Аневризма при остром инфаркта миокарда
Острая аневризма левого желудочка. Клиника аневризмы при инфаркте миокарда.
Острая (в первые недели ИМ) истинная аневризма ЛЖ встречается чаще. Она может быть подострой вследствие неокрепшего рубцового поля и хронической, как позднее осложнение ИМ, и отягощает в 5—30% случаев трансмуральные ИМ (чаще обширные, передние или верхушечные). Летальность при аневризме сердца в 6 раз больше, чем без нее, и часто обусловлена появлением неожиданной ЖТ.
Аневризма возникает в дискинетических зонах стенки ЛЖ и обусловлена ограниченным разрывом свободной стенки ЛЖ, последующим выпячиванием этой истонченной и несокращающейся некротизированной стенки в зоне ИМ в период систолы под действием давления внутри ЛЖ. Аневризма может быть малой или постепенно увеличиваться. Она ограничена перикардом и пристеночным тромбом Аневризма связана с полостью ЛЖ посредством узкого перешейка, который в среднем составляет менее 50% середины дна аневризмы.
Аневризма чаще образуется в период миомаляции миокарда и содержит некротические массы. Со временем они фиброзируются, становятся более плотными (но продолжают выбухать в период систолы, делая УОС частично не эффективным), поэтому поздних разрывов аневризмы почти не бывает. Размеры ее могут быть разными от 1 см до величины самогу сердца (мешкообразная форма). Наличие аневризмы резко повышает шанс разрыва сердца.
Расширение зоны ИМ (т.е. утончение стенки миокарда и дополнительный некроз) и наступающая дилатация ЛЖ связаны с закупоркой инфарктсвязанной артерии. Ранняя реперфузия спасает часть миокарда и ограничивает расширение зоны некроза. Поздняя реперфузия тормозит расширение зоны некроза за счет ряда механизмов: изменение свойств некротического участка — сохранение небольшого количества оставшихся «живых» волокон, ускоряющих заживление. Острая аневризма возникает в период систолы, что приводит к неэффективной трате энергии в систолу и способствует неблагоприятным механическим условиям работы. Хроническая аневризма формируется после 6 недель ИМ, она менее эластичная, чем острая аневризма сердца, и меньше увеличивается в период систолы.
Обызвествленная аневризма левого желудочка (большая стрелка)
как последствие заднего инфаркта миокарда на неконтрастном изображении при МДКТ
(маленькая стрелка — электрод кардиостимулятора).
В ее развитии важную роль играют сохраняющаяся окклюзия сосуда и недостаточный коллатеральный кровоток, обширность зоны некроза, наличие АГ, несоблюдение постельного режима в острый период ИМ (или ранняя чрезмерная физическая активность в остром и подостром периодах). В 50—70% случаев аневризма сопровождается тромбоэндокардитом с последующими эмболиями в сосуды большого круга кровообращения (2-5%).
Клиническая картина аневризмы сердца связана с тем, что она не участвует в активном сокращении (в ее зоне снижается сократительная способность миокарда). Это благоприятствует быстрому истощению сократительных резервов функционирующего миокарда. Так, при больших аневризмах снижается УОС и растет КДД в ЛЖ, что приводит к повышению напряжения на стенку ЛЖ и П02 миокардом. Вследствие этого у половины инфарктных больных быстро и рано развиваются осложнения: ОСН (потом ХСН), кардиомегалии, преходящие нарушения ритма (ЖТ, вплоть до ФЖ), постинфарктная Ст (или усиливается исходная Ст), ВСС и тромботические осложнения. У больных с хронической аневризмой могут отмечаться признаки СН, желудочковые нарушения ритма или периферические эмболии. Вместе с тем, у другой половины больных наличие аневризмы сердца может не вызывать симптоматики и определяться случайно в период обычного обследования.
При аневризме сердца выявляют:
• малый пульс на лучевой артерии и разлитую прекардиальную пульсацию участка грудной клетки в зоне, где прилежит аневризма (3—4-е межреберье слева);
• расширение границ сердца влево;
• симптом «коромысла» (отмечается у половины больных) — пародоксальное движение стенки желудочка сердца в зоне аневризмы в период диастолы, которое не совпадает с верхушечным толчком;
• акцент 2-го тона над ЛА (за счет ЛГ) и триаду (при аускультации сердца) — ослабление 1-го тона, нередко ритм галопа и пансистолический шум вследствие относительной недостаточности МК. на фоне миогенной дилатации ЛЖ. Иногда над областью аневризмы можно выслушать систолодиастолическии («машинный») шум Казем-Бека, связанный с током крови через узкое отверстие аневризмы в период систолы и диастолы ЛЖ;
• признаки прогрессирующей ОСН (резистентной к терапии) — сначала появляется одышка, постепенно она усиливается, достигая выраженности приступа КА.
При формировании хронической аневризмы (когда неокрепший рубец выгибается под действием внутрижелудочкового давления) в отдаленный период ИМ резко повышается риск ВСС.
– Также рекомендуем “Диагностика аневризмы левого желудочка. Лечение аневризмы левого желудочка.”
Оглавление темы “Разрыв миокарда. Аневризмы сердца. Постинфарктные тромбоэмболии и перикардиты.”:
1. Лечение разрыва сердца. Разрыв межжелудочковой перегородки.
2. Диагностика разрыва межжелудочковой перегородки. Лечение разрыва межжелудочковой перегородки.
3. Разрывы сосочковых мышц. Диагностика и лечение разрыва сосочковых мышц.
4. Острая дисфункция сосочковых мышц. Митральная регургитация при инфаркте миокарда.
5. Острая аневризма левого желудочка. Клиника аневризмы при инфаркте миокарда.
6. Диагностика аневризмы левого желудочка. Лечение аневризмы левого желудочка.
7. Тромбоэмболические осложнения инфаркта миокарда. Тромбоэмболии при инфаркте миокарда.
8. Венозный тромбоз и ТЭЛА при инфаркте миокарда. Тромбоэндокардит.
9. Перикардит при инфаркте миокарда. Синдром Дресслера.
10. Постинфарктный синдром Дресслера. Диагностика и лечение постинфарктного синдрома Дресслера.
Источник
Аневризма сердца
Аневризма сердца представляет собой ограниченное выпячивание стенки одной из камер сердца при изменении контура сердца и увеличении его полости за счет выпячивания. Как осложнение инфаркта миокарда аневризма сердца наблюдается у 20— 40 % больных. Среди всех аневризм сердца аневризмы на почве инфаркта миокарда составляют 95 %. Они бывают острыми (развиваются в первые надели инфаркта миокарда) и хроническими (развиваются в более поздние сроки, образуются вследствие выбухания рубцового поля).
В большинстве случаев аневризмы сердца локализуются в стенке левого желудочка (в 60 % случаев на переднебоковой стенке и верхушке). В зависимости от формы различают диффузные, мешковидные и грибовидные аневризмы. Способствовать развитию аневризмы сердца могут неадекватная для больного физическая нагрузка в острый период инфаркта миокарда. а также обширный (обычно трансмуральный) инфаркт.
Признаки аневризмы сердца
При развитии аневризмы в прекардиальной области в острый период инфаркта миокарда появляется патологическая пульсация. Нередко верхушечный толчок усилен (пульсация аневризмы), а пульс слабого наполнения и напряжения (симптом Казем — Бека). В случае локализации аневризмы у верхушки пальпируется «двойной» сердечный толчок. Деформация толчка и патологическая пульсация регистрируются при помощи апекс-кардиограммы. При аускультации сердца часто выслушивается ритм галопа, а также протяжный систолический шум за счет тока крови в период систолы между аневризматическим мешком и камерой сердца, дилатация желудочка, функциональной недостаточности митрального клапана. Может возникнуть пресистолический шум как шум наполнения аневризмы. Описанные симптомы из-за заполнения аневризмы тромботическими массами могут впоследствии сгладиться.
Диагностика аневризмы сердца
Существенное значение для диагностики аневризмы имеет отсутствие обратной динамики ЭКГ, как бы застывшей на «подострой» фазе с сохранением дугообразных подъемов. При регистрации с места пульсации записывается комплекс QS(признак Незлина — Долгоплоска). Для установления диагноза используют рентгенологическое исследование, особенно рентгено- и электрокимографию, позволяющие определить парадоксальную пульсацию. Наиболее совершенной из неинвазивных методов диагностики является эхокардиография. Четкое представление о размере и форме аневризмы дает вентрикулография, которая необходима при решении вопроса о возможности хирургического лечения.
Приблизительно у 1/3 больных аневризма сопровождается тромбоэндокардитом, в связи с чем сохраняется субфебриллитет, увеличивается СОЭ и повышается содержание в крови лейкоцитов.
Лечение аневризмы сердца хирургическое, при невозможности операции назначается симптоматическая терапия, в основном направленная на борьбу с сердечно-сосудистой недостаточностью. Прогноз чаще неблагоприятный. За 5 лет около 30 % больных умирают. Довольно редко продолжительность жизни таких больных превышает 10 лет, составляя в среднем 2 года.
Эта страница была опубликована 12.02.2015 в 20:37
Острая аневризма сердца. Сроки формирования аневризмы после инфаркта миокарда
По развитию различают острую аневризму сердца. возникающую после инфаркта миокарда в период миомаляции, и хроническую, являющуюся результатом рубцовых изменений стенки сердца. Однако далеко не все согласны с этим делением. Многие считают, что большинство хронических аневризм сердца возникает на почве острых (Г. А. Раевская, 1948; В. Е. Незлин и Н. А. Долгоплоск, 1949; Б. Б. Коган и Т. С. Жарковская, 1950; М. И. Додашвили, 1956; О. М. Колобутина, 1961; Betsch, 1945; Caplan и Scherwood, 1949; Moyer и Hiller, 1951).
В отношении сроков образования аневризмы после инфаркта миокарда мнения также расходятся. Одни авторы считают, что аневризма сердца образуется уже через несколько часов после возникновения острого инфаркта миокарда (Naumann, 1947). Другие указывают на возможность образования аневризмы в первые часы и дни заболевания (Н. А. Долгоплоск, 1955). Третьи склонны думать, что аневризма сердца может образоваться в различные сроки — от недели до нескольких месяцев и даже нескольких лет после инфаркта миокарда (Caplan и Scherwood, 1949; Moyer и Hiller, 1951). Наконец, четвертые (Г. А. Раевская, 1948; Б. Б. Когаи и Т. С. Жарковская, 1950; О. М. Колобутина, 1961;, Betsch, 1945), признавая факт образования аневризмы в остром периоде течения инфаркта, утверждают, что время полного формирования аневризмы окончательно еще не установлено.
По мнению Б. Б. Когана и Т. С. Жарковской, менее вероятно предположение, что аневризма сердца может развиться из ужо сформировавшегося плотного рубца. Б. Б. Коган (1956) указывает, что термин «хроническая аневризма» следует рассматривать как характеризующий лишь течение, а не образование последней.
А. Л. Мясников (1960) на основании своего опыта полагает, что сроки образования аневризмы сердца после инфаркта миокарда крайне разнообразны. У одних больных аневризма является как бы продолжением инфаркта миокарда (исходом) и поэтому во времени ее развитие практически от него неотделимо, а у других аневризма появляется через месяцы или годы после перенесенного инфаркта миокарда. Поэтому, указывает автор, следует говорить лишь о более ранних и более поздних постинфарктных аневризмах, первые протекают более остро, вторые — хронически.
А. Л. Мясников считает, что разница в темпе образования аневризмы сердца зависит от интенсивности (величины) инфарцирования миокарда; чем больше и глубже некротизировалась мышечная стенка и меньше уцелело в ней мышечных элементов, тем более быстро и сильно развивается выбухание стенки сердца. Фиброзная ткань в этих условиях может не успеть развиться и стать достаточно плотным рубцом, который обеспечил бы должную устойчивость стенки сердца в этом участке к повышению внутрижелудочкового давления.
Оглавление темы «Причины формирования аневризмы сердца»:
Аневризма сердца – это выпячивание в виде «мешочка», истонченной стенки сердечной мышцы (миокарда). Аневризма является осложнением инфаркта миокарда.
Как и почему возникает аневризма сердца?
Причины формирования аневризмы сердца
Когда случается инфаркт миокарда, повреждается участок сердечной мышцы (миокарда) и сердце перестает адекватно сокращаться. При повышении давления внутри сердца, слабый участок сердечной мышцы выпячивается наружу и провисает в виде «мешочка». Постоянно сокращаясь, сердце перекачивает кровь, а в этом «мешочке» она застаивается и превращается в тромб.
Таким образом, кровь (тромб) находящаяся в «мешочке» подвергает организм постоянному риску тромбоза сосудов головного мозга и нижних конечностей.
Чем опасна аневризма сердца?
Осложнения аневризмы сердца
Аневризма сердца нарушает основную (сократительную) функцию сердца и способствует быстрейшему развитию сердечной недостаточности, которая проявляется учащенным сердцебиением, одышкой и отеками на ногах.
Аневризма сердца чаще развивается на верхушке левого желудочка и на межжелудочковой перегородке.
Самым опасным осложнением аневризмы сердца является ее разрыв, который представляет для человека смертельную опасность, ибо при разрыве аневризмы сердца смерть наступает мгновенно.
Как проявляется аневризма сердца?
Клинические проявления (симптомы и признаки) аневризмы сердца
Формируясь на фоне инфаркта миокарда, аневризма сердца проявляется общей слабостью, одышкой, более длительным (чем обычно бывает при инфаркте) повышением температуры тела.
Наличие аневризмы в сердце, замедляет процесс рубцевания (заживления) сердца и нарушает образование прочного рубца на месте инфаркта. Позже присоединяются симптомы сердечной недостаточности (одышка, отеки на ногах и др.) в виду сниженной сократительной способности миокарда.
Классификация аневризмы сердца
Какие бывают аневризмы сердца?
Аневризма сердца, в зависимости от периода инфаркта в котором она сформировалась, бывает:
Острая аневризма сердца
Острая аневризма сердца формируется в течение первых 2-х недель после инфаркта миокарда. Она характеризуется повышением температуры тела до 37,5°С – 38°С, воспалительными изменениями крови (лейкоцитоз и повышение СОЭ).
В этом периоде инфаркта, аневризма сердца имеет очень тонкую стенку, которая при повышении артериального давления либо при увеличении физической нагрузки может разорваться и привести к гибели пациента.
Подострая аневризма сердца
Подострая аневризма сердца развивается в период с 2 по 6 неделю от начала инфаркта миокарда. Она формируется на месте инфаркта и нарушает образование рубца.
В этот период аневризма имеет более плотные стенки, потому что в это время в организме вырабатывается ткань, которая формирует рубец на сердце. Прикрываясь рубцовой тканью, аневризма закрепляется на сердце.
Хроническая аневризма сердца
Хроническая аневризма сердца формируется после 1,5 – 2 месяцев от начала инфаркта миокарда.
В этом периоде аневризма полностью покрывается плотной рубцовой тканью и снижается риск ее внезапного разрыва. В последующем аневризма мешает полноценной работе сердца и способствует развитию сердечной недостаточности.
Диагностика аневризмы сердца
Аневризма верхушки левого желудочка сердца может прощупываться в виде пульсации между 3 и 4 ребром слева от грудины.
При острой аневризме сердца, в первые 4 недели от начала инфаркта кардиограмма имеет «застывший» вид.
На ней отчетливо видны признаки обширного инфаркта (патологические зубцы Q или QS и подъем сегмента ST) сохраняющиеся до 4 недели, хотя в норме к этому времени кардиограмма должна была улучшиться, как говорят врачи, должна пойти «положительная динамика на ЭКГ» т.е. улучшение и заживление сердца после инфаркта.
Но увы, аневризма сердца препятствует улучшению и кардиограмма имеет «застывший» вид и соответствует первой неделе инфаркта миокарда.
ЭХОКГ (эхокардиография) или УЗИ сердца
При проведении этого исследования отчетливо видна зона выбухания (мешочек) и истончение стенки сердечной мышцы (миокарда). При формировании аневризмы на месте рубца, определяется зона гипокинезии (плохого сокращения участка сердечной мышцы).
Рентгенограмма грудной клетки
Рентген позволяет увидеть аневризмы расположенные только на передней стенке левого желудочка сердца.
Лечение аневризмы сердца
В начальной стадии формирования аневризмы или при диагностированной острой аневризме показано:
• Строгий постельный режим.
• Назначение препаратов снижающих артериальное давление и препятствующих развитию аритмии.
1. Бета – адреноблокаторы
Это группа лекарственных препаратов, которые уменьшают частоту сердечных сокращений, тем самым переводят сердце в «экономный» режим работы.
Эти лекарственные средства снижают артериальное давление и обладают противоаритмическим эффектом. За счет уменьшения частоты сердечных сокращений, снижают вероятность развития сердечной недостаточности на фоне инфаркта миокарда.
При этом нужно следить за частотой пульса, чтобы он был не менее 55 – 60 ударов в минуту, если пульс будет меньше, необходимо уменьшить дозу препарата и проконсультироваться с врачом.
К ним относятся:
• Атенолол.
• Пропранолол.
• Соталол.
• Метапролол.
• Бисопролол.
• Карведилол.
• Лабеталол.
• Небивалол.
• Бетаксолол.
• Пиндолол.
• Целипролол.
2. Противоаритмическая терапия
Амиодарон (кордарон) – наиболее часто используемый и хорошо зарекомендовавший себя препарат для лечения и профилактики практически всех видов аритмий. Он является препаратом выбора при аритмиях, у пациентов с инфарктом миокарда и сердечной недостаточностью.
Первые 2 недели после возникновения (или для профилактики) аритмии, кордарон применяют внутрь, для насыщения сердца, затем доза постепенно снижается и препарат отменяют.
Хирургическое лечение аневризмы сердца
Показания к операции:
• Прогрессирующий рост аневризмы сердца с развитием сердечной недостаточности.
• Развитие тяжелых нарушений ритма сердца (аритмий) плохо поддающихся медикаментозному лечению.
• Риск «выхода» тромба из аневризмы и угроза тромбоза.
• Повторные тромбоэмболии, если доказано, что их причиной является пристеночный тромб находящийся в области аневризмы сердца.
Оперативное лечение аневризмы сердца предусматривает иссечение (удаление) аневризмы с ушиванием (закрытием) дефекта сердечной мышцы.
Читать обязательно:
Вся информация на сайте предоставлена исключительно в ознакомительных целях и не может быть принята, как руководство к самолечению.
Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы требует консультации кардиолога, тщательного обследования, назначения соответствующего лечения и последующего контроля за проводимой терапией.
Источник