Американские рекомендации по сердечной недостаточности
19.10.2016
American college cardiology foundation (ACCF) and American heart association (AHA)
Хотелось бы выделить 3 изменения в новых рекомендациях.
Подробно описаны причины возникновения ХСН не ишемической этиологии.
В рекомендациях несколько изменены стратегии лечения пациентов.
- Введено понятие терапия, основанная на рекомендациях (guideline-directed medical therapу (GDMT)) для пациентов со сниженной ФВЛЖ, в которую включены препараты, имеющие первый класс показаний при сердечной недостаточности: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) или антагонисты рецепторов ангиотензина (АРА) при непереносимости иАПФ, бета-блокаторы (БАБ), а так же у части пациентов антагонисты минералокортикоидых рецепторов (АМКР) (пациенты с ФВЛЖ < 35%, II-IVфк), сочетание гидралазина и нитратов (у афроамериканцев со сниженной ФВЛЖ, III-IV ФК) и диуретики.
- Использование спиронолактона теперь рекомендовано не только у пациентов III-IV фк и ФВЛЖ < 35%, но и IIфк и ФВЛЖ < 35%. АМКР при II ФК следует назначать в случае наличия у пациента сердечно-сосудистых (CC) госпитализации или повышенного уровня мозгового натрийуретического пептида при удовлетворительной функции почек (креатинин < 221 мкмоль/л у мужчин и < 176,8 мкмоль/л у женщин, или скорость клубочковой фильтрации >30 мл/мин/1.73 м2) и уровне калия менее 5 ммоль/л. Эта рекомендация основана на данных исследования EMPHASIS-HF показавшего, что применение АМКР эплеренона у пациентов с ФВЛЖ < 35% и IIФК по NYHA снижает риск комбинированной конечной точки (СС смерть и госпитализация из-за ХСН) на 37% в сравнение с плацебо. Следует отметить, что в рекомендациях так же осталось назначение антагонистов альдостерона у пациентов, перенесших ОИМ, имеющих ФВЛЖ < 40% и симптомы ХСН и/или сахарный диабет (1 класс показаний, уровень доказанности B).
- В рекомендации по применению СРТ были внесены следующие изменения.
У пациентов с синусовым ритмом
Абсолютным (I класс) показаниями к СРТ являются ФВЛЖ< 35%, БЛНПГ с QRS > 150 мс, II-IVфк. Пациенты с БЛНПГ, но QRS 120-149мс и ФК II-IV и пациенты без БЛНПГ и QRS > 150мс и ФК III-IV имеют IIа класс показаний. Применение СРТ у пациентов без БЛНПГ и QRS 120-149 мс допустимо только у пациентов III-IV ФК (класс показаний IIb, уровень доказанности B). Так же применение СРТ может быть рассмотрено у пациентов без БЛНПГ и QRS > 150мс и ФК II(IIb B) и у пациентов I ФК допускается использование СРТ при ФВЛЖ < 30%, БЛНПГ, QRS > 150мс и ишемической этиологии ХСН. (IIb C). Изменения в рекомендациях связано с данными последних мета-анализов, показавших, что СРТ оказывает максимальный эффект у пациентов с БЛНПГ и QRS > 150мс, меньший эффект при БЛНПГ и QRS 120-149 мс, а эффективность СРТ у пациентов без БЛНПГ ставится под сомнение. Подробней о данных мета-анализов можно ознакомится на нашем сайте: https://medic.ossn.ru/news/11/4718/
У пациентов с постоянной формой мерцательной аритмией
применение СРТ должно быть рассмотрено (IIa) у пациентов с ФВЛЖ< 35% и соответствующие следующим критериям: 1) у пациента есть показания к ЭКС или пациент соответствует другим критериям для имплантации СРТ, 2) Пациенту проведена РЧА АВ узла или за счет фармакологического контроля ЧСС достигнут высокий (близкий к 100%) процент стимуляции.
- Изменены рекомендации по ограничению количества соли в диете. Если в рекомендациях 2010 года говорилось об ограничении количества соли у всех пациентов, то сейчас ограничение соли может быть рассмотрено у пациентов с симптоматической ХСН, с целью снижения симптомов ХСН (Класс показании IIa, уровень доказанности C) . Следует отметить, что ограничение количества соли является достаточно спорным и обсуждаемым вопросом.
- В рекомендациях говорится, что пациентам с ХСН II- IV ФК не зависимо от ФВЛЖ целесообразно принимать полиненасышенные жирные кислоты с целью уменьшения риска смерти и госпитализации из-за ХСН (Класс 2а, уровень доказанности B). Последнее основано на данных исследования GISSI-HF, в котором участвовало 6,975 пациентов II–IV ФК по NYHA, группа лечения получала дополнительно к стандартной терапии полиненасыщенные жирные кислоты, группа контроля – плацебо. Исследование показало, что риск общей смерти достоверно снизился на 1.8% (риск смерти в группе контроля был 29%, а в группе лечения 27%, скорректированный относительный риск (ОР) 0·91 [95·5% ДИ 0·833–0·998], p=0·041). Следует отметить, что в Европейских рекомендациях по ХСН значение полиненасыщенных кислот ниже (Класс 2b, уровень доказанности B). Дело в том, что в исследование GISSI-HF статистическая значимость появилась после коррекции полученного результата с учетом различий в исходных показателях между группами. Так же следует учитывать, что если анализировать скорректированный доверительный интервал (95% ДИ) получится, что потенциальное снижение риска смерти было незначительным от 0.3% до 3.9%.
В рекомендациях введен специальный раздел, в котором обсуждаются стратегии уменьшения количества повторных госпитализаций
В первую очередь говорится о важности разделения между ХСН, вызванной гемодинамическими причинами (клапанные пороки и гипертоническая болезнь), ДКМП и кардиомиопатиями, вызванными другими факторами. При постановке диагноза ДКМП отдельно оговаривается возможность проведения (may be considered) генетического скрининга у пациентов с семейной формой ДКМП. При идиопатической ДКМП генетический скрининг не рекомендован, кроме случаев выраженного поражения проводящей системы сердца и семейного анамнеза внезапной сердечно-сосудистой смерти (ВСС). В рекомендациях перечислен обширный список кардиомиопатий, вызванных другими причинами: эндокринологические и метаболические – ожирение, диабет; заболевание щитовидной железы; нарушение баланса гормона роста; токсические – алкоголь, кокаин; кардиомиопатия, вызванная противораковыми препаратами; кардиомиопатии, вызванные другими веществами; кардиомиопатия индуцированная кардиомиопатия тахикардией; миокардиты и кардиомиопатии, вызванные воспалением – СПИД, болезнь Чагаса; кардимиопатии, вызванные воспалением не инфекционной природы – аутоиммунный миокардит; заболевание соединительной ткани и ревматические заболевания; кардимиопатия беременных; кардиомиопатия, вызванная накоплением железа; амилоидоз сердца; саркоидоз сердца; синдром такацубо. Важность выявления этиологии кардиомиопатии связано с разными подходами к лечению/устранению этиологического фактора и возможностью полного излечения и/или стойкой ремиссии при этиотропной терапии ряда кардиомиопатий.
В этом разделе говорится о важности соблюдения преемственности лечения между стационаром и амбулаторным ведением, как можно более раннем назначением терапии и при необходимости титровании препаратов, а так же контроле диуреза, веса, функции почек и электролитов в амбулаторных условиях. Говорится о важности программ по обучению пациентов. Следует так же отметить, что в этом разделе рекомендуется проведение контрольных визитов на 7 и 14 день после выписки. Дело в том, что в США практикуется короткие госпитализации(4-5дней), а по данным исследования ASCEND-HF в странах с большим сроком госпитализации процент повторных госпитализации ниже. При этом самые долгие госпитализации были в России, где отмечался самый низкий процент повторных госпитализации. Так же есть данные, что проведение контрольного осмотра после госпитализации уменьшает риск повторной 30дневной госпитализации. Hernandez AF, Greiner MA, Fonarow GC, et al. Relationship between early physician follow-up and 30-day readmission among Medicare beneficiaries hospitalized for heart failure. JAMA 2010; 303:1716-1722
Ссылка на рекомендации: https://circ.ahajournals.org/content/early/2013/06/03/CIR.0b013e31829e8776
Источник
Медикаментозное лечение хронических и острых форм ИБС
Обновленные американские рекомендации по лечению сердечной недостаточности включают два новых препарата – комбинацию блокатора AT2-рецепторов и ингибитора неприлизина (валсартан сакубитрил) под торговым наименованием Entresto, а также модулятор синоатриального узла ивабрадин под названием Corlanor.
Об изменении стандартов лечения сердечной недостаточности объявили на днях эксперты Американского колледжа кардиологии и их коллеги из Американской ассоциации сердца (АНА) и Общества сердечной недостаточности.
Напомним, что ранее для лечения сердечной недостаточности рекомендовали только ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторы АТ2-рецепторов, бета-блокаторы и диуретики.
«В настоящее время мы существенно расширяем число терапевтических опций для пациентов с сердечной недостаточностью. У нас появился такой выбор, которого не было никогда. Обновленные рекомендации, несомненно, помогут улучшить результаты лечения и продлить жизни», — заявила Мэриелл Джессап (Mariell Jessup) из ACC, профессор медицины Пенсильванского университета.
В новостном релизе говорится, что вновь введенные в практику препараты действуют путем расширения периферических сосудов, снижают (биологический) стресс или улучшают функции сердца.
«Не каждому пациенту подходят старые лекарства, которые были в нашем распоряжении ранее. Новые рекомендации помогут врачам подобрать оптимальное лечение для всех. Очень хорошо, что эти документы содержат детальный анализ пользы и рисков при назначении любого из препаратов или их комбинаций», — добавил доктор Клайд Йенси (Clyde Yancy), профессор кардиологии из Северо-Западного университета в Чикаго.
Многие из вас знакомы с такими препаратами, как омепразол или пантопразол – они блокируют секрецию соляной кислоты в желудке и приносят длительное облегчение при изжоге и болях. Однако ученые не перестают «радовать» нас неизвестными ранее побочными эффектами этой группы препаратов.
Прием статинов перед операциями на сердце может оказаться не просто бесполезной, но и вредной практикой, повышающей вероятность осложнений.
Сможет ли однажды врач выписать вам рецепт на шоколад? Если верить результатам нового исследования, такое возможно: британские ученые доказали, что небольшая порция шоколада каждый день – надежная защита против сахарного диабета и ишемической болезни сердца.
Испанские ученые предложили новую мишень для лечения рака кишечника, а.
Британские врачи предложили использовать противовирусные препараты для.
Отравление алюминием может привести к повреждению головного мозга и вн.
Европейские врачи предупреждают: если излучение смартфонов превышает н.
Показатели выживаемости детей с онкологическими заболеваниями резко ул.
Зарубежные исследователи предупреждают, что переработанные продукты и .
Видео о реабилитационном центре Jaunkemeri, Латвия
Фото интерьера медицинской клиники
Фото интерьера операционной комнаты клиники Германии
Внимание! Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации. Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей. Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей. При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — патофизиологический синдром, при котором происходит снижение насосной функции сердца и наблюдается дисбаланс между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца.
Среди причин развития ХСН выделяют кардиальные, такие как ишемическая болезнь сердца (ИБС), артериальная гипертензия (АГ) и сердечные пороки, и некардиальные.
Причиной развития ХСН после инфаркта миокарда является изменение его геометрии и локальной сократимости (ремоделирование). ХСН часто развивается на фоне ишемической кардиомиопатии (ИКМП).
Если у пациента долгое время существует нелеченая АГ или АГ, леченная неадекватно (пациент получает препараты, но не имеет целевого уровня АД), происходит структурная перестройка миокарда, развивается гипертрофия, нарушается системная и внутрисердечная гемодинамика, снижается фракция выброса. Гипертрофированный миокард хуже кровоснабжается, что в свою очередь способствует развитию ишемии.
Некардиальные причины развития ХСН включают:
- приём некоторых лекарственных средств, например, цитотоксических препаратов;
- токсины, например, алкоголь, наркотические вещества, металлические яды (ртуть, кобальт);
- эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет, нарушение функции щитовидной железы — гипо/гипертиреоз, синдром Кушинга, недостаточность надпочечников, акромегалия, феохромоцитома;
- нарушение питания, приводящее к дефициту тиамина, селена, карнитина; ожирению, кахексии;
- инфильтративные заболевания, например, саркоидоз, амилоидоз, гемохроматоз, коллагенозы;
- прочие причины — болезнь Чагаса, ВИЧ-инфекция, послеродовая кардиомиопатия, терминальная почечная недостаточность.
Распространённость
Эпидемиологические исследования ЭПОХА-ХСН (8 регионов России, 19 500 респондентов) и ЭПОХА-О-ХСН (одномоментное госпитальное исследование в 22 регионах РФ) показали, что:
- распространённость ХСН I-IV ФК в РФ составляет 7 % случаев (7,9 млн человек); клинически выраженная ХСН (II—IV ФК) имеет место у 4,5 % населения (5,1 млн человек), а терминальная (III-IV ФК) — у 2,1 % населения (2,4 млн человек);
- распространённость ХСН значительно увеличивается с возрастом;
- за счёт большей продолжительности жизни число женщин, имеющих ХСН, в 2,6 раза превосходит число мужчин (72 % против 28 %).
Источник
Д.В.Преображенский, Б.А.Сидоренко, Т.А.Батыралиев, А.В.Маренич, Н.Е.Романова
Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации, Москва
В 1995 г. эксперты Американской коллегии кардиологов (АКК) и Американской ассоциации кардиологов (ААК) опубликовали рекомендации по оценке и лечению хронической сердечной недостаточности (ХСН). В 2001 г. Рабочей группой АКК/ААК подготовлен новый вариант рекомендаций, который опубликован в декабрьском номере журнала Journal of American College of Cardiology за 2001 г.
Как и в других руководствах экспертов АКК/ААК, все рекомендации по лечению ХСН излагаются в определенном порядке:
Класс I: Достоверные доказательства и/или единогласие в том, что данная процедура/метод лечения полезна и эффективна.
Класс II: Противоречивые данные или различные мнения относительно полезности/эффективности данной процедуры/метода.
Класс IIa: Большая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры/метода.
Класс IIb: Меньшая часть доказательств или мнений склоняется в пользу полезности/эффективности данной процедуры/метода.
Класс III: Достоверные доказательства и/или единогласие в том, что данная процедура/метод лечения бесполезна, не эффективна, а в некоторых случаях может быть вредной.
Рекомендации основываются на доказательствах, если таковые имеются. Различают три степени доказательности данных, на которых основываются рекомендации экспертов АКК/ААК. Уровень доказательности А – данные получены в нескольких рандомизированных клинических исследованиях. Уровень доказательности В – данные получены в одном рандомизированном клиническом исследовании или в нерандомизированных исследованиях. Уровень доказательности C – рекомендации основаны на согласованном мнении специалистов.
Рксперты РђРљРљ/РђРђРљ определяют сердечную недостаточность (РЎРќ) как сложный клинический СЃРёРЅРґСЂРѕРј, который может быть вызван любым структурным или функциональным заболеванием сердца, нарушающим способность желудочка наполняться РєСЂРѕРІСЊСЋ или изгонять ее. Основными проявлениями РЎРќ являются одышка Рё слабость, которые РјРѕРіСѓС‚ ограничивать физическую активность больного, Рё задержка жидкости, которая может привести Рє застою РІ легких Рё периферическим отекам. РўРµ Рё РґСЂСѓРіРёРµ расстройства РјРѕРіСѓС‚ вызывать нарушения функциональной способности Рё качества жизни больного, однако РѕРЅРё РЅРµ обязательно РґРѕРјРёРЅРёСЂСѓСЋС‚ РІ клинической картине РІ РѕРґРЅРѕ Рё то же время. РЈ некоторых больных имеются нарушения толерантности Рє нагрузке, РЅРѕ минимальные признаки задержки жидкости. Другие больные жалуются главным образом РЅР° отеки, однако практически РЅРµ жалуются РЅР° одышку или слабость. Поскольку РЅРµ Сѓ всех больных СЃ CРќ имеет место перегрузка объемом РєРѕ времени первого или последующих обследований, лучше использовать термин “сердечная недостаточность”, Р° РЅРµ более старый термин “застойная сердечная недостаточность”.
Таблица 1. Стадии ХСН
Стадия | Характеристика | Примеры |
A | Больные с высоким риском развития СН, поскольку у них имеется заболевание, которое тесно сочетается с разви тием СН. У таких больных нет явных структурных или функциональных изменений перикарда, миокарда или клапанов сердца и никогда не было признаков или симптомов СН | Системная артериальная гипертензия; Р|
Источник