Амбулаторное ведение больных инфарктом миокарда
Больные, выписанные из стационара или санатория после перенесенного ИМ, представляют неоднородную группу по тяжести болезни, сопутствующего заболевания, переносимости лекарств, психологического состояния и социального положения. Следует отметить, что первый год после перенесенного ИМ для пациентов является самым ответственным. Это связано прежде всего с высокой летальностью на первом году жизни пациентов, которая достигает 10% и более, что значительно больше, чем в последующие годы, а также необходимостью адаптации больных к новым условиям жизни, профессиональной деятельности, взаимопониманию в семье.
Чаще больные умирают внезапно от нарушения ритма сердца (желудочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции желудочков) и повторного ИМ. Примерно 20% больных, перенесших инфаркт, в течение года поступают в стационар повторно, в связи с явлениями нестабильной стенокардии или повторного инфаркта.
После перенесенного инфаркта прогноз больного определяется в основном следующими факторами:
• степенью дисфункции левого желудочка, которая отражает размеры перенесенного инфаркта;
• наличием и стойкостью выраженности ишемии миокарда;
• наличием и стойкостью аритмий сердца. Особенности поликлинического этапа реабилитации:
• значительное изменение режима пациентов, к которому он адаптировался во время пребывания в санатории или стационаре;
• меняется уровень физической активности: прибавляются физические нагрузки, передвижение по городу, возобновляются контакты с работой;
• отсутствует ежедневная опека медицинского персонала.
Все это может отрицательно сказаться на самочувствии больного.
Для уточнения степени риска развития поздних осложнений перенесенного ИМ требуется проведение исследования состояния функциональной способности сердечно-сосудистой системы в целом и выявление ишемии миокарда. К ним относят: проведение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ и АД. Для изучения степени развития нарушений насосной функции миокарда рекомендуется исследование фракции выброса левого желудочка (ЭхоКГ). Для оценки аритмического риска — холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование вариабельности сердечного риска, депрессии интервала Q-T, наличие поздних потенциалов.
На поликлиническом этапе реабилитации особое место занимает его физический аспект. Основные цели длительных физических тренировок: 1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы с помощью включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характеpa; 2) повышение толерантности к физическим нагрузкам; 3) замедление прогрессирования атеросклеротического процесса; 4) снижение частоты сердечных сокращений; 5) восстановление трудоспособности и возвращение к профессиональному труду; 6) улучшение психического профиля и качества жизни больного.
Регулярные физические тренировки (ФТ) уменьшают смертность на 20-25%. По интенсивности физические нагрузки должны проводиться низкие и умеренные. Другим условием является их регулярность, так как нерегулярные занятия могут привести к срыву компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Используют следующие физические режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.
Для выбора оптимального двигательного режима необходимо каждого больного определить к тому или иному функциональному классу по рекомендациям Канадской ассоциации кардиологов. Для этого проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре. К I ФК будут относиться пациенты, у которых толерантность к физической нагрузке составляет 125 Вт и более, признаков ХСН нет; к II ФК — ТФН 75-100 Вт, ХСН нет или не выше I степени; к III ФК — ТФН 50 Вт, ХСН нет или I- II степени и IV ФК — ТФН менее 50 Вт, ХСН нет или I-Ш степени. В зависимости от ФК стенокардии подбирается и режим тренировок. Так, пациентам с I ФК показан тренирирующий режим, пациентам с II-Ш ФК — щадяще-тренирующий и пациентам с IV ФК — щадящий режим.
Существуют разные методы тренировок: 1) контролируемые (проводимые в условиях лечебного учреждения) и 2) неконтролируемые (проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану).
Используют следующие виды физических тренировок: ходьбу и лечебную физкультуру. Дозированная ходьба является самым доступным и показанным видом тренировок. Она рекомендуется всем пациентам. Степень ее нагрузки регулируется в зависимости от наличия у больного ФК стенокардии. При стенокардии I ФК темп передвижения допускается до 5—6 км/ч, при II ФК — 4 км/ч, при III ФК — 2,5-3 км/ч, пациенты с IV ФК совершают прогулки в темпе не более 2 км/ч.
Второе место по значимости физических нагрузок занимает лечебная гимнастика. Этот вид физических нагрузок лучше проводить в условиях лечебного учреждения, где формируются группы из пациентов приблизительно одного возраста и относящиеся к определенному ФК стенокардии (чаще I и II ФК), пациенты III и IV ФК занимаются по индивидуальным программам.
Больные с I ФК могут заниматься лечебной гимнастикой в тренирующем режиме по 30—40 мин ежедневно, при этом во время занятий максимальная ЧСС не должна превышать 130-140 в мин. При II ФК длительность занятий составляет до 30 мин, максимальная ЧСС не должна превышать 120-130 в мин. При III ФК разрешаются занятия продолжительностью не более 20 мин, ЧСС не должна превышать 90-100 в мин.
Все физические нагрузки проводятся под контролем общего самочувствия пациента. Обязательно отмечается реакция на нагрузку (частота пульса и дыхания, показатели АД, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, потоотделение). Инструктор по лечебной гимнастике контролирует больных перед началом занятий, во время выполнения нагрузки и в конце занятий, лечащий врач контролирует больных не реже одного раза в неделю в начале, а затем через каждые 1-2 недели занятий.
При самостоятельных занятиях пациент сам должен контролировать частоту пульса и отмечать в дневнике все изменения, возникшие во время занятий (боль в грудной клетке, аритмии, общее самочувствие и др.), и при очередном посещении врач оценивает переносимость физической нагрузки.
Критериями усвоения нагрузок и переход к следующему этапу являются физиологический тип реакции, уменьшение клинических проявлений ИБС и повышение толерантности к нагрузке (урежение ЧСС, стабилизация АД). Такие виды физических нагрузок проводятся пациентами в течение всего пребывания его на больничном листке, т.е. до выписки на работу.
Противопоказания к длительным тренировкам:
• аневризма ЛЖ с неорганизованным и организованным тромбом;
• стенокардия III—IV ФК;
• тяжелые нарушения ритма (постоянная форма мерцательной аритмии, нарушение атриовентрикулярной проводимости выше I степени, желудочковая экстрасистолия высокой градации по Лауну);
• недостаточность кровообращения IIБ стадии (II ФК и выше);
• артериальная гипертензия со стабильно высокими цифрами диастолического АД, т.е. выше 110 мм рт. ст.;
• сопутствующие заболевания, затрудняющие проведение физических тренировок (полиартриты с нарушением функции суставов, дефекты и ампутации конечностей и др.).
При вторичной профилактике инфаркта миокарда, основными целями являются: воздействие на факторы риска ИБС, предотвращение поздних осложнений инфаркта миокарда, летального исхода, нестабильной стенокардии, нарушения ритма, а также развития ХСН.
Основные факторы риска внезапной смерти:
• повторные приступы стенокардии малой нагрузки или спонтанные;
• систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ менее 40%);
• левожелудочковая недостаточность (одышка, быстрая утомляемость, наличие влажных хрипов в легких, рентгенологические признаки застоя);
• желудочковые аритмии — частые экстрасистолы, эпизоды желудочковой тахикардии;
• клиническая смерть в остром периоде инфаркта миокарда;
• синусовая тахикардия в покое;
• возраст старше 70 лет;
• склонность к артериальной гипотонии;
• безболевая ишемия миокарда (ЭКГ, холтеровское мониторирование);
• сахарный диабет.
Для предупреждения этих осложнений необходимо проводить следующие мероприятия:
1) коррекцию факторов риска прогрессирования атеросклероза;
2) активное лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета;
3) лекарственную терапию перенесенного инфаркта миокарда.
Нестеров Ю.И.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ведение пациентов с инфарктом миокарда. Врачебная тактика при инфаркте миокарда.
Общие принципы:
– Постельный режим с ЭКГ-мониторингом в течение 24 ч, затем программа расширения двигательной активности.
– При чистых легочных полях на рентгенограмме органов грудной клетки и отсутствии осложнений кислородотерапию можно отменить.
– Лихорадка (до 38 °С) и нейтрофильный лейкоцитоз (до 12— 15 х 109/л), являющиеся характерными системными ответами на инфаркт, обычно появляются на 3—4 день. Другие причины лихорадки после инфаркта включают перикардит и тромбофлебит в месте катетеризации.
– При неосложненном течении инфаркта и если позволяют домашние условия, пациента можно выписать из стационара через 5 дней.
Лекарственная терапия:
– Гепарин обычно следует назначать в течение 48 ч после введения альтеплазы или при мерцании предсердий.
– Все пациенты должны продолжить прием по 150 мг аспирина ежедневно (в течение 3 месяцев, затем по 75 мг ежедневно).
– При отсутствии противопоказаний пациенты должны продолжить прием блокатора внутрь.
– Необходимо начать терапию ингибиторами АПФ, если имеются клинические признаки сердечной недостаточности или имеются показания.
– При уровне общего холестерина на момент поступления > 5 ммоль/л необходимо начать прием статинов.
Рецидив болей:
– В течение 1—2 дней характерны неприятные ощущения, и их следует правильно оценить, особенно если проводились реанимационные мероприятия.
– Перикардит развивается у 20 % пациентов и дает боли, похожие на начальные боли при инфаркте, но обычно менее выраженные и меняющиеся в зависимости от положения тела и дыхания. Шум трения перикарда может не выслушиваться. Назначьте аспирин до 600 мг через каждые 6 ч. Если прием аспирина не облегчает боль, назначьте нестероидные противовоспалительные препараты, например, по 25—50 мг индометацина через каждые 8 ч.
– При повторном инфаркте (длительная боль в грудной клетке со свежим подъемом сегмента ST) необходимо снова провести тромболитическую терапию. Назначьте альтеплазу, если в течение предыдущих 4 дней и более применялась стрептокиназа. Длительная или рецидивирующая боль, даже без новых изменений сегмента ST, не укладывающаяся в клиническую картину перикардита, может быть показанием к выполнению ангиографии — необходимо проконсультироваться с кардиологом.
Появление нового сердечного шума:
– Шум трения перикарда может быть ошибочно принят за сердечный шум.
– Нежный мезодиастолический шум является доброкачественным и не требует проведения эхо кардиографии при отсутствии сердечной недостаточности или артериальной гипо-тензии. Более громкие шумы предполагают аортальный стеноз и требуют проведения эхокардиографии.
– При пансистолических шумах требуется эхокардиографическое исследование. Шумы могут быть результатом ишемической митральной регургитации или, реже (около 2% острых инфарктов миокарда), — вследствие разрыва папиллярных мышц или межжелудочковой перегородки.
– Обычно разрыв межжелудочковой перегородки вызывает резкие гемодинамические нарушения с отеком легких и часто кардиогенным шоком, но иногда может иметь скудные клинические проявления или проявляться позже нарушением функции почек.
– При разрыве межжелудочковой перегородки или тяжелом состоянии пациента с новым сердечным шумом проконсультируйтесь с кардиологом.
Пробы с физической нагрузкой:
– Большинство смертей в восстановительном периоде наблюдается в первые три месяца после выписки из стационара. Ваша задача заключается в выявлении пациентов, чей прогноз улучшится при проведении ранней реваскуляризации.
– Проба с физической нагрузкой на беговой дорожке должна выполняться у всех пациентов до или как можно скорее после выписки при отсутствии противопоказаний к проведению реваскуляризации (например, пожилой возраст, сопутствующие заболевания). Согласно протоколу Брюса, признаками высокого риска являются депрессия сегмента ST > 2 мм или боль в грудной клетке, возникшая в первые 6 минут.
– Показания к сцинтиграфии миокарда и эхокардиографии с нагрузкой включают:
– непереносимость физической нагрузки; – блокада левой ножки пучка Гиса; – сомнительная проба с физической нагрузкой.
Реабилитация и вторичная профилактика:
– Если общий холестерин, измеренный до или в течение 24 ч после возникновения инфаркта, был > 5 ммоль/л, начните терапию статинами (препарат и стартовую дозу выбирайте в соответствии с местными рекомендациями). Пациентам должен быть дан совет по диете с низким содержанием липидов. Необходимо стремиться достичь уровня ЛПНП < 3 ммоль/л (общего холестерина < 5 ммоль/л) спустя 2 месяца после инфаркта.
– Лечение артериальной гипертензии должно быть направлено на стабилизацию уровня АД не выше 140/85 мм рт. ст. или менее (у пациентов с сахарным диабетом не выше 130/80 или менее).
– Курящим пациентам рекомендуйте бросить курить.
– Необходимо сотрудничество в процессе дальнейшего наблюдения между врачами реабилитологами больницы и лечащим врачом.
– После инфаркта у пациентов часто наблюдаются психические нарушения, которые могут потребовать вмешательства специалиста.
– Включите в реабилитационную программу советы по тактике ведения коронарного риска, физической и психологической поддержке.
– Также рекомендуем “Нестабильная стенокардия. Неотложная помощь при стенокардии.”
Оглавление темы “Кардиологическая патология – неотложная помощь.”:
1. Острый инфаркт миокарда. Тактика при остром инфракте миокарда.
2. Артериальная гипотензия без признаков отека легких. Инфаркт правого желудочка.
3. Ведение пациентов с инфарктом миокарда. Врачебная тактика при инфаркте миокарда.
4. Нестабильная стенокардия. Неотложная помощь при стенокардии.
5. Ведение пациентов со стенокардией. Расслаивающая аневризма аорты.
6. Ведение пациентов с аневризмой аорты. Тактика при аневризме аорты.
7. Выраженная артериальная гипертензия. Лечение артериальной гипертензии.
8. Ведение пациентов с артериальной гипертензией. Отек легких.
9. Диагностика отека легких. Врачебная тактика при отеке легких.
10. Кислородотерапия. Ведение пациента с острым респираторным дистресс-синдромом.
Источник
выполняется спустя 28 суток после инфаркта миокарда (ИМ) в течение
2 мес. в поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере, затем самим пациентом
в домашних условиях по программе и под наблюдением реабилитолога.
На амбулаторном этапе важно постепенно увеличивать
физические нагрузки.
Более эффективны нагрузки, достигающие тренирующего пульса,
который рассчитывается относительно максимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС), которая определяется на
пике нагрузочной пробы или расчетным методом.
Среди формул расчета максимальной
ЧСС наиболее точной считается формула, предложенная Ingbar I. и соавт. (1994):
Максимальная ЧСС = 205.8 – (0.685 × возраст)
Нагрузки по ЧСС градуируются следующим образом:
- Умеренной интенсивности: ЧСС 50–70% от максимальной.
- Высокой интенсивности: 70–85% от максимальной.
В первые дни после возвращения домой нагрузка снижается на
~25%.
Затем объем нагрузки постепенно увеличивается.
Чаще всего физическая реабилитация проводится в виде
дозированной ходьбы, подъемах по лестнице.
В последнее время популярна
скандинавская ходьба с палками.
Пациенты, перенесшие
инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство
со стабильной стенокардией или хронической сердечной недостаточностью должны
выполнять аэробные физические нагрузки средней интенсивности и длительностью по
30–40 мин ≥3 раза в нед.
Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны начинать с
программ физических упражнений легкой интенсивности после адекватной оценки
возможного риска.
Для выбора темпов активизации пациента можно пользоваться
традиционными функциональными классификациями (класс NYHA, канадская классификация
стенокардии).
Дозированная ходьба
Дозированная ходьба — самый распространенный и доступный
метод физической реабилитации.
Зимой занятия проводятся при температуре до –20°, а при ветреной погоде до
–15°.
Лучшее время с 11:00 до
13:00 и с 17:00 до 19:00.
При занятиях в жаркую погоду необходимо надевать минимум
одежды, употреблять достаточное количество воды, снижать интенсивности и
продолжительность ходьбы.
Перед ходьбой необходим отдых 5–7 минут и исходный контроль
АД и ЧСС.
Необходимый темп и продолжительность ходьбы должны соответствовать
классу тяжести.
Обычно рекомендуют прогулки до 2–3 км со скоростью 80–100
ш/мин 3 раза в нед.
Тренирующий характер дозированной ходьбы придается
постепенным увеличением сначала продолжительности, а затем темпа ходьбы.
Подъем по лестнице
Подъем по лестнице — можно использовать для физической
реабилитации.
Выделяют три темпа ходьбы:
- Медленный: 1 ступенька за 3–4 с.
- Средний: 1 ступенька за 2 с.
- Быстрый: 1 ступенька за 1 с.
Количество пройденных пролетов наращивается постепенно.
Скандинавская ходьба
Скандинавская ходьба — ходьба с палками.
При этом виде ходьбы задействуется большое количество мышц.
снижается нагрузка на суставы, улучшается координация движения.
Важно правильно подобрать длину палок. Она составляет
расстояние от пола до локтя, или по формуле:
Длина палок = рост (см) х 0.7 + 5 см.
Продолжительность первых занятий 10–15 мин с дальнейшим
увеличением продолжительности занятий на 5 мин по переносимости с достижением
общей продолжительности до 30 мин.
В течение тренирующего периода кратность занятий 4–5 в нед.
Затем для поддержания должной физической активности
достаточна кратность 2–3 занятия в нед.
Восстановление сексуальной активности у лиц, перенесших инфаркт миокарда
Восстановление сексуальной активности у лиц, перенесших ИМ,
несвоевременная и избыточная сексуальная активность может увеличить риска
повторного ИМ, внезапной смерти и осложнений.
Больные с неосложненным ИМ и отсутствием кардиальных
симптомов на физическую нагрузку могут вернуться к сексуальной активности через
3–4 нед после ИМ.
Важным критерием готовности организма к сексуальной
активности является возобновление полового влечения.
В период сексуальной активности больной выполняет нагрузку
равную с прохождением расстояния 1,6 км за 20 мин или подъема на 2 пролета
лестницы (20 ступеней) за 10 с.
Точнее оценить возможности пациента можно во время
стресс-теста.
Сексуальная активность возможна, если пациент выполняет
нагрузке 3–4 МЕ (или 50–100 Вт) с повышением ЧСС до 120–130 в мин и уровня
систолического АД до 170 мм рт. ст. без клинических симптомов (приступа
стенокардии, выраженной одышки, цианоза, гипотонии), ишемических изменений
ST-сегмента или аритмии.
Больным с приступами стенокардии при нагрузке перед
сексуальной активностью следует принимать нитроглицерин или другие
антиангинальные препараты.
Следует учитывать, что применение силденафила (Виагра) в сочетании с нитроглицерином
противопоказано.
Декомпенсированным больным следует воздержаться от сексуальной
активности до стабилизации состояния.
Источник