Амбулаторное реабилитация больных инфарктом миокарда

выполняется спустя 28 суток после инфаркта миокарда (ИМ) в течение
2 мес. в поликлинике, врачебно-физкультурном диспансере, затем самим пациентом
в домашних условиях по программе и под наблюдением реабилитолога.

На амбулаторном этапе важно постепенно увеличивать
физические нагрузки.

Более эффективны нагрузки, достигающие тренирующего пульса,
который рассчитывается относительно максимальной частоте сердечных сокращений (ЧСС), которая определяется на
пике нагрузочной пробы или расчетным методом.

Среди формул расчета максимальной
ЧСС наиболее точной считается формула, предложенная Ingbar I. и соавт. (1994):

Максимальная ЧСС = 205.8 – (0.685 × возраст)

Нагрузки по ЧСС градуируются следующим образом:

Умеренной интенсивности: ЧСС 50–70% от максимальной.
Высокой интенсивности: 70–85% от максимальной.

В первые дни после возвращения домой нагрузка снижается на
~25%.

Затем объем нагрузки постепенно увеличивается.

Чаще всего физическая реабилитация проводится в виде
дозированной ходьбы, подъемах по лестнице.

В последнее время популярна
скандинавская ходьба с палками.

Пациенты, перенесшие
инфаркт миокарда, коронарное шунтирование, чрескожное коронарное вмешательство
со стабильной стенокардией или хронической сердечной недостаточностью должны
выполнять аэробные физические нагрузки средней интенсивности и длительностью по
30–40 мин ≥3 раза в нед.

Лица, ведущие сидячий образ жизни, должны начинать с
программ физических упражнений легкой интенсивности после адекватной оценки
возможного риска.

Для выбора темпов активизации пациента можно пользоваться
традиционными функциональными классификациями (класс NYHA, канадская классификация
стенокардии).

Дозированная ходьба

Дозированная ходьба — самый распространенный и доступный
метод физической реабилитации.

Зимой занятия проводятся при температуре до –20°, а при ветреной погоде до
–15°.

Лучшее время с 11:00 до
13:00 и с 17:00 до 19:00.

При занятиях в жаркую погоду необходимо надевать минимум
одежды, употреблять достаточное количество воды, снижать интенсивности и
продолжительность ходьбы.

Перед ходьбой необходим отдых 5–7 минут и исходный контроль
АД и ЧСС.

Необходимый темп и продолжительность ходьбы должны соответствовать
классу тяжести.

Обычно рекомендуют прогулки до 2–3 км со скоростью 80–100
ш/мин 3 раза в нед.

Тренирующий характер дозированной ходьбы придается
постепенным увеличением сначала продолжительности, а затем темпа ходьбы.

Подъем по лестнице

Подъем по лестнице — можно использовать для физической
реабилитации.

Выделяют три темпа ходьбы:

Медленный: 1 ступенька за 3–4 с.
Средний: 1 ступенька за 2 с.
Быстрый: 1 ступенька за 1 с.

Количество пройденных пролетов наращивается постепенно.

Скандинавская ходьба

Скандинавская ходьба — ходьба с палками.

При этом виде ходьбы задействуется большое количество мышц.
снижается нагрузка на суставы, улучшается координация движения.

Важно правильно подобрать длину палок. Она составляет
расстояние от пола до локтя, или по формуле:

Длина палок = рост (см) х 0.7 + 5 см.

Продолжительность первых занятий 10–15 мин с дальнейшим
увеличением продолжительности занятий на 5 мин по переносимости с достижением
общей продолжительности до 30 мин.

В течение тренирующего периода кратность занятий 4–5 в нед.

Затем для поддержания должной физической активности
достаточна кратность 2–3 занятия в нед.

Восстановление сексуальной активности у лиц, перенесших инфаркт миокарда

Восстановление сексуальной активности у лиц, перенесших ИМ,
несвоевременная и избыточная сексуальная активность может увеличить риска
повторного ИМ, внезапной смерти и осложнений.

Больные с неосложненным ИМ и отсутствием кардиальных
симптомов на физическую нагрузку могут вернуться к сексуальной активности через
3–4 нед после ИМ.

Важным критерием готовности организма к сексуальной
активности является возобновление полового влечения.

В период сексуальной активности больной выполняет нагрузку
равную с прохождением расстояния 1,6 км за 20 мин или подъема на 2 пролета
лестницы (20 ступеней) за 10 с.

Точнее оценить возможности пациента можно во время
стресс-теста.

Сексуальная активность возможна, если пациент выполняет
нагрузке 3–4 МЕ (или 50–100 Вт) с повышением ЧСС до 120–130 в мин и уровня
систолического АД до 170 мм рт. ст. без клинических симптомов (приступа
стенокардии, выраженной одышки, цианоза, гипотонии), ишемических изменений
ST-сегмента или аритмии.

Больным с приступами стенокардии при нагрузке перед
сексуальной активностью следует принимать нитроглицерин или другие
антиангинальные препараты.

Следует учитывать, что применение силденафила (Виагра) в сочетании с нитроглицерином
противопоказано.

Декомпенсированным больным следует воздержаться от сексуальной
активности до стабилизации состояния.

Источник

Реабилитация после инфаркта миокарда (ИМ) – это целая программа по восстановлению здоровья после сердечно-сосудистого события. Реабилитационные мероприятия должны начинаться с момента поступления пациента с инфарктом в стационар.

На каждом этапе есть свои задачи, но все они служат одной цели – быстро и качественно восстановить все функции, пострадавшие из-за болезни. Особенно это касается работы системы кровообращения, восстановления физической активности и трудоспособности. Самые важные принципы – последовательность и непрерывность.

Для каждого пациента разрабатывается свой комплекс реабилитационных мер. Сроки и интенсивность реабилитации после инфаркта зависят от скорости и качества оказания первой медицинской помощи, тяжести заболевания, состояния организма, наличия сопутствующих заболеваний, класса тяжести, особенностей профессиональной деятельности и других факторов.

Так, пациенты с ИМ легкой степени и с низким сердечно-сосудистым риском могут пройти ускоренную программу за 7-10 дней (включая раннюю выписку в течение 3-5 суток), а при обширном инфаркте и высоком риске осложнений сроки могут увеличиться до 28-30 дней и больше.

Задачи реабилитации

Восстановление деятельности сердечно-сосудистой системы.
Профилактика повторного ИМ и других осложнений.
Психологическая поддержка и адаптация.
Подготовка к привычным ежедневным нагрузкам и возвращение к работе.

Этапы реабилитации

Все этапы проводятся под наблюдением специалистов, начиная от бригады реаниматологов в палате интенсивной терапии (ПИТ) и заканчивая врачом-кардиологом в поликлинике.

1 этап. Стационарный

Начинается с момента поступления в больницу (блок кардиореанимации, ПИТ, кардиологическое отделение). Основные мероприятия: диагностика, лечение после восстановления проходимости коронарных сосудов, оценка прогноза и риска осложнений ИМ1.

2 этап. Стационарный реабилитационный

Занимает весь острый период ИМ (до 28 суток) после перевода пациента в специализированное реабилитационное или инфарктное отделение, а затем в санаторий кардиологического профиля. Здесь становится возможной более интенсивная физическая активность.

3 этап. Амбулаторный

Проводится в поликлинике и дома под контролем кардиолога и врача лечебной физкультуры. На первый план выходит профилактика повторного инфаркта, ишемической болезни сердца, лечение атеросклероза. Диспансерное наблюдение продолжается в течение года и дольше.

Деление на этапы обусловлено, в том числе, и периодами течения болезни:

Острейший период – до 6 часов,
Острый ИМ – до 7 дней после приступа,
Стадия рубцевания – до 28 суток,
Стадия сформировавшегося рубца – с 29 суток после приступа.

Реабилитация охватывает все аспекты здоровья пациента: физического, психологического, социального. Она включает в себя медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, такие как физиотерапия, коррекция образа жизни и рациона, постепенное возвращение к двигательной активности и психологическую поддержку.

Эффективность реабилитации влияет на выживаемость пациентов после ИМ и качество жизни.

Физическая реабилитация

На всех этапах восстановления после ИМ расширение физической активности – одна из самых важных составляющих. Безусловно, определенные ограничения позволяют уменьшить нагрузку на миокард, снизить его потребности в кислороде и создать условия для скорейшего заживления.

Однако необоснованное затягивание строгого постельного режима может увеличить риск тромбоэмболических осложнений, способствует развитию застойной пневмонии, нарушает работу пищеварительной системы и приводит к слабости мышц. Все это влияет на сроки реабилитации и снижает качество жизни.

На стационарном этапе после того, как сняли острую боль и справились с ранними осложнениями, определяют степень тяжести ИМ. Учитывается глубина, локализация и распространенность очага поражения сердечной мышцы, выраженность сердечной недостаточности и наличие осложнений. Именно этот показатель влияет на то, какую программу реабилитации предложат пациенту.

В последующем, в зависимости от динамики и показателей работы сердечно-сосудистой системы, пациента переводят с одной ступени активности на другую. Оценивают уровень артериального давления, данные электрокардиограммы, наличие аритмии, а также индивидуальную переносимость нагрузок.

Этапы и примерные сроки физической реабилитации:

I.

В первые сутки после госпитализации чаще всего назначается строгий постельный режим, который со второго дня расширяют и дополняют лечебной гимнастикой, состоящей из индивидуально подобранных упражнений. Постепенно пациент может увеличивать время, когда он может сидеть, стоять, а позже и ходить по отделению. Обычно через 7-18 дней разрешаются прогулки до 2-3 км в медленном темпе и занятия на велотренажере.

В конце этапа рассчитывается уровень сердечно-сосудистого риска. Для этого проводится повторное электрокардиографическое обследование, определяется выраженность атеросклеротических изменений, оцениваются способности сердца на ЭхоКГ (ультразвуковое исследование сердца).

II.

После перевода в реабилитационное отделение или санаторий проводят пробы с физической нагрузкой. По их результатам выбирают оптимальную физическую нагрузку и ее вид. Также учитывают методы восстановления кровотока в коронарных артериях, скорость освоения различных ступеней активности на предыдущем этапе и общее состояние.

В комплекс лечебной физкультуры (ЛФК) постепенно включают ходьбу в более быстром темпе, плавание, занятия на тренажерах.

III.

На амбулаторном этапе определяющим является функциональный класс ишемической болезни сердца (ИБС), который устанавливают с помощью исследования, в ходе которого оценивается рост потребления кислорода при физической нагрузке (велоэргометрия, тредмил тест — ходьба по «бегущей дороге»).

Этот тест отражает не только работу сердечно-сосудистой системы, но и дыхательной.

В зависимости от функционального класса ИБС лечебная физкультура проводится в тренирующем или щадящем режиме.

Исследования показывали, что чем дольше проводится физическая реабилитация, тем лучше отдаленные результаты – в большей степени снижается риск повторного ИМ и смерти.

Психологическая реабилитация

Любое заболевание – это стресс. Срочная госпитализация, необходимость продолжительного лечения, а иногда и хирургического вмешательства, резкое ограничение активности нередко становятся причинами довольно серьезных изменений психики. Поэтому на всех этапах реабилитации проводится психологическая и психотерапевтическая работа с пациентом.

Большую роль в восстановлении играет настрой самого пациента, отношение и поддержка близких.

Важно также преодолеть страх перед физическими нагрузками и сформировать адекватную оценку своих возможностей. Пациенты по-разному относятся к своему состоянию. Есть те, кто боится сделать лишнее движении и затягивает реабилитацию, и те, кто недооценивает тяжесть болезни и слишком быстро стремится вернуться к привычному ритму.

Задача врача – дать объективную оценку, разъяснить задачи каждого этапа реабилитации и допустимый уровень активности.

На этапе амбулаторного наблюдения важно предупредить развитие невроза и депрессии, которые встречаются у многих пациентов и могут негативно отразиться на адаптационных возможностях.

Немедикаментозные методы профилактики

После инфаркта миокарда атеросклероз, который чаще всего является причиной сосудистых катастроф, продолжает развиваться. Чтобы предупредить его прогрессирование и повторный ИМ, нужно свести к минимуму действие факторов риска. Для этого применяют немедикаментозные и медикаментозные методы вторичной профилактики ишемической болезни сердца (ИБС).

К немедикаментозным методам, кроме физической реабилитации, относят коррекцию образа жизни.

Полный отказ от курения, как активного, так и пассивного

Доказано, что никотин и другие химические соединения повреждают внутреннюю оболочку сосудов (эндотелий) и способствуют повышению уровня «плохого» холестерина, то есть липопротеидов низкой плотности.

Кроме того, курение приводит к спазму сосудов и росту артериального давления, что может провоцировать новые приступы ИБС. Данные исследований показали, что отказ от курения снижает риск смерти на 36%!

Отказ или минимальное употребление алкоголя

От алкогольных напитков в первую очередь страдает сердце: появляется тахикардия, аритмия, повышается АД, токсическое действие этанола может привести к очередному инфаркту или внезапной смерти. Допустимая доза – 30 г в сутки для мужчин и не более 20 г для женщин.

Контроль веса и здоровое питание

Необходимо сбалансировать рацион так, чтобы поддерживать нормальную массу тела и обмен веществ. Основные принципы: снижение животных жиров, замена их на растительные продукты, не содержащие холестерин.

Предпочтение стоит отдавать овощам, фруктам, орехам, нежирным сортам мяса и морской рыбе, цельнозерновым крупам. Исключаются копчености, консервы, жареное, соленое. Контролировать вес удобно с помощью индекса массы тела (результат от деления массы в кг и роста в метрах в квадрате).

Он должен быть в пределах 25-27 кг/м. Кроме того, оценивается окружность талии: для мужчин этот показатель не должен превышать 94 см, у женщин – 80 см.

Медикаментозная терапия

Лекарственные средства используются для предупреждения приступов стенокардии, контроля артериального давления, свертываемости крови, липидного обмена, лечения аритмии и хронической сердечной недостаточности.

Основные группы препаратов

1. Бета-адреноблокаторы

Назначаются практически всем пациентам после ИМ, независимо от наличия или отсутствия сердечной недостаточности. Уменьшают потребность миокарда в кислороде и снижают риск внезапной смерти, а также способствуют увеличению продолжительности жизни.

2. Антиагреганты

Предупреждают образование тромбов в сосудах, снижают воспаление во внутренней сосудистой оболочке, уменьшают риск развития сосудистых катастроф (инфарктов, инсультов).

3. Статины

Снижают уровень атерогенного холестерина (липопротеидов низкой плотности – ХС-ЛПНП), предупреждая прогрессирование атеросклероза и формирование новых атеросклеротических бляшек в сосудах. Доказано, что уменьшение концентрации ХС-ЛПНП на 1 ммоль/л снижает риск смерти от ИБС и ее осложнений на 34%, а также потребность в оперативном лечении4.

4. Нитропрепараты

Применяются, если у пациента сохраняются приступы стенокардии, или на электрокардиограмме регистрируются признаки безболевой ишемии.

5. Антиаритмические препараты

Назначаются при необходимости для лечения различных видов аритмий, которые иногда встречаются у пациентов, перенесших ИМ.

6. Гипотензивные средства

Назначаются в случае необходимости лечения гипертонической болезни, обычно подбирается несколько препаратов, сочетание которых дает оптимальный результат для каждого пациента.

Лекарственная терапия проводится под наблюдением врача-кардиолога. До выписки пациенты встречаются с врачом ежедневно, затем 1-2 раза в месяц в первый год и 1 раз в три месяца во второй. Периодически нужно повторять ЭКГ, анализ крови на липиды, пробы с физической нагрузкой и другие обследования по необходимости.

Комплексная программа реабилитации при соблюдении всех принципов помогает пациентам восстановиться в более короткие сроки, улучшить качество жизни, предупредить повторный инфаркт и другие осложнения.

Литература

Реабилитация пациентов после инфаркта миокарда. Рекомендации по диагностике и лечению./Под редакцией Ф.И.Беляева. – Иркутск. – 2015. – 24 с.
Острый коронарный синдром/Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST. Учебное пособие./ Хохлунов С.М., Дупляков Д.В. – ООО «Научно-технический центр». – Самара. – 2018. – 199 с.
Перепеч Н.Б. Острый коронарный синдром: патогенез, диагностика, лечение, реабилитация (лекция 3).//Кардиосоматика. – 2016. – №03-04. – С.111-121.
Нестеров Ю.И. Терапия восстановительного периода инфаркта миокарда (лекция).//«Земский врач». – 2012. – №2(13). – С.5-10.
Sarah Lewington et al. Blood cholesterol and vascular mortality by age, sex, and blood pressure: a meta-analysis of individual data from 61 prospective studies with 55 000 vascular deaths // Lancet 2007; 370: 1829–39

Оригинал статьи: https://helpheart.ru/infarkt/ob-infarkte-miokarda/reabilitaciya/

Источник

Больные, выписанные из стационара или санатория после перенесенного ИМ, представляют неоднородную группу по тяжести болезни, сопутствующего заболевания, переносимости лекарств, психологического состояния и социального положения. Следует отметить, что первый год после перенесенного ИМ для пациентов является самым ответственным. Это связано прежде всего с высокой летальностью на первом году жизни пациентов, которая достигает 10% и более, что значительно больше, чем в последующие годы, а также необходимостью адаптации больных к новым условиям жизни, профессиональной деятельности, взаимопониманию в семье.

Чаще больные умирают внезапно от нарушения ритма сердца (желудочковой пароксизмальной тахикардии, фибрилляции желудочков) и повторного ИМ. Примерно 20% больных, перенесших инфаркт, в течение года поступают в стационар повторно, в связи с явлениями нестабильной стенокардии или повторного инфаркта.

После перенесенного инфаркта прогноз больного определяется в основном следующими факторами:

• степенью дисфункции левого желудочка, которая отражает размеры перенесенного инфаркта;

• наличием и стойкостью выраженности ишемии миокарда;

• наличием и стойкостью аритмий сердца. Особенности поликлинического этапа реабилитации:

• значительное изменение режима пациентов, к которому он адаптировался во время пребывания в санатории или стационаре;

• меняется уровень физической активности: прибавляются физические нагрузки, передвижение по городу, возобновляются контакты с работой;

• отсутствует ежедневная опека медицинского персонала.

Все это может отрицательно сказаться на самочувствии больного.

Для уточнения степени риска развития поздних осложнений перенесенного ИМ требуется проведение исследования состояния функциональной способности сердечно-сосудистой системы в целом и выявление ишемии миокарда. К ним относят: проведение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой, стресс-эхокардиография, суточное мониторирование ЭКГ и АД. Для изучения степени развития нарушений насосной функции миокарда рекомендуется исследование фракции выброса левого желудочка (ЭхоКГ). Для оценки аритмического риска — холтеровское мониторирование ЭКГ, исследование вариабельности сердечного риска, депрессии интервала Q-T, наличие поздних потенциалов.

На поликлиническом этапе реабилитации особое место занимает его физический аспект. Основные цели длительных физических тренировок: 1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы с помощью включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характеpa; 2) повышение толерантности к физическим нагрузкам; 3) замедление прогрессирования атеросклеротического процесса; 4) снижение частоты сердечных сокращений; 5) восстановление трудоспособности и возвращение к профессиональному труду; 6) улучшение психического профиля и качества жизни больного.

Регулярные физические тренировки (ФТ) уменьшают смертность на 20-25%. По интенсивности физические нагрузки должны проводиться низкие и умеренные. Другим условием является их регулярность, так как нерегулярные занятия могут привести к срыву компенсаторных возможностей сердечно-сосудистой системы. Используют следующие физические режимы: щадящий, щадяще-тренирующий и тренирующий.

Для выбора оптимального двигательного режима необходимо каждого больного определить к тому или иному функциональному классу по рекомендациям Канадской ассоциации кардиологов. Для этого проводится проба с физической нагрузкой на велоэргометре. К I ФК будут относиться пациенты, у которых толерантность к физической нагрузке составляет 125 Вт и более, признаков ХСН нет; к II ФК — ТФН 75-100 Вт, ХСН нет или не выше I степени; к III ФК — ТФН 50 Вт, ХСН нет или I- II степени и IV ФК — ТФН менее 50 Вт, ХСН нет или I-Ш степени. В зависимости от ФК стенокардии подбирается и режим тренировок. Так, пациентам с I ФК показан тренирирующий режим, пациентам с II-Ш ФК — щадяще-тренирующий и пациентам с IV ФК — щадящий режим.

Существуют разные методы тренировок: 1) контролируемые (проводимые в условиях лечебного учреждения) и 2) неконтролируемые (проводимые в домашних условиях по индивидуальному плану).

Используют следующие виды физических тренировок: ходьбу и лечебную физкультуру. Дозированная ходьба является самым доступным и показанным видом тренировок. Она рекомендуется всем пациентам. Степень ее нагрузки регулируется в зависимости от наличия у больного ФК стенокардии. При стенокардии I ФК темп передвижения допускается до 5—6 км/ч, при II ФК — 4 км/ч, при III ФК — 2,5-3 км/ч, пациенты с IV ФК совершают прогулки в темпе не более 2 км/ч.

Второе место по значимости физических нагрузок занимает лечебная гимнастика. Этот вид физических нагрузок лучше проводить в условиях лечебного учреждения, где формируются группы из пациентов приблизительно одного возраста и относящиеся к определенному ФК стенокардии (чаще I и II ФК), пациенты III и IV ФК занимаются по индивидуальным программам.

Больные с I ФК могут заниматься лечебной гимнастикой в тренирующем режиме по 30—40 мин ежедневно, при этом во время занятий максимальная ЧСС не должна превышать 130-140 в мин. При II ФК длительность занятий составляет до 30 мин, максимальная ЧСС не должна превышать 120-130 в мин. При III ФК разрешаются занятия продолжительностью не более 20 мин, ЧСС не должна превышать 90-100 в мин.

Все физические нагрузки проводятся под контролем общего самочувствия пациента. Обязательно отмечается реакция на нагрузку (частота пульса и дыхания, показатели АД, цвет кожных покровов и слизистых оболочек, потоотделение). Инструктор по лечебной гимнастике контролирует больных перед началом занятий, во время выполнения нагрузки и в конце занятий, лечащий врач контролирует больных не реже одного раза в неделю в начале, а затем через каждые 1-2 недели занятий.

При самостоятельных занятиях пациент сам должен контролировать частоту пульса и отмечать в дневнике все изменения, возникшие во время занятий (боль в грудной клетке, аритмии, общее самочувствие и др.), и при очередном посещении врач оценивает переносимость физической нагрузки.

Критериями усвоения нагрузок и переход к следующему этапу являются физиологический тип реакции, уменьшение клинических проявлений ИБС и повышение толерантности к нагрузке (урежение ЧСС, стабилизация АД). Такие виды физических нагрузок проводятся пациентами в течение всего пребывания его на больничном листке, т.е. до выписки на работу.

Противопоказания к длительным тренировкам:

• аневризма ЛЖ с неорганизованным и организованным тромбом;

• стенокардия III—IV ФК;

• тяжелые нарушения ритма (постоянная форма мерцательной аритмии, нарушение атриовентрикулярной проводимости выше I степени, желудочковая экстрасистолия высокой градации по Лауну);

• недостаточность кровообращения IIБ стадии (II ФК и выше);

• артериальная гипертензия со стабильно высокими цифрами диастолического АД, т.е. выше 110 мм рт. ст.;

• сопутствующие заболевания, затрудняющие проведение физических тренировок (полиартриты с нарушением функции суставов, дефекты и ампутации конечностей и др.).

При вторичной профилактике инфаркта миокарда, основными целями являются: воздействие на факторы риска ИБС, предотвращение поздних осложнений инфаркта миокарда, летального исхода, нестабильной стенокардии, нарушения ритма, а также развития ХСН.

Основные факторы риска внезапной смерти:

• повторные приступы стенокардии малой нагрузки или спонтанные;

• систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ менее 40%);

• левожелудочковая недостаточность (одышка, быстрая утомляемость, наличие влажных хрипов в легких, рентгенологические признаки застоя);

• желудочковые аритмии — частые экстрасистолы, эпизоды желудочковой тахикардии;

• клиническая смерть в остром периоде инфаркта миокарда;

• синусовая тахикардия в покое;

• возраст старше 70 лет;

• склонность к артериальной гипотонии;

• безболевая ишемия миокарда (ЭКГ, холтеровское мониторирование);

• сахарный диабет.

Для предупреждения этих осложнений необходимо проводить следующие мероприятия:

1) коррекцию факторов риска прогрессирования атеросклероза;

2) активное лечение артериальной гипертонии и сахарного диабета;

3) лекарственную терапию перенесенного инфаркта миокарда.

Нестеров Ю.И.

Опубликовал Константин Моканов

Источник