Анестезия при инфаркте миокарда
Об экстренных операциях при инфаркте миокарда
Кратко об экстренных операциях при инфаркте миокарда
Использование чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)в качестве экстренной помощи при инфаркте миокарда является неотложным. Цель первичного ЧКВ заключается в том, чтобы как можно скорее открыть артерию, предпочтительно в течение 90 минут . Метод лечения очень эффективный, часто проходящий без осложнений, но ,к сожалению, не везде у пациентов предоставляется возможность вовремя обратиться за помощью или вовремя добраться до больницы.
Существует еще один вид экстренного хирургического вмешательства при инфаркте миокарда – это шунтирование коронарной артерии(аорто-коронарное шунтирование), которое обычно проводится для одновременного лечения механических осложнений, таких как разрыв папиллярной мышцы или дефект межжелудочковой перегородки, сопровождающийся кардиогенным шоком. При неосложненном ИМ смертность может быть высокой, когда операция выполняется сразу после инфаркта.
Преимущества экстренных операций при инфаркте миокарда в ИСЦ
В Инновационном Сосудистом Центре эндоваскулярные операции получили инновационное развитие на уровне ведущих клиник мира. Такие операции теперь проводятся под местной анестезией через минимальный прокол сосуда и крайне быстрым сроком реабилитации.
Показания и противопоказания к проведению экстренных операций при инфаркте миокарда
Показанием к проведению стентирования является:
- Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST.
- Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда без подъема сегмента ST.
- Стабильная ИБС.
Абсолютных противопоказаний к стентированию коронарных артерий нет. Основное противопоказание – невозможность назначения антитромбоцитарной терапии.
Относительные противопоказания: острая почечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, продолжающееся желудочно-кишечное кровотечение, лихорадка неясного генеза возможно инфекционного, нелеченный активный инфекционный процесс, острый инсульт, тяжелая форма анемии, злокачественная неконтролируемая артериальная гипертензия, выраженные электролитные нарушения, отсутствие контакта с пациентом в связи с психологическим состоянием или тяжелым заболеванием, тяжелая сопутствующая патология, при которой коронарография может осложнить течение заболевания, отказ пациента от необходимого дальнейшего лечения (коронарная ангиопластика, аорто-коронарное шунтирование, протезирование клапана), дигиталисная интоксикация, документированная анафилактическая реакция на контрастное вещество, тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ в сосудистое русло, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких, тяжелая коагулопатия, эндокардит аортального клапана.
Подготовка к экстренным операциям при инфаркте миокарда
Для проведения экстренных операций подготовка не предусматривается, так как на это просто нет времени.При наличии беременности, следует предупредить врача.
Обезболивание при экстренных операциях при инфаркте миокарда
Стентирование коронарной артерии предусматривает местную анестезию в зоне прокола сосуда,через который будет проводиться вмешательство. Если будет проводиться шунтирование , то требуется общий наркоз.
Как проходят экстренные операции при инфаркте миокарда
Стентирование коронарной артерии при инфаркте миокарда включает в себя следующие этапы:
- Специальным баллонным катетером вводят стент к месту сужения коронарной артерии. Стент представляет собой трубочку из нержавеющего металла с множеством ячеек различной конфигурации.
- При раздувании баллона стент расширяется в диаметре и плотно вжимается в стенку артерии, увеличивая просвет суженного сосуда, что позволяет крови свободно течь к сердцу.
- Баллон сдувается и удаляется, в то время как стент остается в месте сужения или закупорки постоянно.
Аорто-коронарное шунтирование проводится на открытом сердце. Суть заключается в том, чтобы создать обходной путь (шунт) от аорты к коронарной артерии, обходя место закупорки или сужения. Обычно материалом для шунта служит собственная вена человека, иногда приходится использовать искусственный материал. Об этапах самого аорто-коронарного шунтирования Вам подробнее расскажет Ваш лечащий врач.
Возможные осложнения при экстренных операциях при инфаркте миокарда
- Повторный инфаркт
- Хроническая сердечная недостаточность
- разрыв миокарда
- Аритмии
- Перикардит
- Кардиогенный шок
Прогноз после экстренных операциях при инфаркте миокарда
Прогноз для пациентов с инфарктом миокарда сильно варьируется в зависимости от пациента, самого состояния и данного лечения. Прогноз значительно ухудшается, если произошло механическое осложнение (разрыв папиллярной мышцы, разрыв свободной стенки миокарда и другие.). Имеются данные о том, что смертность от инфаркта миокарда в течение многих лет снизилась.
Программа наблюдения после проведения экстренных операций при инфаркте миокарда
Кардиологическая реабилитация направлена на оптимизацию функции и качества жизни у тех, кто страдает сердечной недостаточностью. Физические упражнения являются важной частью реабилитации после инфаркта миокарда, что благотворно влияет на уровень холестерина, артериальное давление, вес, стресс и настроение. Некоторые пациенты боятся упражнений, потому что это может вызвать другой инфаркт. Но нужно понимать,что врач, при выписке указывает нужную дозированную физическую нагрузку. Риск повторного инфаркта миокарда снижается при строгом контроле артериального давления и изменениях образа жизни, главным образом прекращении курения , регулярных физических упражнениях, разумной диете для пациентов с сердечными заболеваниями и ограничении потребления алкоголя. Обычно после инфаркта миокарда назначаются лекарственные препараты с целью предотвращения вторичных сердечно-сосудистых событий, таких как дальнейшие инфаркты миокарда, застойная сердечная недостаточность или цереброваскулярные заболевания.
Источник
Снятие боли при развитии инфаркта или ее существенное уменьшение – это один из факторов благоприятного восстановления сердечной мышцы и предотвращения осложнений. Для обезболивания назначают сильнодействующие препараты из групп опиатов, нейролептиков, транквилизаторов. В качестве ингаляционного метода применяется закись азота, для введения в спинномозговой канал используют местные анестетики.
Зачем нужны анальгетики при инфаркте
Помимо непосредственного устранения болевого синдрома, введение анальгетиков снижает проявления стрессовой реакции в ответ на повреждение сердечной мышцы.
Доказано, что чем больше длится боль при инфаркте миокарда, тем интенсивнее образование и поступление в кровь таких соединений, как адреналин, норадреналин, дофамин, угнетающих коронарный кровоток. Болевой синдром высокой интенсивности приводит к частому развитию осложнений инфаркта.
Поэтому снятие боли является первоочередной задачей врачебной помощи. Введение обезболивающих начинается на этапе оказания первой врачебной помощи и продолжается на протяжении всего курса интенсивной терапии.
Основные группы препаратов, которые применяются для аналгезии:
- опиаты (Морфин, Промедол, Фентанил);
- анальгетики центрального действия (Трамадол, Налбуфин);
- нейролептики (Дроперидол);
- транквилизаторы (Диазепам);
- закись азота;
- местные анестетики (Лидокаин, Тримекаин).
Рекомендуем прочитать статью о лечении инфаркта миокарда в стационаре. Из нее вы узнаете об оказании неотложной помощи при инфаркте, лечении болевого синдрома в стационарных условиях.
А здесь подробнее о боли при инфаркте миокарда.
Наркотические анальгетики
Самыми мощными обезболивающими препаратами являются наркотические. Они быстро снимают боль, но ослабляют дыхание, снижают давление, силу сердечных сокращений, приводят к прогрессированию сердечной недостаточности. Поэтому применяют антагонисты опиатных рецепторов и специфические антидоты при развитии побочных реакций.
Опиоидные
Наиболее известный опиоидный анальгетик при инфаркте миокарда – это морфина гидрохлорид. Его вводят в вену, мышцу или под кожу. Начало действия наступает на протяжении 20 — 40 минут, полное обезболивание отмечается только у трети пациентов. Способен подавлять дыхательную функцию легких, работу пищеварительной системы, выделение мочи, вызывать рвотный рефлекс.
Промедол близок по клинической эффективности к Морфину, но имеет меньшее отрицательное влияние на дыхательный и рвотный центр, блуждающий нерв. Фентанил сильнее морфина почти в 100 раз, его действие наступает «на острие иглы», но продолжается не более получаса. Большие дозы нарушают дыхание, замедляют ритм сердечных сокращений.
Обезболивающие центрального действия
Фортрал – это блокатор опиатных рецепторов головного мозга. Он способен снизить угнетающий эффект Фентанила на дыхание, при этом не ослабив его обезболивающего действия. Длительность аналгезии примерно равна 3 часам.
Хорошие результаты получены при введении Трамадола и Налбуфина, они в достаточной степени снижают интенсивность болевого синдрома, но при этом не ослабляют деятельность дыхательной и сердечно-сосудистой системы, менее опасны для пожилых пациентов.
Показаны при наличии:
- умеренной боли в сердце,
- недостаточности кровообращения,
- противопоказаний к наркотическим анальгетикам.
При значительном угнетении дыхания, спазме коронарных сосудов или снижении сократительной способности миокарда, вызванных наркотическими анальгетиками, вводится Налоксон. Он снимает эти побочные эффекты, но одновременно ослабляет и их обезболивающее действие.
Обезболивание нейролептиками при инфаркте
Совместное применение нейролептиков и анальгетиков помогает затормозить не только центральную нервную систему, но и восстановить нормальные гормональные реакции организма, устранить вегетативный дисбаланс.
Такая комбинация способствует:
- понижению чувствительности к боли;
- наступлению двигательного покоя;
- снятию психического возбуждения;
- предотвращению шокового состояния;
- ликвидации тошноты и рвоты.
В качестве анальгетика можно использовать: Фентанил, Трамадол, Анальгин, Спазмалгон, Баралгин. Их действие возрастает при предварительном введении Гепарина. Нейролептиком чаще всего бывает Дроперидол.
Для больных после 60 лет рекомендуется увеличить процентное содержание ненаркотического компонента для профилактики дыхательной недостаточности.
Атаралгезия – комбинация анальгетика и транквилизатора
Это сочетание дает примерно такое же обезболивающее действие, как и нейролептаналгезия, но меньше нарушает дыхание, внутрисердечное и системное кровообращение. Атаралгезию назначают больным с серьезными заболеваниями внутренних органов, особенно она показана пациентам старческого возраста.
Метод помогает:
- снизить периферическое сопротивление сосудов, а, следовательно, и нагрузку на сердце;
- ускорить наступление анальгезирующего эффекта и продлить его действие;
- замедлить распространение болевых импульсов, понизить к ним восприимчивость.
Анальгетики выбирают из наркотической или ненаркотической подгруппы (аналогично смесям для нейролептаналгезии), а транквилизатором обычно бывает Диазепам, Реланиум.
Смотрите на видео об инфаркте миокарда, оказании помощи и лечении:
Закись азота при инфаркте
Это средство имеет выраженное обезболивающее действие при содержании в воздушной смеси от 40%, при более высоких дозах возможна потеря сознания. Закись азота почти не раздражает бронхи, не приводит к мышечной слабости, через 10 минут выводится через дыхательные пути.
Традиционно ингаляции кислородно-азотной смеси используют для снятия болевого синдрома у больных с инфарктом сердечной мышцы. Имеются данные о сужении просвета артерий сердца, расположенных под внешней оболочкой, а также снижении сократительной функции миокарда в ходе лечения, поэтому рекомендуется только кратковременное использование закиси азота.
Эпидуральная блокада
Для лечения приступа сердечной боли, который не снимается анальгетиками, введенными в достаточно больших дозах, проводится блокада корешков спинного мозга. Для этого применяют местно анестезирующие средства и наркотические анальгетики.
Действие на сердце
Методика спинномозговой блокады называется фармакологической денервацией сердечной мышцы. После наступления обезболивания проявляются следующие эффекты:
- расширяются артерии и более мелкие сосуды (артериолы, капилляры);
- расслабляются стенки вен с депонированием в них крови;
- снижается венозный возврат к сердцу и периферическое сопротивление сосудов, а значит, пред- и постнагрузка на сердце;
- нормализуется ударный объем;
- замедляется сердечный ритм;
- понижается давление в артериях, правой и левой половине сердца, легочных сосудах;
- проводимость миокарда не изменяется;
- потребность в кислороде уменьшается;
- восстанавливается оксигенация артериальной крови;
- кровь становится более жидкой за счет активизации обменных процессов на уровне капилляров.
Препараты
Чаще всего для блокады используют 2% раствор Лидокаина или Тримекаина. Обезболивание наступает через 5 минут. У пациентов отмечается быстрое обратное развитие ишемии сердечной мышцы.
К недостаткам относится риск травмирования спинного мозга и развитие аллергических реакций.
Перспективным методом считается введение в полость спинномозгового канала минимальных доз Морфина или Фентанила. Они позволяют снять боль на протяжении суток без риска нежелательных эффектов. Отмечено даже положительное влияние на газообмен, кровообращение, восстановление вегетативного баланса, улучшение ЭКГ на фоне их применения.
Показания и противопоказания
Эпидуральная анестезия назначается в следующих ситуациях:
- сильная боль в сердце, на которую не действуют наркотические анальгетики;
- рецидивы инфаркта или затяжное течение;
- угроза разрыва сердечной мышцы;
- перикардит или аневризма сердца.
Запрещается проводить введение препаратов в спинномозговой канал при наличии:
- активной воспалительной реакции в месте пункции;
- сепсиса;
- кардиогенного шока;
- непереносимости препаратов для блокады;
- заболеваний позвоночника, периферической или центральной нервной системы.
Адекватное обезболивание у пациентов с инфарктом сердечной мышцы помогает улучшить самочувствие и снизить вероятность развития осложнений. Для ликвидации болевого синдрома используют наркотические анальгетики как наиболее мощные средства. Из-за угнетающего влияния на дыхательный и сосудодвигательный центр их комбинируют с ненаркотическими средствами, заменяют антагонистами опиатных рецепторов.
Также могут быть назначены сочетания анальгетиков и транквилизаторов или нейролептиков. Ингаляционное введение закиси азота в смеси с кислородом показано для кратковременного применения. Спинномозговая блокада является методом выбора при неэффективности опиатов и других методов анальгезии.
Источник
Обезболивание при инфаркте миокарда. Купирование боли при инфаркте миокарда.Адекватное и быстрое обезболивание при инфаркте миокарда (первоочередная проблема) должно проводиться еще на догоспитальном этапе. Оно помогает разорвать порочный круг (ишемия миокарда -> боль -> ишемия миокарда), снизить активность симпатической нервной системы (уменьшить работу миокарда), ослабить рефлекторные влияния из очага поражения на тонус периферических сосудов и сердечный выброс (предотвратить формирование рефлекторного КШ). Подход к купированию боли состоит из двух этапов: уменьшения ишемии миокарда и непосредственного влияния на боль. Антиишемическая терапия включает реинфузию, назначение р-АБ, нитратов, ингаляции кислорода. Больному нельзя давать половинные дозы анальгетиков, он не должен терпеть боль – это угроза его жизни. Важный аспект обезболивания — снижение ПО2 миокардом (на фоне строгого постельного режима, нормализации ЧСС и АД). Оптимальный путь обезболивания — устранение причины боли, т.е. восстановление коронарного кровотока (тромболизис). Для купирования боли в отсутствие гипотонии сразу используют не более 3 раз сублингвальный прием нитроглицерина (в домашних условиях, если нет возможности ввести парентерально обезболивающие), потом его назначают внутривенно капельно. Если боль не купируется, то обычно вводят внутривенно наркотические ЛС (но не внутримышечно или подкожно, ибо в этом случае анальгезирующий эффект слаб и наступает поздно). При болевом синдроме на фоне возбуждения и повышения АД наркотические ЛС назначают сразу. Они уменьшают ишемию миокарда, страх и тахикардию. Наркотики купируют боль не только прямо, но и опосредованно за счет снижения тонуса САС, что уменьшает П02 миокардом. В качестве дополнительных мер (когда внутривенное введение опиатов оказалось недостаточно эффективным) назначают внутривенно АБ и нитраты.
Купирование боли при инфаркте миокарда включает следующее. САД должно не снижаться менее 100 мм рт. ст. или уменьшаться на 15% от исходного у больных с нормальным АД (на 30% у гипертоников). Нитроглицерин полезен в лечении ИМ, осложненного ОСН в случае сохранения симптоматики или повышения АД. Вместо нитроглицерина можно использовать изокет (внутривенно капельно 50 мг в 100 мл изотонического раствора со скоростью вливания 8—10 капель в минуту под контролем АД). Нитраты не назначают больным с САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС менее 50 уд/мин или более 110 уд/мин и подозрением на ИМ ПЖ. После внутривенного введения нитратов больным с СН или сохраняющейся ишемией назначают их орально с большими временными интервалами, чтобы избежать тахифилаксии. Нитраты нормализуют коронарный кровоток, особенно в ишемизированной зоне, и уменьшают боль (за счет снижения ПО2 миокардом вследствие возникновения периферической вазодилатаиии), зону некроза, напряжение и объем желудочков, ремоделирование миокарда в пораженной зоне и частоту механических осложнений. Но надо иметь в виду, что нитраты купируют ангинозную боль, тогда как при ИМ превалирует боль от околонекрозных участков, поэтому здесь лучше использовать наркотические ЛС. • Назначение оксигенотерапии (100% увлажненный кислород) позволяет повысить диффузию кислорода в ишемизированный миокард. Она должна проводиться каждому больному через носовой катетер в первые 6 ч, а при появлении признаков застоя в легких, ОЛ или КШ — через маску или интубационную трубку. • АБ показаны всем больным (при отсутствии противопоказаний) в первые 4—12 ч инфаркта миокарда независимо от проведения тромболизиса при гипердинамических состояниях (тахиаритмиях, повышении АД), повторно возникающих ангинозных приступах, не «отпускающих» после введения наркотических ЛС, прогрессирующем росте кардиоспецифических ферментов (что указывает на расширение зоны ИМ). Р-АБ снижают симпатическое влияние на миокард, ЧСС и ПО2 миокардом (этим сохраняют его жизнеспособность), вероятность повторной ишемии (и нового ИМ), зону некроза миокарда (при раннем назначении), боль, потребность в анальгетиках и появление опасных аритмий. Для быстрого эффекта Р-АБ назначают сначала в малой дозе внутривенно болюсом метопролол по 5 мг через каждые 5—10 мин, 3 болюса — под контролем ЭКГ и АД (ориентиры — целевая ЧСС 50—60 уд/мин, САД 100 мм рт. ст. и более) и потом внутрь (обычно при сохранении стабильной гемодинамики после 3-й дозы) по 50 мг через каждые 6 ч в течение 2 дней, а позднее – по 100 мг 2 раза в сутки; альтернатива — внутрь пропранолол (по 50 мг через каждые 6 ч; поддерживающая доза — 50—200 мг/сут) или атенолол (внутривенно 2 болюса по 5 мг с интервалом в 5 мин, потом поддерживающая доза — 100 мг/сут). У больных с пограничными параметрами гемодинамики лечение начинают с небольших доз АБ (метопролол 12,5—25 мг 2 раза в сутки). Орально АБ должны использоваться в лечении ИМ как можно раньше, независимо от параллельного проведения ПЧКА или тромболизиса. Р-АБ должны назначаться в период клинических проявлений ИМ до тех пор, пока не появятся «специфические» осложнения (слабость ЛЖ, брадикардия). Эти ЛС уменьшают ударный объем сердца, который при ИМ уже заметно снижен. Они противопоказаны при ОСН (влажные хрипы выше 10 см над диафрагмой); тяжелой ХСН с малой ФВЛЖ; гипотонии (САД менее 90 мм рт. ст.); брадикардии (ЧСС менее 60 уд/мин); прогрессирующей АВ-блокаде II степени (или PQ более 0,24 с); бронхоспастическом синдроме (даже в анамнезе); выраженной патологии периферических артерий, инсулинзависимом СД. Следует избегать назначения АБ у больных с неясной тахикардией, так как это может вызвать декомпенсацию имеющейся СН у больных с компенсаторной тахикардией. – Также рекомендуем “Тактика при интенсивных болях инфаркта миокарда. Восстановление перфузии ишемизированной зоны миокарда.” Оглавление темы “Диагностика и лечение инфаркта миокарда.”: |
Источник