Аминазин при инфаркте миокарда

Тема: ФАРМАКОТЕРАПИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА

1. Учебные группы,  курс:  слушатели 6 курса  2  факультета

подготовки врачей.

2. Учебное время- 2 часа.

3. Расчет учебного времени:

I. Введение- 5 мин.

II. Основная часть- 80 мин.

III. Заключение- 5 мин.

4. Учебные  цели:  изучение фармакинетики,  фармакодинамики

основных групп препаратов,  применяемых для лечения больного ин-

фарктом миокарда.

5. Учебное и материально-техническое обеспечение:  проведе-

ние клинического разбора лечения больного инфарктом миокарда.

В качестве наглядных пособий демонстрируются:

— электрокардиограммы больного инфарктом миокарда;

— таблица «Классификация ишемической болезни сердца».

6. Литература:

Основная:

— Диагностика  и  лечение внутренних болезней.  Руководство

для врачей / Под ред. Ф.И.Комарова, М.: Медицина, 1991. Т.1.

— Машковский М.Д. Лекарственные средства, М.,»Медицина», 1993.

Дополнительная:

— Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фарма-

кологии, М.: Медицина, 1987.

7. Содержание и методика проведения занятия.

I. Введение.

Проблема инфаркта  миокарда имеет большое социальное значе-

ние в связи с возрастанием  заболеваемости  за  последние  годы,

— 3 —

особенно среди  населения  в наиболее активном возрасте от 45 до

60 лет и высокой летальностью (от 17 до 30%).

II. Основная часть.

Лечебную помощь  больному  инфарктом миокарда в первые часы

пребывания в отделении интенсивной терапии и реанимации проводят

в трех основных направлениях: полное устранение боли, медикамен-

тозное предупреждение аритмий, ограничение очага некроза сердеч-

ной мышцы. Эти три лечебные цели достигаются комплексом меропри-

ятий,  каждое из которых в той или иной степени способствует ре-

шению всех перечисленных задач.

1. Устранение боли

Купирование болевого  приступа  обычно начинается с внутри-

венного введения препаратов группы опиатов: морфина и промедола.

Морфин- наркотический анальгетик, обладающий выраженным уг-

нетающим влиянием на ЦНС (анальгезирующий,  снотворный, седатив-

ный эффекты;  угнетение  центра дыхания).  При инфаркте миокарда

его применяют с осторожностью, так как вызываемая им вазодилата-

ция и  брадикардия  способны  ограничивать сократительную актив-

ность миокарда в условиях падения сердечного выброса.

В целях  уменьшения  общей дозы вводимого морфина млжно ис-

пользовать одновременное введение его с препаратами, препятству-

ющими  развитию его отрицательных свойств (дыхательные аналепти-

ки- кордиамин,  налорфин)  и  препаратами,  потенциирующими  его

действие (аминазин, пипольфен, димедрол).

Противопоказания: отек  легких  с  кровоизлиянием  в  мозг,

бронхиальная астма, хроническое легочное сердце, беременность.

Промедол- наркотический  анальгетик,  относящийся  к группе

пиперидина. По сравнению с морфином он  оказывает  более  слабое

— 4 —

действие на дыхательный центр. Применяют по 1-2 мл 1-2% раствора.

С успехом используется также метод нейролептанальгезии, ко-

торый  проводится с помощью анальгетика фентанила и нейролептика

дроперидола.

Фентанил- синтетический  наркотический анальгетик,  относя-

щийся к группе пиперидина. Препарат быстро распределяется в тка-

нях и  через  10  мин  почти  полностью  связывается с тканевыми

структурами. Выводится преимущественно с мочой:  за 4 час- около

70% препарата.

Дроперидол- препарат из нейролептиков.  После его  введения

максимальный эффект  достигается через 10 мин,  длится в течение

30 мин и значительно ослабевает к концу 3-4 часа.

Противопоказания: органические заболевания ЦНС, тяжелые по-

ражения почек.

Их совместное применение вызывает быстрый болеутоляющий эф-

фект, мышечную релаксацию, предупреждает развитие шока, оказыва-

ет противорвотное действие. Назначают внутривенно медленно 2,5-5

мг (1-2 мл) дроперидола и 0,05-0,1 мг (1-2 мл) фентанила, разве-

денных в 20 мл 5% глюкозы.

2. Нитраты

Большое место в лечении больного принадлежит нитроглицерину

и его дочерним препаратам.  Нитроглицерин не только способствует

прекращению боли и снижает опасность развития  тяжелых  аритмий,

но и способствует гемодинамической разгрузке сердца, создает ус-

ловия для ограничения размеров очага инфаркта в миокарде. Эффект

нитроглицерина достигается  в  основном  за счет снижения объема

венозного возврата к сердцу,  показателями  чего  служат  резкое

снижение ЦВД, умеренное снижение давления в легочной артерии.

— 5 —

Из большой группы нитратов наибольшее применение нашли:

— нитроглицерин в таблетках (0,5 мг под язык).  При  приеме

0,5 мг под язык препарат определяется в крови через 15 сек, кон-

центрация пика достигается через 5 мин.

— 1% спиртовой раствор нитроглицерина (3-4 капли на кусочке

сахара под язык).  Трем-четырем каплям  1%  спиртового  раствора

нитроглицерина соответствует 1 таблетка,  содержащая 0,5 мг нит-

роглицерина.

— 2% нитроглицериновая мазь. Начало действия 2% нитроглице-

риновой мази через 15-60 мин, а продолжительность- 3-4 часа.

— сустак-мите  (сустак-форте).  Действие  начинается  через

30-60 мин после приема препарата и продолжается в течене 4-5 ча-

сов.

-нитронг-мите (нитронг-форте).  По фармакокинетике  подобен

сустаку, но длительность действия на 2-3 часа больше.

— тринитролонг  1-2 мг (2-4 пластинки на слизистую оболочку

рта).  При аппликации тринитролонга продолжается в  среднем  4,5

часа.

— нитросорбид 10-20 мг (внутрь до 6 таблеток). После приема

внутрь выявляется в крови через 15-20 мин, достигая максимальной

концентрации через 1 час.

Противопоказания: инсульт, повышенное внутричерепное давле-

ние, выраженная гипотензия, закрытоугольная форма глаукомы с вы-

соким внутриглазным давлением.

Побочные эффекты: преходящая головная боль, головокружение,

понижение АД.

3. Тромболитические средства

Наиболее широкое распространение получили препараты  стреп-

— 6 —

токиназы  (стрептаза,  стрептолиаза)- продукта жизнедеятельности

7b 0-гемолитического стрептококка,  и урокиназы- продукта жизнедея-

тельности человеческого организма. Они взаимодействует с профиб-

ринолизином и,  образующийся комплекс приобретает протеолитичес-

кую  активность и активирует переход профибринолизина (плазмино-

гена) в фибринолизин (плазмин).  Последний,  являясь протеолити-

ческим ферментом, растворяет фибрин.

Стрептолиазу вводят  внутривенно  капельно обычно начиная с

250 000 ЕД,  которые растворяют в 50 мл изотонического  раствора

натрия хлорида или 5%  раствора глюкозы и вводят со скоростью 30

капель в 1 мин.  Для поддержания концентрации препарата на тера-

певтическом уровне после первой дозы вводят в первые и последую-

щие 6 час 750 000 ЕД,  растворенных   в 400 мл растворителя,  со

скоростью 15 капель в минуту.  После достижения терапевтического

эффекта (лизиса тромбов) продолжают введение в течение  3-4  час

по 250 000-500 000  ЕД   на 250-300 мл растворителя со скоростью

15-30 капель в минуту.  Общая продолжительность введения состав-

ляет 16-18 часов.  Последующее лечение проводят гепарином и неп-

рямыми антикоагулянтами.

Противопоказания: гематурия, язвенная болезнь, язвенный ко-

лит, беременность.

Побочные эффекты: кровоизлияния, кровотечения, диспепсичес-

кие явления, угнетение функции печени, аллергические реакции.

4. Антикоагулянты

Они подразделяются на антикоагулянты прямого действия  (ге-

парин) и непрямого действия:  производные 4-оксикумарина (неоди-

кумарин, синкумар) и производные индандиона (фенилин).

Гепарин расценивается как  ко-фактор  антитромбина  III.  В

— 7 —

плазме крови он активирует последний, ускоряя его противосверты-

вающее действие. При этом нейтрализуется ряд активирующих факто-

ров свертывания крови (калликреин,  IX, X, XI, XII, XIII). Нару-

шается переход протромбина в тромбин,  кроме  того  ингибируется

тромбин (IIa). Помимо  6основного противосвертывающего дейс 0твия, у

гепарина отмечена способность понижать содержание в крови  липи-

дов.

Дозы и способ применения должны  быть  индивидуализированы.

Гепарин вводят внутривенно по 10 000-15 000-25 000 ЕД и подкожно

по 10 000 ЕД.  Начиная со второго дня доза составляет 30  000-50

000 ЕД. Введение гепарина продолжают 4-8 дней, за 1-2 дня до его

отмены суточную дозу постепенно понижают  на  2500-5000  ЕД  при

каждой  инъекции  без увеличения интервалов между введениями.  С

3-4 дня лечения присоединяют непрямые антикоагулянты и после от-

мены гепарина продолжают их применение.

Противопоказания: геморрагические   диатезы,  кровотечения,

тяжелые нарушения функции печени и почек,  анемии, острые и хро-

нические лейкозы.

Принцип действия неодикумарина и  синкумара  заключается  в

том,  что  они  препятствуют восстановлению К 41 6-оксида в активную

формк К 41 6,  что блокирует синтез факторов II,  VII,  IX, X. Т 0аким

образом,  6они  0угнетают в печени синтез протромбина , а также про-

конвертина и ряда других факторов.

Обычно назначают в 1-й день по 0,05-0,1 г 3 раза в день, во

2-й день 0,15-0,2 г в сутки,  в 3-й день и далее по 0,05-0,1 г в

зависимости  от  содержания в крови протромбина,  который должен

быть не менее 40-50%.

Противопоказания: гематурия, язвенная болезнь, язвенный ко-

лит, беременность.

— 8 —

Побочные эффекты: кровоизлияния, кровотечения, диспепсичес-

кие явления, угнетение функции печени, аллергические реакции.

Фенилин нарушает процесс образования протромбина в печени и

уменьшает образование VII, IX, X факторов.

Назначают в первый день в суточной дозе 0,12-0,18 г (в  3-4

приема), во  2  день-  в  суточной  дозе  0.09-0,15 г,  затем по

0,03-0,06 г в день в зависимости от содержания в крови  протром-

бина.

У больных  инфарктом миокарда возможно развитие ряда ослож-

нений, которые возникают в острый и подострый периоды этого  за-

болевания. В  это  время  возможны  наиболее грозные осложнения:

кардиогенный шок, отек легких, нарушения ритма, острая аневризма

сердца и ее разрыв.

Лечение кардиогенного шока.

Кардиогенный шок чаще всего развивается при остром трансму-

ральном инфаркте миокарда в результате снижения сократимости ле-

вого желудочка.  При истинном кардиогенном  шоке,  обусловленном

нарушением сократительной функции сердца,  основой лечения явля-

ется применение средств,  оказывающих положительное инотропное и

прессорное действие (норадреналин, допамин).

Симпатомиметические амины. Они воздействуют на  7a 0- и  7b 0-адре-

норецепторы сосудов и  7b 0-адренорецепторы сердца и вызывают увели-

чение сократимости миокарда,  сужение или расширение сосуда. Но-

радреналин является медиатором  7a 0- и  7b 0-адренорецепторов. Оказыва-

ет  сосудосуживающее и выраженное положительное инотропное дейс-

твие.  Препарат увеличивает минутный объем сердца и АД. Норадре-

налин вводят внутривенно капельно в физиологическом растворе или

5% глюкозе.

— 9 —

Противопоказания: полная  предсердно-желудочковая  блокада,

при фторотановом, хлороформном наркозе.

Допамин (дофамин)  является  биологическим предшественником

норадреналина. Стимулирует  7a 0- и  7b 0-адренорецепторы и  специфичес-

кие допаминовые рецепторы.  Он повышает минутный объем сердца, в

большей степени,  чем норадреналин,  и увеличивает АД.

Применяют внутривенно  по  50  мг  в  250 мл изотонического

раствора хлорида натрия.

При шоке  используют и другие лекарственные средства,  хотя

они менее эффективны.

Адреналин оказывает  стимулирующее  действие на  7a 0-адреноре-

цепторы сосудов и  7b 0-адренорецепторы сердца.  В больших дозах  он

повышает общее периферическое сосудистое сопротивление. Основной

причиной, ограничивающей  его  применение при кардиогенном шоке,

является его способность вызывать спазм сосудов  почек,  который

приводит к снижению почечного кровотока и клубочковой фильтрации.

У каждого больного,  находящегося в состоянии шока, следует

измерять центральное  венозное давление.  При снижении его менее

100-120 мм вод.ст. показано введение плазмозаменителей. Для уст-

ранения гиповолемии  используют  реополиглюкин.  Он является 10%

раствором гидролизованного декстрана,  приготовленного  на  0,9%

растворе хлорида натрия.  Молекулярная масса препарата находится

ниже уровня почечного порога фильтрации,  что обеспечивает выве-

дение его  из  организма  с мочой- до 60-70%  в течение 6-7 час.

Препарат способен привлекать в кровяное русло  жидкость  из  ин-

терстициальной ткани, что способствует быстрому увеличению ОЦК и

повышению АД.

Изотонический раствор хлорида натрия (физиологический) так-

же используется для  внутривенного  введения  при  необходимости

— 10 —

срочного восполнения ОЦК.

Лечение отека легких

Лечение отека легких направлено на уменьшение кровенаполне-

ния  малого  круга  кровообращения и предупреждение пропотевания

плазмы в альвеолы.  С этой целью используют лекарственные средс-

тва,  снижающие  приток  венозной  крови к правым отделам сердца

(наркотические анальгетики, вазодилататоры, диуретики), увеличи-

вающие  отток  крови  из  сосудов за счет уменьшения сосудистого

сопротивления (вазодилататоры) или повышения сократительной спо-

собности миокарда (сердечные гликозиды,  ингибиторы фосфодиэсте-

разы- дипиридамол (курантил, персантин,  7b 41 0-адреномиметики). Пер-

вый  путь  (уменьшение  венозного  возврата)  обеспечивает более

быстрый терапевтический эффект.

1). Наркотические анальгетики.

При отеке легких морфин вводят по 3-5 мг (1 мл 1%  раствора

содержит 10 мг препарата),  при необходимости введение повторяют

2-3 раза в течение 15 мин. (при отсутствии выраженного угнетения

дыхания).

2). Диуретики.

Применяют мощные   быстродействующие  диуретики:  фуросемид

(лазикс) и этакриновую кислоту (урегит). При внутривенном введе-

нии  фуросемида (лазикса) диуретический эффект наступает уже че-

рез 5 мин.,  достигает максимума через 30 мин.  и продолжается в

течение 2 час.

В эквивалентных фуросемиду дозах используют и другие мощные

диуретики: буметанид (1-2 мг) и пиретамид (6-12 мг) внутривенно.

— 11 —

3). Вазодилататоры.

Венозные вазодилататоры — нитроглицерин вызывает уменьшение

преднагрузки и снижение давления  наполнения  левого  желудочка,

способствуя таким образом, уменьшению венозного застоя в легких.

Назначают внутривенно капельно и под язык.

Большое распространение  при  лечении  отека легких получил

смешанный вазодилататор- нитропруссид  натрия,  который  вызывает

как снижение постнагрузки и повышение сердечного выброса,  так и

снижение преднагрузки и уменьшение давления в легочной артерии.

Применяют внутривенно капельно в начальной дозе 20 мкг/мин.

Дозу увеличивают на 5 мкг/мин каждые 5 мин. до улучшения состоя-

ния больного.  Систолическое  АД  должно  быть  не меньше 100 мм

рт.ст.

Основным побочным эффектом вазодилататоров является артери-

альная гипотония.

4).  7a 0-адреноблокаторы.

Аминазин при  внутривенном  или  внутримышечном введении на

90%  связывается с белками плазмы крови. Период полувыведения- 3

час. Применяют внутривенно или внутримышечно в дозе 50-200 мг.

Левопепромазин (тизерцин) близок к аминазину, его применяют

в дозе 1-2 мл внутривенно или внутримышечно.

5). Бронхолитические средства.

Применяют эуфиллин,  который  оказывает  бронходилатирующее

действие и  прямое  стимулирующее  действие на миокард,  снижает

давление в легочной артерии,  вызывает уменьшение преднагрузки в

результате умеренной вазодилатации.  Вводят внутривенно медленно

— 12 —

в течение 4-5 мин (по 10-20 мл 2,4%  раствора в 10-20 мл  20-40%

раствора глюкозы  или  капельно  в течение 2-2,5 час.  (10-20 мл

препарата в 50 мл 5% раствора глюкозы).

Для повышения сократительной способности миокарда и  устра-

нения аритмий при отеке легких изредка прибегают к внутривенному

введению сердечных гликозидов.

Лечение нарушений ритма сердца

Поскольку сердечные аритмии в основном связаны с нарушения-

ми электрофизиологических процессов клеточных  мембран,  то  при

классификации ААП тоже исходят из вызываемых ими электрофизиоло-

гических мембранных эффектов.

Наиболее распространенной  является  классификация  Vaughan

Williams и Harrison (1984 г.):

I — мембраностабилизирующие  препараты  (блокаторы  быстрых

натриевых каналов):

А — препараты, вызывающие умеренное замедление скорости де-

поляризации и реполяризации  (хинидин,  новокаинамид,  дизопира-

мид);

В — медикаменты,  способствующие незначительному замедлению

скорости деполяризации и ускорению реполяризации (лидокаин, мек-

силетин, дифенин);

С — Средства, вызывающие выраженное замедление скорости де-

поляризации при минимальном влиянии на реполяризацию  (этацизин,

пропафенон, флекаинид, энкаинид, лоркаинид и др.);

II — блокаторы  7b 0-адренэргических рецепторов;

III — препараты,  увеличивающие продолжительность потенциала

действия (кордарон, бретилий, соталол);

IV —  блокаторы  медленных  кальциевых  каналов (верапамил,

— 13 —

дилтиазем).

Аллапинин, бонекор,  этмозин, гилуритмал и некоторые другие

ААП I класса труднее отнести к какому-либо  определенному  подк-

лассу (разные авторы относят их к разным подклассам).

При сочетании инфаркта миокарда с гипертонической  болезнью

применяют гипотензивные средства, при недостаточности кровообра-

щения- сердечные гликозиды и мочегонные средства.

Больным, перенесшим инфаркт миокарда,  в зависимости от  их

состояния показаны различные группы медикаментов:

1. нитраты;

2. антиагреганты и антикоагулянты;

3. антиаритмические препараты;

4. средства, применяемые для лечения недостаточности крово-

обращения.

III. Заключение.

Преподаватель подводит итоги проведенного занятия, оценива-

ет степень подготовленности слушателей.  Еще раз обращает внима-

ние на знания применения препаратов при лечении больных  инфарк-

том миокарда. Объявляет тему следующего занятия.

Методическую разработку составил преподаватель подполковник

м/с Булычев А.Б.

— 14 —

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ

1. Назовите основные направления лечения больного инфарктом

миокарда.

2. Какие  препараты  используют  для  купирования  болевого

синдрома?

3. Какие противопоказания для применения морфина?

4. Какие препараты используются для нейролептанальгезии?

5. Какие противопоказания для применения нитратов?

6. Как классифицируются антикоагулянты?

7. Какие противопоказания для применения антикоагулянтов?

8. Перечислите  препараты,  применяемые для лечения кардио-

генного шока.

9. Перечислите  лекарственные  средства  при  лечении отека

легких.

10. Назовите  препараты,  применяемые  для лечения больных,

перенесших инфаркт миокарда.

ЗАДАЧИ

1. У больного В., 78 лет острый трансмуральный инфаркт мио-

карда,  осложнившийся кардиогенным шоком. Какие препараты Вы бу-

дете применять длдя лечения?

2. У больной С.,  49 лет развился отек легких на  фоне  ин-

фаркта миокарда.  Какие препараты и в какой дозе нужно применять

для купирования этого состояния?

3. У больного Г., 67 лет острый инфаркт миокарда. Какие ле-

карственные средства Вы назначите для его лечения?

(Visited 148 times, 1 visits today)