Анисимова а в инсульт

1. Журналы
2. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова

3. # 6, 2013

4. Трудности диагностики острого ишемиче…

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в России занимают 2-е место в структуре общей смертности населения и является основной причиной стойкой утраты трудоспособности. Ежегодно в мире инсульт переносят более 20 млн человек, а в России – более 450 000 [8, 9]. Среди всех видов инсульта мозжечковые инсульты встречаются нечасто. Инфаркты мозжечка (ИМ) составляют от 0,5 до 1,5%, достигая 2,3% от всех инфарктов мозга (при аутопсиях эти наблюдения составляют от 1,5 до 4,2%), однако смертность от них высокая и составляет около 20% [7]. В связи с этим ранняя и достоверная диагностика ИМ является особенно актуальной.

Одной из причин сложности ранней диагностики ИМ является атипичное течение поражения мозжечка, которое отмечается почти в одной трети случаев [7], а также диагностические сложности, которые встречаются в острейшей фазе ИМ, когда наиболее характерные признаки мозжечковых расстройств могут отсутствовать [16]. Считается, что в 28% случаев инсульт в вертебрально-базилярной системе (ВБС) диагностируется ошибочно. Это связано с тем, что на КТ отсутствуют очаговые изменения как в острой стадии заболевания, так и в последующем (вследствие трудностей визуализации мозгового ствола), по МРТ в дальнейшем выявляется инфаркт в области моста, или имеется распространенный инфаркт (средний мозг, мозжечок, таламус, затылочная область). Полученным негативным результатам КТ-исследования головного мозга соответствует малая выраженность очагового дефицита в острейшем периоде, нередко маскируемая общемозговыми симптомами [3]. При подозрении на инсульт в ВБС у пациентов с головокружением необходима оценка сосудистых поражений артерий каротидного бассейна, так как наиболее часто выявляемой при дуплексном сканировании (ДС) сонных артерий находкой является стенозирующий атеросклероз в областях бифуркации общих сонных артерий со стенозами малых градаций [5]. При инсульте в ВБС при ДС регистрируется значимое снижение объемного мозгового кровотока в артериях каротидного бассейна, при этом объемный мозговой кровоток в артериях ВБС снижен только у больных с ишемическим инсультом в ней [6]. Характерным при ДС признаком стеноза позвоночной артерии (ПА) является изменение паттерна кровотока в ПА дистальнее стеноза и снижение показателей линейной скорости кровотока по ней, в одной или обеих задних мозговых артериях. Среди пациентов с транзиторной ишемической атакой в ВБС этот факт подтверждается данными контрастной ангиографии по локализации и выраженности стенозов ПА в 95,7% наблюдений [15].

Другой причиной трудности диагностики является маскировка клиники ИМ проявлениями стволовой симптоматики (в частности, проявлением альтернирующих синдромов), поскольку имеется общность кровоснабжения этих двух структур. Системное головокружение, тошнота и рвота являются ранними симптомами ишемии в бассейне передней нижней мозжечковой артерии, приводящей к развитию инфаркта каудальных отделов покрышки варолиева моста. Подобные симптомы наблюдаются и при ИМ [32]. Подобная симптоматика требует проведения дифференциального диагноза с периферическими вестибулярными расстройствами различного генеза. При ИМ, в отличие от повреждения лабиринта, быстрый компонент нистагма направлен в сторону очага поражения [24]. Фиксация взора на каком-либо предмете не влияет на нистагм и головокружение. Кроме того, при ИМ отмечается дискоординация в конечностях, отсутствующая при поражении лабиринта [18, 21, 25]. При центральном вестибулярном головокружении при изменении позиции глаз вправо или влево наблюдается изменение и направления нистагма, а также отсутствует гармоничное отклонение рук [2, 4].

Дифференциальная диагностика острого головокружения должна основываться на выявлении сопутствующих нарушений (снижение слуха, очаговые неврологические симптомы), анализе течения заболевания (впервые возникшее или рецидивирующее головокружение), провоцирующих факторов, а также особенностей нистагма, сопровождающего головокружение [11, 14]. Длительное головокружение, продолжающееся недели, а иногда месяцы, позволяет сделать предположение о психогенной его природе [21, 26], повторяющиеся же головокружения не характерны для больных с ОНМК [1], особенно с ИМ.

Другой трудностью диагностики может быть длительное время существующая асимптомная окклюзии ПА, приводящая к развитию обширного инфаркта бокового отдела продолговатого мозга и нижней поверхности полушария мозжечка [21]. Окклюзия задней нижней мозжечковой артерии приводит к латеральным инфарктам продолговатого мозга, вызывающим синдром Валленберга-Захарченко. Изолированное головокружение все чаще выявляется как проявление инфаркта задней нижней мозжечковой артерии [22, 24]. Инфаркты, ограниченные медиальными или латеральными ветвями задней нижней мозжечковой артерии, обычно имеют благоприятный исход [26].

Еще одной сложностью диагностики МИ может быть наличие клинической симптоматики мозжечковых расстройств, которые обусловлены не поражением мозжечка, а являются следствием подкорковых инфарктов больших полушарий. Развивающийся перекрестный мозжечковый диашиз связан с поражением кортикопонтоцеребеллярных путей и со снижением мозгового кровотока и метаболизма в противоположном от подкорковых инсультов больших полушарий мозжечка [20, 35]. Это подтверждают данные [17, 28], свидетельствующие о том, что при поражении полосатого тела может отмечаться снижение метаболизма в противоположном полушарии мозжечка и коре одноименного полушария, преимущественно в теменной области. Степень выраженности метаболизма коррелирует с тяжестью подкорковой афазии при левосторонней локализации поражений и игнорированием парализованной половины тела в сочетании с пространственной гемиагнозией при патологических очагах в субдоминантном полушарии [29], что также сопровождается соответствующими изменениями мозговой перфузии по данным ОФЭКТ [32]. Умеренное снижение мозгового кровотока в полушарии большого мозга, противоположном ИМ, четко регистрируется при ОФЭКТ [19, 20, 31, 33]. Представленный мозжечково-корковый эффект авторы объясняли антероградной деафферентацией мозжечково-таламокортикального пути. Они не исключали случаи с повреждениями вне мозжечка, которые затрудняют диагностику ИМ [27]. У обследованных пациентов с интратенториальными инфарктами было выявлено снижение внимания и зрительно-пространственных навыков [30], дефицита оперативной памяти [23, 27, 34].

Еще одной трудностью обоснованно считается наличие нарушений когнитивных функций, которое также может встречаться и при поражении мозжечка, c возникновением явлений лобной дисфункции, контралатеральной мозжечковому поражению [10].

Следующей клинико-диагностической трудностью ИМ являются речевые нарушения. Поскольку мозжечок участвует в обработке информации, поступающей не только от двигательных зон коры головного мозга, но и от областей, связанных с когнитивными, в том числе речевыми функциями [12-13], даже небольшой по размерам ИМ может вызывать изолированную когнитивную дисфункцию в отсутствие вестибуломозжечковых расстройств. Кроме того, в некоторых случаях, особенно без проведения нейровизуализационного исследования, когнитивные нарушения могут трактоваться как нарушения мозгового кровообращения в бассейне средней мозговой артерии [12].

К трудностям диагностики можно отнести и относительно быстрое прогрессирование патологического процесса по сравнению с локализацией такового в полушариях большого мозга, которое не позволяет иногда своевременно провести многоплановое исследование больного для конкретизации дальнейших лечебных мероприятий.

Суммируя данные литературы о трудностях диагностики ИМ в острейшем его периоде, с учетом как клинических проявлений, так и инструментальных (УЗДГ, ДС, КТ, МРТ) данных можно отметить, что основные трудности в диагностике ИМ заключаются в нечеткости неврологических проявлений из-за общности кровоснабжения ВБС многих анатомических структур мозга и невозможностью в некоторых случаях с помощью методов прижизненной нейровизуализации (например, КТ) головного мозга распознать инсульт в мозжечке в его острейшем периоде. Настороженность неврологов должна заключаться в подозрении на ИМ в случаях внезапно возникшей головной боли в затылочной области, головокружения, тошноты, гемиатаксии у мужчин трудоспособного возраста и женщин в пожилом возрасте с факторами риска – артериальной гипертонией и атеросклерозом. Важно подчеркнуть, что при своевременной постановке диагноза ИМ чаще имеет благоприятное течение.