Амлодипин при инфаркте миокарда
Содержание
Структурная формула
Русское название
Амлодипин
Латинское название вещества Амлодипин
Amlodipinum (род. Amlodipini)
Химическое название
2-[(2-Аминоэтокси)метил]-4-(2-хлорфенил)-1,4-дигидро-6-метил-3,5-пиридин дикарбоновой кислоты 3-этил 5-метиловый эфир (в виде безилата и малеата)
Брутто-формула
C20H25ClN2O5
Фармакологическая группа вещества Амлодипин
- Блокаторы кальциевых каналов
Нозологическая классификация (МКБ-10)
Код CAS
88150-42-9
Характеристика вещества Амлодипин
Производное дигидропиридина — БКК.
Амлодипина безилат — белый кристаллический порошок, малорастворим в воде, умеренно растворим в этаноле. Молекулярная масса 567,1.
Фармакология
Фармакологическое действие – антиангинальное, гипотензивное, вазодилатирующее.
Фармакодинамика
Блокирует кальциевые каналы, снижает трансмембранный переход ионов кальция в клетку (в большей степени в гладкомышечные клетки сосудов, чем в кардиомиоциты).
Антиангинальное действие обусловлено расширением коронарных и периферических артерий и артериол:
– при стенокардии уменьшает выраженность ишемии миокарда; расширяя периферические артериолы, снижает ОПСС, уменьшает постнагрузку на сердце, снижает потребность миокарда в кислороде;
– расширяя коронарные артерии и артериолы в неизмененных и ишемизированных зонах миокарда, увеличивает поступление кислорода в миокард (особенно при вазоспастической стенокардии); предотвращает спазм коронарных артерий (в т.ч. вызванный курением).
У пациентов стабильной стенокардией разовая суточная доза увеличивает толерантность к физической нагрузке, замедляет развитие приступов стенокардии и ишемической депрессии сегмента ST, снижает частоту приступов стенокардии и потребления нитроглицерина и других нитратов.
Оказывает длительное дозозависимое действие. Гипотензивное действие обусловлено прямым вазодилатирующим влиянием на гладкие мышцы сосудов. При артериальной гипертензии разовая доза обеспечивает клинически значимое снижение АД на протяжении 24 ч (в положении больного лежа и стоя).
Ортостатическая гипотензия при применении амлодипина встречается достаточно редко. Амлодипин не вызывает снижения толерантности к физической нагрузке, фракции выброса левого желудочка. Уменьшает степень гипертрофии миокарда левого желудочка. Не оказывает влияние на сократимость и проводимость миокарда, не вызывает рефлекторное увеличение ЧСС, тормозит агрегацию тромбоцитов, увеличивает скорость клубочковой фильтрации, обладает слабым натрийуретическим действием. При диабетической нефропатии не увеличивает выраженность микроальбуминурии. Не оказывает какое-либо неблагоприятное влияние на обмен веществ и концентрацию липидов плазмы крови и может применяться при терапии пациентов с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой. Значимое снижение АД наблюдается через 6–10 ч, длительность эффекта — 24 ч.
У пациентов с заболеваниями ССС (включая коронарный атеросклероз с поражением одного сосуда и до стеноза 3 и более артерий, атеросклероз сонных артерий), перенесших инфаркт миокарда, чрескожную транслюминальную коронарную ангиопластику (ЧТКА), или у пациентов со стенокардией применение амлодипина предупреждает развитие утолщения интимы-медии сонных артерий, снижает летальность от инфаркта миокарда, инсульта, ЧТКА, аортокоронарного шунтирования; приводит к снижению числа госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии и прогрессирования ХСН; снижает частоту вмешательств, направленных на восстановление коронарного кровотока.
Не повышает риск развития осложнений и летальных исходов у пациентов с ХСН (III–IV функциональный класс по классификации NYHA) на фоне терапии дигоксином, диуретиками и ингибиторами АПФ. У пациентов с ХСН (III–IV функциональный класс по классификации NYHA) неишемической этиологии при применении амлодипина существует вероятность возникновения отека легких.
Фармакокинетика
После приема внутрь амлодипин хорошо абсорбируется из ЖКТ. Средняя абсолютная биодоступность — 64–80%, Cmax в сыворотке крови определяется через 6–12 ч. Css достигаются после 7–8 дней терапии.
Одновременный прием пищи не влияет на абсорбцию амлодипина. Средний Vd — 21 л/кг, что указывает на то, что бóльшая часть ЛС находится в тканях, а мéньшая в крови. Бóльшая часть ЛС, находящегося в крови (97,5%) связывается с белками плазмы крови. Амлодипин подвергается медленному, но активному метаболизму в печени при отсутствии значимого эффекта первого прохождения через печень. Метаболиты не обладают существенной фармакологической активностью.
После однократного приема Т1/2 варьирует от 35 до 50 ч, при повторном назначении Т1/2 составляет примерно 45 ч. Около 60% принятой внутрь дозы выводится почками преимущественно в виде метаболитов, 10% — в неизмененном виде, а 20–25% — через кишечник с желчью. Общий клиренс амлодипина составляет 0,116 мл/c/кг (7 мл/мин/кг; 0,42 л/ч/кг).
Пожилые пациенты. У пожилых пациентов (старше 65 лет), по сравнению с молодыми, выведение амлодипина замедлено (Т1/2 — 65 ч), однако эта разница не имеет клинического значения.
Печеночная недостаточность. Удлинение Т1/2 у пациентов с печеночной недостаточностью предполагает, что при длительном назначении кумуляция ЛС в организме будет выше (Т1/2 — до 60 ч.).
Почечная недостаточность. Почечная недостаточность не оказывает существенное влияние на кинетику амлодипина. Амлодипин проникает через ГЭБ. При гемодиализе не удаляется.
Применение вещества Амлодипин
Артериальная гипертензия (как в монотерапии, так и в сочетании с другими гипотензивными средствами); стабильная стенокардия и вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала или вариантная стенокардия) как в монотерапии, так и в сочетании с другими антиангинальными средствами.
Противопоказания
Гиперчувствительность (в т.ч. к другим производным дигидропиридина); тяжелая артериальная гипотензия (сАД менее 90 мм рт. ст.); обструкция выносящего тракта левого желудочка (включая тяжелый аортальный стеноз); шок (включая кардиогенный); гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после инфаркта миокарда; возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены).
Ограничения к применению
Печеночная недостаточность; хроническая сердечная недостаточность неишемической этиологии III–IV функционального класса по классификации NYHA; нестабильная стенокардия; аортальный стеноз; митральный стеноз; гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия; острый инфаркт миокарда (и в течение 1 мес после него); синдром слабости синусного узла (выраженная тахикардия, брадикардия); артериальная гипотензия; одновременное применение с ингибиторами или индукторами изофермена CYP3A4.
Применение при беременности и кормлении грудью
Категория действия на плод по FDA — C.
Безопасность применения амлодипина во время беременности не установлена, поэтому применение во время беременности возможно только в случае, когда польза для матери превышает риск для плода и новорожденного.
Данные, свидетельствующие о выделении амлодипина в грудное молоко, отсутствуют. Однако известно, что другие БКК — производные дигидропиридина — выделяются в грудное молоко. В связи с чем, при необходимости применения амлодипина в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.
Не было выявлено влияние амлодипина на фертильность при исследовании на крысах.
Побочные действия вещества Амлодипин
Частота побочных реакций, приведенных ниже, определялась соответственно следующему (классификация ВОЗ): очень часто — более 1/10; часто — от более 1/100 до менее 1/10; нечасто — от более 1/1000 до менее 1/100; редко — от более 1/10000 до менее 1/1000; очень редко — от менее 1/10000, включая отдельные сообщения; неизвестно — невозможно оценить частоту на основании имеющихся данных.
Со стороны ССС: часто — ощущение сердцебиения, периферические отеки (лодыжек и стоп), приливы крови к коже лица; нечасто — чрезмерное снижение АД; очень редко — обморок, васкулит, ортостатическая гипотензия, развитие или усугубление течения ХСН, нарушения ритма сердца (включая брадикардию, желудочковую тахикардию и мерцание предсердий), инфаркт миокарда, боль в грудной клетке.
Со стороны опорно-двигательного аппарата: нечасто — артралгия, судороги мышц, миалгия, боль в спине, артроз; редко — миастения.
Со стороны нервной системы: часто — головная боль, головокружение, повышенная утомляемость, сонливость; нечасто — астения, общее недомогание, гипестезия, парестезия, периферическая нейропатия, тремор, инсомния, лабильность настроения, необычные сновидения, повышенная возбудимость, депрессия, тревога, звон в ушах, извращение вкуса; очень редко — мигрень, повышенное потоотделение, апатия, ажитация, атаксия, амнезия; неизвестно — экстрапирамидные нарушения.
Со стороны пищеварительной системы: часто — тошнота, боль в животе; нечасто — рвота, запор или диарея, метеоризм, диспепсия, анорексия, сухость слизистой оболочки полости рта, жажда; редко — гиперплазия десен, повышение аппетита; очень редко — панкреатит, гастрит, желтуха (обусловленные холестазом), гипербилирубинемия, повышение активности печеночных трансаминаз, гепатит.
Со стороны органов кроветворения: очень редко — тромбоцитопеническая пурпура, лейкопения, тромбоцитопения.
Со стороны дыхательной системы: нечасто — одышка, ринит, носовое кровотечение; очень редко — кашель.
Со стороны органов чувств: нечасто — диплопия, нарушение аккомодации, ксерофтальмия, конъюнктивит, боль в глазах, нарушения зрения.
Со стороны мочеполовой системы: нечасто — учащенное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание, никтурия, нарушение эректильной функции; очень редко — дизурия, полиурия.
Со стороны кожных покровов: редко — дерматит; очень редко — алопеция, ксеродермия, холодный пот, нарушение пигментации кожи.
Метаболические нарушения: очень редко — гипергликемия; нечасто — увеличение/снижение массы тела.
Аллергические реакции: нечасто — кожный зуд, сыпь (в т.ч. эритематозная, макулопапулезная, крапивница); очень редко — ангионевротичсский отек, мультиформная эритема.
Лабораторные показатели: очень редко — гипергликемия.
Прочие: нечасто — озноб, гинекомастия, боль неуточненной локализации; очень редко — паросмия.
Взаимодействие
Амлодипин может безопасно применяться для терапии артериальной гипертензии вместе с тиазидными диуретиками, альфа-адреноблокаторами, бета-адреноблокаторами или ингибиторами АПФ. У пациентов со стабильной стенокардией амлодипин можно комбинировать с другими антиангинальными средствами, например с нитратами пролонгированного или короткого действия, бета-адреноблокаторами.
В отличие от других БКК, клинически значимое взаимодействие амлодипина (III поколение БКК) не было обнаружено при совместном применении с НПВС, в т.ч. и с индометацином.
Возможно усиление антиангинального и гипотензивного действия БКК при совместном применении с тиазидными и петлевыми диуретиками, ингибиторами АПФ, бета-адреноблокаторами и нитратами, а также усиление их гипотензивного действия при совместном применении с альфа1-адреноблокаторами, нейролептиками.
Хотя при изучении амлодипина отрицательного инотропного действия обычно не наблюдали, тем не менее, некоторые БКК могут усиливать выраженность отрицательного инотропного действия антиаритмических средств, вызывающих удлинение интервала QT (например амиодарон и хинидин).
Амлодипин может также безопасно применяться одновременно с антибиотиками и гипогликемическими средствами для приема внутрь.
Однократный прием 100 мг силденафила у пациентов с эссенциальной гипертензией не оказывает влияние на параметры фармакокинетики амлодипина.
Повторное применение амлодипина в дозе 10 мг и аторвастатина в дозе 80 мг не сопровождается значительными изменениями показателей фармакокинетики аторвастатина.
Симвастатин: одновременное многократное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводит к повышению экспозиции симвастатина на 77%. В таких случаях следует ограничить дозу симвастатина до 20 мг.
Этанол (напитки, содержащие алкоголь): амлодипин при однократном и повторном применении в дозе 10 мг не влияет на фармакокинетику этанола.
Противовирусные средства (ритонавир): увеличивает плазменные концентрации БКК, в т.ч. и амлодипина.
Нейролептики и изофлуран: усиление гипотензивного действия производных дигидропиридина.
Препараты кальция могут уменьшить эффект БКК.
При совместном применении БKK с препаратами лития (для амлодипина данные отсутствуют) возможно усиление проявления их нейротоксичности (тошнота, рвота, диарея, атаксия, тремор, шум в ушах).
Исследования одновременного применения амлодипина и циклоспорина у здоровых добровольцев и всех групп пациентов, за исключением пациентов после трансплантации почки, не проводились. Различные исследования взаимодействия амлодипина с циклоспорином у пациентов после трансплантации почки показывают, что применение данной комбинации может не приводить к какому-либо эффекту либо повышать Cmin циклоспорина в различной степени до 40%. Следует принимать во внимание эти данные и контролировать концентрацию циклоспорина у этой группы пациентов при одновременном применении циклоспорина и амлодипина. Не оказывает влияние на концентрацию в сыворотке крови дигоксина и его почечный клиренс.
Не оказывает существенное влияние на действие варфарина (ПВ) .
Циметидин не влияет на фармакокинетику амлодипина.
В исследованиях in vitro амлодипин не влияет на связывание с белками плазмы крови дигоксина, фенитоина, варфарина и индометацина.
Грейпфрутовый сок: одновременный однократный прием 240 мг грейпфрутового сока и 10 мг амлодипина внутрь не сопровождается существенным изменением фармакокинетики амлодипина. Тем не менее, не рекомендуется применять грейпфрутовый сок и амлодипин одновременно, т.к при генетическом полиморфизме изофермента CYP3A4 возможно повышение биодоступности амлодипина и вследствие этого — усиление гипотензивного эффекта.
Алюминий- или магнийсодержащие антациды: их однократный прием не оказывает существенное влияние на фармакокинетику амлодипина.
Ингибиторы изофермента CYP3A4: при одновременном применении дилтиазема в дозе 180 мг и амлодипина в дозе 5 мг у пациентов от 69 до 87 лет с артериальной гипертензией отмечается повышение системной экспозиции амлодипина на 57%. Одновременное применение амлодипина и эритромицина у здоровых добровольцев (от 18 до 43 лет) не приводит к значительным изменениям экспозиции амлодипина (увеличение AUC на 22%). Несмотря на то что клиническое значение этих эффектов до конца неясно, они могут быть более ярко выражены у пожилых пациентов.
Сильные ингибиторы изофермента CYP3A4 (например кетоконазол, итраконазол) могут приводить к увеличению концентрации амлодипина в плазме крови в большей степени, чем дилтиазем. Следует с осторожностью применять амлодипин и ингибиторы изофермента CYP3A4.
Кларитромицин: ингибитор изофермента CYP3A4. У пациентов, принимающих одновременно кларитромицин и амлодипин, повышен риск снижения АД. Пациентам, принимающим такую комбинацию, рекомендуется находиться под тщательным медицинским наблюдением.
Индукторы изофермента СУР3А4: данных о влиянии индукторов изофермента CYP3A4 на фармакокинетику амлодипина нет. Следует тщательно контролировать АД при одновременном применении амлодипина и индукторов изофермента CYP3A4.
Такролимус: при одновременном применении с амлодипином есть риск увеличения концентрации такролимуса в плазме крови. Для того чтобы избежать токсичности такролимуса при одновременном применении с амлодипином, следует контролировать концентрацию такролимуса в плазме крови пациентов и корректировать дозу такролимуса в случае необходимости.
Передозировка
Симптомы: выраженное снижение АД с возможным развитием рефлекторной тахикардии и чрезмерной периферической вазодилатации (риск развития выраженной и стойкой артериальной гипотензии, в т.ч. с развитием шока и летального исхода).
Лечение: промывание желудка, назначение активированного угля (особенно в первые 2 ч после передозировки), поддержание функции ССС, возвышенное положение нижних конечностей, мониторинг показателей работы сердца и легких, контроль ОЦК и диуреза. Для восстановления тонуса сосудов — применение сосудосуживающих средств (при отсутствии противопоказаний к их применению); для устранения последствий блокады кальциевых каналов — в/в введение глюконата кальция. Гемодиализ неэффективен.
Пути введения
Внутрь.
Меры предосторожности вещества Амлодипин
Необходимо поддержание гигиены зубов и наблюдение у стоматолога (для предотвращения болезненности, кровоточивости и гиперплазии десен).
Пожилые пациенты. У пациентов пожилого возраста может увеличиваться Т1/2 и снижаться клиренс ЛС. Изменение доз не требуется, но необходимо более тщательное наблюдение за пациентами данной категории.
Нарушение функции печени. Несмотря на то что Т1/2 амлодипина , как и всех БКК, увеличивается у пациентов с нарушениями функции печени, коррекция дозы обычно не требуется.
Нарушеие функции почек. Рекомендуется применять амлодипин в обычных дозах, однако необходимо учитывать возможное незначительное увеличение Т1/2.
Не требуется коррекции дозы при одновременном применении с тиазидными диуретиками, бета-адреноблокаторами и ингибиторами АПФ.
Эффективность и безопасность применения амлодипина при гипертоническом кризе не установлена.
Несмотря на отсутствие у БКК синдрома отмены, прекращение лечения амлодипином желательно проводить, постепенно уменьшая дозу. На фоне применения амлодипина у пациентов с ХСН функционального класса III–IV по классификации NYHA неишемического генеза, отмечалось повышение частоты развития отека легких, несмотря на отсутствие признаков ухудшения сердечной недостаточности.
Влияние на способность к управлению автотранспортом и другими сложными механизмами. На фоне применения амлодипина какое-либо отрицательное влияние на способность управлять автотранспортом или другими сложными механизмами не наблюдалось, однако вследствие возможного чрезмерного снижения АД, развития головокружения, сонливости и других побочных реакций следует соблюдать осторожность в перечисленных ситуациях, особенно в начале лечения и при увеличении дозы.
Взаимодействия с другими действующими веществами
Перейти
Торговые названия
Источник
Дигидропиридиновые антагонисты кальция, избирательно блокирующие каналы L–типа, нашли свое применение при лечении артериальной гипертензии (АГ), стенокардии, сердечной недостаточности, цереброваскулярных заболеваний и периферического атеросклероза. С момента синтеза и внедрения в клиническую практику первого представителя этого класса – нифедипина прошло уже более 40 лет, и этот путь был отмечен как безудержными восторгами, так и абсолютным отрицанием. После опубликования печально известного мета–анализа Furberg C.D., 1996, продемонстрировавшего увеличение смертности пациентов с артериальной гипертензий, принимавших нифедипин короткого действия негативное отношение было перенесено автоматически, на все остальные дигидропиридиновые производные. Однако последующие исследования показали несправедливость данной позиции в отношении препаратов последующих поколений, в частности, таких как амлодипин. Амлодипин был внедрен в клиническую практику в 1992 году для лечения артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. Блокируя ток ионов кальция через медленные каналы различных клеток и более избирательно гладкомышечных клеток сосудов, амлодипин уменьшает сосудистое периферическое сопротивление при отсутствии влияния на сократимость сердца (действие на гладкомышечные клетки сосудов превышает действие на кардимиоциты в 80 раз!). Снижение артериального давления не сопровождается рефлекторной тахикардией за счет медленного развития гипотензивного эффекта, при этом не происходит увеличения выброса катехоламинов. Амлодипин не влияет на проводимость синусового узла и внутрисердечную проводимость. Получены экспериментальные и клинические данные о его благотворном влиянии на агрегацию тромбоцитов и возможности замедлять темп развития атеросклероза. Особенности действия амлодипина определяются его фармакокинетическими параметрами. Он быстро и полно всасывается в желудочно–кишечном тракте, значительно связывается с белком (95–98%). Максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 6–12 часов, период полувыведения составляет 35–50 часов, при этом постоянная концентрация в крови достигается на 7–8 день приема. В последних рекомендациях по лечению АГ антагонисты кальция относят к препаратам первой линии, и предпочтение должно оказываться препаратам длительного действия, в частности, таким как амлодипин. Его применение при АГ имеет свои особенности. Во–первых, так как это препарат с постепенным, «накопительным» эффектом, не следует ожидать быстрого достижения клинического эффекта, в то же время не отмечается резкого снижения АД и ортостатических реакций. Во–вторых, препарат практически лишен синдрома «отмены», так как выведение амлодипина также происходит постепенно, с плавным падением его концентрации в крови. У пожилых пациентов при наличии систолической АГ и при невозможности назначать диуретики применение амлодипина способствует достижению контроля АД без значимых побочных эффектов и ухудшения церебрального кровотока. При невозможности назначения ингибиторов АПФ у пациентов с сахарным диабетом с признаками поражения почек амлодипин, помимо снижения АД, не ухудшает внутрипочечную гемодинамику и в некоторых случаях уменьшает протеинурию. Длительное лечение амлодипином приводит к уменьшению массы миокарда и дилатации левого желудочка, тормозится ремоделирование сердца и артерий (TOMHS ). Особенности действия амлодипина по сравнению с другими дигидропиридиновыми производными определили более выгодное его действие на развитие сердечно–сосудистых осложнений. Так, общая смертность при лечении амлодипином составила 4,1 на 1000 пациенто-лет по сравнению с другими антагонистами кальция – 23,8 на 1000 пациенто–лет, а сердечно–сосудистая смертность соответственно 1 на 1000 пациенто-лет и 15,9 пациенто-лет. Одним из специальных показаний для применения антагонистов кальция является сочетание АГ и ишемической болезни сердца (ИБС). При стенокардии амлодипин достоверно снижает частоту стенокардии, количество эпизодов ишемии миокарда (в том числе и безболевых), при ЭКГ-мониторировании, повышает толерантность к физической нагрузке. Помимо прямого вазодилатирующего эффекта, положительное действие амлодипина при ИБС может быть связано с его способностью уменьшения пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, снижения накопления липидов, антиоксидантного действия, изменения общего метаболизма липидов, а также восстановления нарушенной эндотелийзависимой вазодилатации коронарных артерий. Наиболее неблагоприятный эффект антагонистов кальция короткого действия был отмечен у пациентов, перенесших инфаркт миокарда и имеющих сердечную недостаточность. В связи с эти интересны данные исследования PRAISE (Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation). Его целью было оценить влияние длительной терапии амлодипином на заболеваемость и смертность при тяжелой хронической сердечной недостаточности различного генеза. Было включено 1153 больных с сердечной недостаточностью IIIB или IV ФК по NYHA. Исследование являлось рандомизированным двойным слепым плацебо–контролируемым, средняя продолжительность лечения составила 13,8 мес. Оценивалась общая смертность и госпитализация по поводу основных сердечно–сосудистых заболеваний. В результате исследования было отмечено снижение относительного риска на 9% при 95% доверительном интервале (ДИ) от –10 до 24% (p=0,31). Основные результаты касались дилатационной кардиомипатии неишемического генеза. Так, в группе амлодипина отмечалось снижение частоты сердечно–сосудистых заболеваний со смертельным и несмертельным исходом (с 37 до 28%; р=0,04) и общей смертности (с 31 до 18%; р=0,001). Таким образом, несмотря на неоднозначные результаты данного исследования, существует возможность применения амлодипина и при сердечной недостаточности , что должны уточнить дальнейшие исследования. Отдельной проблемой применения гипотензивных препаратов является «устойчивость» гипотензивного эффекта – их возможность поддерживать уровень АД в течение суток на оптимальном уровне, не допуская его колебаний. Поэтому предпочтение и отдается препаратам 24–часового действия, способных поддерживать постоянную концентрацию в крови и соответственно – уровень АД. В то же время, кроме клинико-фармакологических характеристик гипотензивных препаратов, имеет значение приверженность пациентов к лечению, которая определяется множеством причин, в том числе и психологического характера. Косвенным признаком эффективности лечения АГ является наличие или отсутствие гипертонических кризов (ГК) – эпизодов внезапного повышения АД, сопровождающихся вегетативной, общемозговой или кардиальной симптоматикой. Их возникновение свидетельствует о высоком риске осложнений АГ, с одной стороны, и о недостатках лечебной тактики, с другой. Среди последних Vebster (1994) отмечает применение препаратов, обладающих синдромом «отмены», зависимость гипотензивного эффекта от различных метаболических факторов, трудный для соблюдения режим приема, высокая стоимость, побочные эффекты. Несмотря на огромное количество исследований гипотензивных препаратов, посвященных их влиянию на истинные и суррогатные конечные точки, работ, использующих для оценки частоту ГК, немного. Поэтому нами в рамках программы, проводимой Национальным научно–практическим обществом скорой и медицинской помощи по оптимизации лечения неотложных состояний на догоспитальном этапе, проводится исследование, названное «Профилактика против обострения». Целью исследования является изучение возможности назначения врачом скорой медицинской помощи (СМП) базисной гипотензивной терапии больным с ГК. В исследование включаются пациенты старше 18 лет, имеющие признаки ГК на момент вызова, обращение на СМП в связи с ГК в течение предшествующих 3 месяцев не менее 2 раз, возможность сотрудничества, получение информированного согласия на участие в исследовании, возможности соблюдения и учета комплайенса (наличие связи с пациентом и соблюдение им рекомендаций). Критерии исключения: острый коронарный синдром (инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия), острое нарушение мозгового кровообращения, острая левожелудочковая недостаточность, феохромоцитома, беременность и лактация, состояние алкогольного опьянения и признаки хронической алкогольной интоксикации, наличие психического заболевания, любые состояния, которые могут повлиять на результаты исследования, индивидуальные противопоказания для назначения гипотензивных препаратов и отказ пациента от участия в исследовании. После купирования ГК врач СПМ назначает базовый препарат на 3 месяца (12 недель) лечения. Затем производится телефонный или очный контакт врача СМП с пациентом с заполнением клинической карты, оценкой состояния, уровня АД, частоты вызовов СМП, госпитализаций, побочных эффектов, соблюдения лечения. На вызове врач СМП оценивает уровень АД и его динамику в течение 1 часа, заполняет клиническую карту и снимает ЭКГ. Среди используемых препаратов для лечения ГК, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, используются пероральные гипотензивные средства короткого действия нифедипин, каптоприл или метопролол. Требования к препаратам для базисной терапии: назначение тех же групп, что и для купирования ГК (антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, ? –блокаторы); принцип – 1 таблетка в день; зарегистрированные и применяемые на территории РФ; «экономичные» – доступные для дальнейшего употребления пациентом. Исследование проводится в небольших городах России, и одним их условий является наличие одного крупного стационара со своей станцией скорой помощи и амбулаторией для адекватного контроля за пациентами в ходе исследования. В настоящее время в исследование включено 96 пациентов из 8 городов-центров. Из них 22 пациентам (6 мужчин, 16 женщин) был назначен в качестве постоянной гипотензивной терапии амлодипин (Амловас, фармацевтическая компания «Юник Фармасьютикал Лабораториз»). Средний возраст больных составил 62,5±2,3 лет, длительность артериальной гипертензии была 16,9±4,2 года. Практически все включенные пациенты не принимали постоянно гипотензивных препаратов,предпочитая вызов скорой помощи. Естественно, многие из них имели различные осложнения АГ: двое перенесли инфаркт миокарда, двое – инсульт, у всех при ЭКГ выявлялись признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. За последний год среднее число обращений на СМП составило от 4 до 24, причем 4 больных по 2 раза проходили стационарное лечение. Мотивацией неприема плановой терапии для коррекции АД служили неэффективность используемых ранее препаратов, неудобство их приема, побочные эффекты, невозможность посещения врача в поликлинике, а также непонимание необходимости постоянного лечения. На вызове среднее систолическое АД (САД) составило 204,1±1,7 и диастолическое АД (ДАД) – 105,8±2,7 мм рт.ст. После применения нифедипина в дозе 10 мг внутрь отмечено снижение САД до 152,6±0,8 и ДАД до 88,3±0,6 мм рт.ст. (р<0,001). Затем больному был выдан препарат на 12 недель лечения, проведена беседа о необходимости тщательного его приема и выдан листок–памятка, содержащий информацию об артериальной гипертензии и принципах ее лечения. В течение срока наблюдения среди 22 пациентов 20 завершили исследование, причем 18 из них продолжили прием амлодипина в дальнейшем. Двое отказались от участия в процессе исследования, двое, закончив его, в последующем перешли на другое гипотензивное средство. Суммарно общее количество вызовов СМП за 12 недель наблюдения составило 8 и еще 4 больных в последующие 12 недель обращались за неотложной помощью. Двое больных были госпитализированы в стационар с состояниями, не относящимися к АГ, и во время лечения там они продолжали принимать назначенный препарат. Серьезных побочных эффектов за время наблюдения отмечено не было. Целевой рекомендуемый уровень АД был достигнут у 14 пациентов при дозе 5 мг и 6–10 мг амлодипина. Таким образом, наше исследование продемонстрировало возможность адекватного контроля АД у достаточно сложной группы пациентов при отсутствии каких–либо значимых побочных эффектов.
РМЖ, Том 12 № 23, 2004
Источник