Анамнез пациента при инсульте
Ишемический инсульт представляет собой группу неврологических симптомов, которые развиваются вследствие острого нарушения мозгового кровообращения и в течение 24 часов либо приводят к летальному исходу, либо сохраняются. Врачи Юсуповской больницы для лечения заболевания применяют инновационные методы лечения и наиболее эффективные препараты, позволяющие улучшить прогноз и минимизировать остаточные явления. Все данные пациента записывают в историю болезни, которая является документом, на основе которого эксперты анализируют течение болезни и эффективность лечения.
Пациенты с ишемическим инсультом предъявляют жалобы на головные боли, головокружение, тошноту и рвоту. Они могут жаловаться на внезапное нарушение речи, зрения, слуха. Основной жалобой является нарушение движений и координации. Однако, при поступлении в Юсуповскую больницу из-за тяжести состояния не все пациенты с острой ишемией мозга могут ответить на вопросы. Тогда неврологи выясняют у лиц, сопровождающих больного в стационар, какие жалобы пациенты предъявляли дома.
Сбор анамнеза ишемического инсульта
Важным разделом истории болезни пациента с ишемическим инсультом является анамнез болезни – это информация о том, как пациент заболел, как развивались симптомы, и какое проводилось лечение до его поступления в клинику неврологии. Из анамнеза жизни врачи узнают о возможных факторах, вызвавших ишемический инсульт:
- курение;
- злоупотребление спиртными напитками;
- атеросклероз;
- сахарный диабет;
- заболевания сердца, сопровождающиеся нарушением ритма;
- врождённые или приобретенные пороки сердца.
Неврологи выясняют, были ли у пациента в прошлом транзиторные ишемические атаки. Эти сведения помогают поставить предварительный диагноз и быстро определиться с наиболее информативными методами обследования. В это время врачи Юсуповской болбницы выясняют, болеют ли заболеваниями сосудов головного мозга ближайшие родственники.
После этого проводят общий осмотр, во время которого обращают внимание на цвет лица (при ишемическом инсульте лицо красного цвета). Далее проводят обследование по системам:
- органов дыхания;
- сердечно-сосудистой;
- костной;
- пищеварительной, мочевыделительной.
Все данные записывают в историю болезни пациента с ишемическим инсультом.
Симптомы ишемического инсульта
Далее врачи проверяют наличие неврологических симптомов ишемического инсульта. В зависимости от характера и степени выраженности проявлений ишемического инсульта, выделяют три типа симптомов:
- острый тип. Заболевание начинается с появлением неврологических симптомов, характерных для ишемического инсульта на фоне аритмии;
- ундулирующий тип. В начальной стадии заболевания неврологические симптомы имеют мерцательный характер с постепенным нарастанием в течение нескольких часов;
- опухолеподобный тип. Неврологические симптомы ишемии мозга нарастают в течение длительного времени. Такое течение заболевания бывает при поражении магистральных мозговых артерий.
Локальные симптомы ишемического инсульта зависят от того, в бассейне какой мозговой артерии нарушен кровоток. При инфаркте мозга в области верхних ветвей средней мозговой артерии развивается парез половины тела, противоположной локализации инфаркта мозга. Для ишемического инсульта в бассейне кровоснабжения стриатокапсулярных артерий характерны выраженный неполный паралич половины тела.
Инфаркты в бассейне кровоснабжения передней мозговой артерии проявляются двигательными нарушениями, при окклюзии кортикальных ветвей в большинстве случаев развивается моторный дефицит в стопе и всей нижней конечности и менее выраженный неполный паралич верхней конечности с обширным поражением лица и языка. При закупорке задней мозговой артерии офтальмологи выявляют у пациентов дефекты полей зрения.
После физикального обследования врачи Юсуповской больницы проводят пациентам с ишемическим инсультом компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. При помощи допплерографии уточняют, в бассейне кровоснабжения какой артерии развился инфаркт мозга. Функциональную активность клеток головного мозга изучают при помощи электроэнцефалографии. Все результаты обследований записывают в историю болезни.
Ишемический инсульт вертебробазилярного бассейна кровоснабжения
Ишемический инсульт в вертебробазилярном бассейне кровоснабжения относится к наиболее тяжёлым инфарктам мозга. Закупорка единственной перфорирующей ветви базилярной артерии приводит к развитию ограниченного инфаркта ствола мозга, особенно в мосте и среднем мозге. При обследовании пациента неврологи выявляют признаки поражения черепно-мозговых нервов на стороне очага ишемии, моторные или сенсорные нарушения на противоположной стороне тела. Окклюзия позвоночной артерии или её основных проникающих ветвей, отходящих от дистальных отделов, может приводить к развитию латерального медуллярного синдрома. Он характеризуется сочетанием периферического паралича подъязычного нерва и центральным гемипарезом конечностей на противоположной стороне.
Позвоните по телефону и вас запишут на прием к неврологу. В Юсуповской больнице работают профессора и врачи высшей категории, имеющие знания и опыт лечения пациентов с ишемическими инсультами. Неврологи применяют наиболее современные методы диагностики. Обследование пациентов проводят с использованием аппаратуры ведущих фирм Европы и США. Медикаментозную терапию проводят по индивидуальным схемам.
Автор
Список литературы
- МКБ-10 (Международная классификация болезней)
- Юсуповская больница
- Клиническая неврология с основами медико-социальной экспертизы. СПб.: ООО «Медлайн-Медиа», 2006.
- Широков, Е. А. Инсульт, инфаркт, внезапная смерть. Теория сосудистых катастроф / Е.А. Широков. – М.: Кворум, 2010. – 244 c.
- Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б.С. Виленский. – Москва: Высшая школа, 1999. – 336 c.
Наши специалисты
Врач-невролог, к.м.н.
Врач-невролог, к.м.н.
Заведующий отделением восстановительной медицины, врач по лечебной физкультуре, невролог, рефлексотерапевт
Врач-невролог
Врач-невролог
Врач-невролог, ведущий специалист отделения неврологии
Врач-невролог
Цены на лечение ишемического инсульта
*Информация на сайте носит исключительно ознакомительный характер. Все материалы и цены, размещенные на сайте, не являются публичной офертой, определяемой положениями ст. 437 ГК РФ. Для получения точной информации обратитесь к сотрудникам клиники или посетите нашу клинику.
Скачать прайс на услуги
Мы работаем круглосуточно
Источник
А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко
Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.
Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.
1. Догоспитальный этап
Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.
Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.
Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:
1. Догоспитальный.
2. Госпитальный.
3. Амбулаторно-поликлинический.
Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:
Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.
Неотложные лечебные мероприятия
Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.
Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция
О неадекватности оксигенации свидетельствуют:
увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;
цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;
участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;
набухание шейных вен.
Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).
Коррекция нарушений кровообращения
Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5 минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.
При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).
Купирование психомоторного
возбуждения, судорог
С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).
Определение уровня глюкозы в крови
и его коррекция
Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руководствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипергликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.
Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.
2. Госпитальный этап
При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.
Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.
Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.
Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.
Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).
- Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
- Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
- Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
- Измерение уровня АД на обеих руках.
- Установка кубитального периферического венозного катетера.
- Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
- Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
- количество тромбоцитов;
- активированное частичное тромбопластиновое время;
- международное нормализованное отношение (МНО).
- В случае, если больной соответствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
- уровня АД;
- частоты сердечных сокращений (ЧСС);
- частоты дыхания (ЧД);
- температуры тела;
- сатурации кислородом (SaO2).
Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.
Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).
Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:
- общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
- профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
- специальные методы лечения инсульта;
- профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
- реабилитационные мероприятия;
- мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.
Наблюдение за больным
Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд мероприятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.
Уход за больным
Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:
- повороты с боку на бок;
- протирание тела;
- регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
- введение адекватного объема жидкости;
- туалет рото- и носоглотки;
- санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
- контроль за глотанием и питанием;
- профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
- антибактериальная терапия по показаниям;
- профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
- проведение пассивной гимнастики и массажа.
Лечение основных неврологических осложнений
К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.
Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.
Оптимальной является следующая модель
этапной реабилитации после инсульта:
1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.
Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.
Нейропротекция
Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.
С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:
- пирацетам 12 г внутривенно;
- глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
- семакс 1% по 3 капли эндонозально;
- депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
- сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
- метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
- церебролизин 10—30 мл внутривенно;
- кортексин 10 мг внутримышечно;
- этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
- холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.
Антитромбоцитарные препараты
- ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
- дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
- клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
- пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.
Вазоактивные препараты
- винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
- ницерголин 4 мг внутримышечно;
- аминофиллин 10 мл внутривенно и др.
Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови
- реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
- декстран 400 мл внутривенно капельно.
Антикоагулянты прямого действия — по показаниям
- гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
- фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2 раза в сутки.
Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)
- варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
- фениндион 100 мг/сутки.
3. Амбулаторно-поликлинический этап
Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.
Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:
- 1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
- 2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
- 3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.
Источник