX), óìåíüøàþò àêòèâíîñòü III ôàêòîðà è òðîìáèíà. Íàèáîëåå ÷àñòî ñ ýòîé öåëüþ èñïîëüçóåòñÿ âàðôàðèí.
Ãåïàðèíû â îòëè÷èå îò àíòèêîàãóëÿíòîâ íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ ïðîÿâëÿþò ñâîþ àêòèâíîñòü íåïîñðåäñòâåííî â êðîâè, ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ îíè íàçíà÷àþòñÿ ïî îñîáûì ïîêàçàíèÿì.
I. Àíòèêîàãóëÿíòû íåïðÿìîãî äåéñòâèÿ.
1. Ïðè èõ íàçíà÷åíèè óìåíüøàåòñÿ ñâ¸ðòûâàåìîñòü êðîâè, óëó÷øàåòñÿ êðîâîòîê íà óðîâíå êàïèëëÿðîâ. Ýòî îñîáåííî âàæíî ïðè íàëè÷èè àòåðîñêëåðîòè÷åñêèõ áëÿøåê íà èíòèìå êðóïíûõ ìîçãîâûõ ñîñóäîâ èëè áðàõèîöåôàëüíûõ àðòåðèé. Íà ýòèõ áëÿøêàõ îòêëàäûâàþòñÿ íèòè ôèáðèíà, è îáðàçóåòñÿ â ïîñëåäóþùåì òðîìá, ÷òî ïðèâîäèò ê ïðåêðàùåíèþ êðîâîòîêà ïî ñîñóäó è âîçíèêíîâåíèþ èíñóëüòà.
2. Åù¸ îäíèì âàæíûì ïîêàçàíèåì äëÿ äàííûõ ëåêàðñòâ, ñëóæàò íàðóøåíèÿ ðèòìà ñåðäöà è íàèáîëåå ÷àñòî ôèáðèëëÿöèÿ ïðåäñåðäèé. Äåëî â òîì, ÷òî ïðè äàííîì çàáîëåâàíèè ñåðäöå ñîêðàùàåòñÿ íåðèòìè÷íî, çà ñ÷¸ò íåðàâíîìåðíîñòè êðîâîòîêà â ëåâîì ïðåäñåðäèè ìîãóò îáðàçîâûâàòüñÿ òðîìáû, êîòîðûå ñ òîêîì êðîâè çàòåì ïîïàäàþò â ìîçãîâûå ñîñóäû è âûçûâàþò èíñóëüò.
Ïðîâåä¸ííûå èññëåäîâàíèÿ ïîêàçûâàþò, ÷òî íàçíà÷åíèå âàðôàðèíà â ýòîì ñëó÷àå ïðåäóïðåæäàåò ðàçâèòèå èíñóëüòà â òðè ðàçà ýôôåêòèâíåå, ÷åì ïðè¸ì àñïèðèíà. Ïî äàííûì Åâðîïåéñêîé àññîöèàöèè íåâðîëîãîâ íàçíà÷åíèå âàðôàðèíà áîëüíûì ñ ôèáðèëëÿöèåé ïðåäñåðäèé óìåíüøàåò ÷àñòîòó èøåìè÷åñêîãî èíñóëüòà íà 75%.
Ïðè íàçíà÷åíèè âàðôàðèíà íåîáõîäèìî ïåðèîäè÷åñêè êîíòðîëèðîâàòü ñâ¸ðòûâàåìîñòü êðîâè, âûïîëíÿòü ãåìîêîàãóëîãðàììó. Íàèáîëåå âàæåí ñëåäóþùèé ïîêàçàòåëü ÌÍÎ (ìåæäóíàðîäíîå íîðìàëèçîâàííîå îòíîøåíèå). Íåîáõîäèìî, ÷òîáû óðîâåíü ÌÍÎ áûë íå íèæå 2,0-3,0.
3. Íàëè÷èå èñêóññòâåííûõ êëàïàíîâ ñåðäöà òàêæå ñëóæèò ïîêàçàíèåì äëÿ ïðè¸ìà âàðôàðèíà.
Ñòàíäàðòíàÿ ñõåìà íàçíà÷åíèÿ âàðôàðèíà ñ ïðîôèëàêòè÷åñêîé öåëüþ: 10 ìã â äåíü â òå÷åíèå 2 äíåé, çàòåì ïîä åæåäíåâíûì êîíòðîëåì ÌÍÎ ïîäáèðàåòñÿ ïîñëåäóþùàÿ ñóòî÷íàÿ äîçà. Ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÌÍÎ íåîáõîäèìî ïðîâîäèòü åãî êîíòðîëü ñíà÷àëà ðàç â 2-3 äíÿ, çàòåì ðàç â 15-30 äíåé.
II. Ïðèìåíåíèå ãåïàðèíîâ
Ïðè ÷àñòûõ òðàíçèòîðíûõ èøåìè÷åñêèõ àòàêàõ ïðèìåíÿåòñÿ ñïåöèàëüíàÿ òàêòèêà: êîðîòêèé êóðñ (â òå÷åíèå 4-5 äíåé) íàçíà÷åíèÿ ãåïàðèíîâ: íåôðàêöèîíèðîâàííîãî («îáû÷íîãî») ãåïàðèíà èëè íèçêîìîëåêóëÿðíîãî êëåêñàíà (ýíîêñèïàðèíà), ôðàãìèíà (äàëòåïàðèíà), ôðàêñèïàðèíà (íàäðîïàðèíà).
Äàííûå ëåêàðñòâà íàçíà÷àþòñÿ ïîä êîíòðîëåì óæå äðóãîãî ëàáîðàòîðíîãî ïîêàçàòåëÿ À×Ò (àêòèâèðîâàííîãî ÷àñòè÷íîãî òðîìáîïëàñòèíîâîãî âðåìåíè), êîòîðîå íå äîëæíî óâåëè÷èâàòüñÿ â ïðîöåññå ëå÷åíèÿ áîëåå ÷åì â 1,5-2 ðàçà ïî ñðàâíåíèþ ñ èñõîäíûì óðîâíåì.
1. Íåôðàêöèîíèðîâàííûé ãåïàðèí
Íà÷àëüíàÿ äîçà â/â 5000 ÅÄ áîëþñîì, çàòåì ââîäèòñÿ â/â èíôóçîìàòîì 800-1000 ÅÄ/÷àñ. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ èíôóçèè ãåïàðèíà íàçíà÷àåòñÿ âàðôàðèí.
2. Êëåêñàí
Íàçíà÷àåòñÿ 1 ðàç â ñóòêè ïî 20 ìã ñòðîãî ïîäêîæíî. Èãëó ââîäÿò âåðòèêàëüíî íà âñþ äëèíó â òîëùó êîæè, çàæàòîé â ñêëàäêó. Ñêëàäêó êîæè íå ñëåäóåò ðàñïðàâëÿòü äî îêîí÷àíèÿ èíúåêöèè. Ïîñëå ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà ìåñòî èíúåêöèè íåëüçÿ ðàñòèðàòü. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ èíúåêöèé êëåêñàíà íàçíà÷àåòñÿ âàðôàðèí.
3. Ôðàãìèí
Íàçíà÷àåòñÿ ïîäêîæíî ïî 2500 ÌÅ 1 ðàç â ñóòêè. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ èíúåêöèé ôðàãìèíà íàçíà÷àåòñÿ âàðôàðèí.
4. Ôðàêñèïàðèí
Íàçíà÷àåòñÿ ïîäêîæíî ïî 0,3 ìë 1 ðàç â ñóòêè. Ïîñëå çàâåðøåíèÿ èíúåêöèé ôðàêñèïàðèíà íàçíà÷àåòñÿ âàðôàðèí.
Ïðîòèâîïîêàçàíèÿìè ê ïðîôèëàêòè÷åñêîìó íàçíà÷åíèþ àíòèêîàãóëÿíòîâ ñëóæàò: ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà è äâåíàäöàòèï¸ðñòíîé êèøêè (äàæå âíå îáîñòðåíèÿ), ïî÷å÷íàÿ èëè ïå÷¸íî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, ãåìîððàãè÷åñêèé äèàòåç, îíêîëîãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, áåðåìåííîñòü, ïñèõè÷åñêèå íàðóøåíèÿ. Æåíùèíàì íåîáõîäèìî ïîìíèòü, ÷òî àíòèêîàãóëÿíòû äîëæíû îòìåíÿòüñÿ çà 3 äíÿ äî íà÷àëà ìåíñòðóàöèè è âîçîáíîâëÿòüñÿ ñïóñòÿ 3 äíÿ ïîñëå èõ îêîí÷àíèÿ.
Åñëè âðà÷ íàçíà÷èë àíòèêîàãóëÿíòû, òî âî èçáåæàíèå îñëîæíåíèé íåîáõîäèìî ïåðèîäè÷åñêè êîíòðîëèðîâàòü áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè êðîâè, ãåìîêîàãóëîãðàììó.
Ïðè ïîÿâëåíèè ëþáûõ íàñòîðàæèâàþùèõ ñèìïòîìîâ (ïîâûøåííàÿ êðîâîòî÷èâîñòü, êðîâîèçëèÿíèÿ â êîæó, ïîÿâëåíèå ÷¸ðíîãî ñòóëà, ðâîòà ñ êðîâüþ) îáðàùåíèå ê âðà÷ó äîëæíî áûòü íåîòëîæíûì.
ÄÈÅÒÀ ÏÎÑËÅ ÓÄÀËÅÍÈß ÆÅË×ÍÎÃÎ ÏÓÇÛÐß
Êàê æèòü ïîëíîöåííîé æèçíüþ áåç æåë÷íîãî ïóçûðÿ
Óçíàòü áîëüøå …
Áåçîïàñíûå ëàáîðàòîðíûå ïîêàçàòåëè ïðè íàçíà÷åíèè àíòèêîàãóëÿíòíîé òåðàïèè:
ïðè àðèòìèÿõ, äèàáåòå, ïîñëå èíôàðêòà ìèîêàðäà ÌÍÎ äîëæíî ïîääåðæèâàòüñÿ â ïðåäåëàõ 2,0-3,0;
ó áîëüíûõ ñòàðøå 60 ëåò âî èçáåæàíèå ãåìîððàãè÷åñêèõ îñëîæíåíèé ÌÍÎ â ïðîöåññå òåðàïèè äîëæíî ïîääåðæèâàòüñÿ â ïðåäåëàõ 1,5-2,5;
ó áîëüíûõ ñ èñêóññòâåííûìè ñåðäå÷íûìè êëàïàíàìè, âíóòðèñåðäå÷íûìè òðîìáàìè è ïåðåí¸ñøèõ ýïèçîäû òðîìáîýìáëèé ÌÍÎ äîëæíî íàõîäèòüñÿ â ïðåäåëàõ 3,0-4,0.
 ñëåäóþùåé ñòàòüå ìû ïîãîâîðèì î ïðåïàðàòàõ, íàçíà÷àåìûõ ïðè àòåðîñêëåðîçå, îáñóäèì ýôôåêòèâíîñòü ñòàòèíîâ è äðóãèõ ãèïîëèïèäåìè÷åñêèõ ñðåäñòâ ïðè ïðîôèëàêòèêå èíñóëüòà.
Èñòî÷íèê:
Источник