Алгоритм терапии при инсульте

Алгоритм терапии при инсульте thumbnail

А.П. СКОРОХОДОВ, заведующий нейрососудистым отделением ГКБ СМП №1, доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с нейрохирургией ИПМО ВГМА им. Н.Н. Бурденко

Острый инсульт является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности во всем мире. По данным ВОЗ, инсульт является второй по частоте причиной смерти. В Европе каждый год возникает около 1 млн острых ишемических инсультов (ИИ). В России ежегодно регистрируется более 400 тысяч инсультов, из них ишемические составляют 80—85%. До недавнего времени во взглядах на проблему неотложной помощи больным с инсультом доминировал «терапевтический нигилизм». Однако улучшение понимания патофизиологических процессов и новые лечебные технологии изменили ведение больных с инсультом.

Основными этапами медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) являются следующие: догоспитальный, госпитальный, амбулаторно-поликлинический.

1. Догоспитальный этап

Он включает диагностику ОНМК, неотложные лечебные мероприятия, а также экстренную госпитализацию больного. Здесь необходим вызов врача скорой помощи, который должен прежде всего осмотреть больного, собрать анамнез, исключить другие причины ухудшения состояния (ими могут быть гипергликемия, гипогликемия, отравление, инфекция, черепно-мозговая травма, обмороки, мигрень, почечная или печеночная недостаточность), наконец, установить диагноз инсульта пока не уточненного характера.

Основную роль при этом играет анамнез, тщательно собранный со слов род-ственников, окружающих или самого больного, а также характеристика развития неврологических нарушений во времени. Внезапное и острое, в течение нескольких секунд или минут, развитие неврологического дефицита в виде слабости и/или онемения конечностей, лица и, нередко, нарушения речи у лиц, как правило, среднего или пожилого возраста на фоне значительного эмоционального, физического напряжения или сразу после сна, приема горячей ванны, при высоком или, наоборот, низком артериальном давлении позволяет достаточно точно поставить диагноз ОНМК.

Основные этапы медицинской помощи при остром нарушении мозгового кровообращения:

1. Догоспитальный.

2. Госпитальный.

3. Амбулаторно-поликлинический.

Наступление инсульта, как правило, сопровождается внезапным появлением у пациента следующих симптомов:

Однако надо помнить и о возможном развитии других симптомов и их комбинаций. Это, например, различные виды нарушений уровня бодрствования от оглушения до сопора и комы, глотания или координации движений; появление двоения в глазах, головокружения.

Неотложные лечебные мероприятия

Неотложные мероприятия бригады врачей скорой медицинской помощи по прибытии к больному инсультом должны включать в себя комплекс обязательных мер, которые проводятся сразу же после общего осмотра больного.

Оценка адекватности оксигенации и ее коррекция

О неадекватности оксигенации свидетельствуют:

увеличение частоты и аритмичность дыхательных движений;

цианоз видимых слизистых оболочек и ногтевых лож;

участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры;

набухание шейных вен.

Наиболее простым способом улучшения оксигенации является подача больному через носовые ходы кислорода со скоростью 2—4?л/мин. Обеспечение эффективной оксигенации при необходимости осуществляется постановкой воздуховода и очищением дыхательных путей. При нарушениях дыхания противопоказаны: лобелин гидрохлорид (угнетает дыхание, может спровоцировать тонико-клонические судороги, снижает артериальное давление (АД) и вызывает рвоту); цитизин (обладает очень кратковременным действием и не стабилизирует нормальное дыхание); камфора, прокаин с сульфокамфорной кислотой, никетамид (способ­ствуют развитию судорожного синдрома и угнетают дыхание).

Коррекция нарушений кровообращения

Осуществляется путем стабилизации АД на уровне 180/100 мм рт. ст. у больных с артериальной гипертонией и на уровне 160/90?мм?рт.?ст. у нормотоников. Снижать АД в тех случаях, когда оно превышает указанные величины, не следует более чем на 15—20% от исходных. Наиболее часто применяют каптоприл 6,25—12,5 мг или эналаприл 5—10 мг. При недостаточной эффективности возможно введение в/в 1—2?мл 1%-ного раствора проксодолола в течение 1?минуты, повторно каждые 5  минут до достижения эффекта, но не более 10 мл 1%-ного раствора. Не рекомендуется назначать нифедипин из-за риска резкого снижения АД.

При артериальной гипотензии рекомендуется применение симпатомиметиков, препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды), объемовосполняющих средств (низкомолекулярные декстраны, крахмалы и кристаллоидные растворы).

Купирование психомоторного

возбуждения, судорог

С этой целью используются бензодиазепины короткого действия, вводимые внутривенно: диазепам 0,2—0,4мг/кг, мидазолам 0,2—0,4 мг/кг. При неэффективности применяют вольпроат натрия (в/в 6 мг/кг в течение 3 минут с последующим переходом на 1—2 мг/кг/ч); тиопентал натрия (флакон растворяют 10 мл физиологического раствора натрия и вводят внутримышечно из расчета 1 мл на 10 кг веса больного).

Определение уровня глюкозы в крови

и его коррекция

Определение уровня глюкозы в крови проводится с помощью стандартного экспресс-теста. Коррекция при высоких значениях глюкозы осуществляется простым инсулином, при низком содержании — с помощью в/в водимого 40%-ного раствора глюкозы. При отсутствии возможности провести определение глюкозы в крови, но подозрении на нарушение углеводного обмена следует руковод­ствоваться правилом: гипогликемия более опасна для жизни, чем гипергликемия. Исходя из этого, рекомендуется внутривенное введение 50—60 мл 40%-ной глюкозы. При наличии гипогликемии этим можно спасти больного, в то же время при гипер­гликемии дополнительное введение данного количества глюкозы не приведет к трагическим последствиям.

Первостепенные задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в соответствующий стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Читайте также:  Какие препараты принимают после геморрагического инсульта

2. Госпитальный этап

При поступлении больного в стационар все последующие мероприятия должны проводиться в максимально сжатые сроки. Это, прежде всего, касается пациентов, у которых инсульт развился менее 3-х часов назад и еще есть возможность определения характера инсульта и проведения тромболизиса при его ишемическом генезе.

Тромболитическая терапия при ИИ должна проводиться в стационарах скорой медицинской помощи, в условиях отделения нейрореанимации или блока интенсивной терапии, при условии обязательного наличия в структуре стационара круглосуточных служб нейровизуализации с использованием компьютерной или магнитно-резонансной томографии и лабораторной диагностики.

Тромболизис может проводиться только после исключения геморрагического характера поражения мозга. Желательным также является первичное проведение и мониторирование ультразвуковой транскраниальной допплерографии для уточнения факта окклюзии артерии, верификации локализации окклюзии и контроля за постепенным открыванием сосуда.

Важнейшие задачи оказания медицинской помощи больным с острым тяжелым инсультом на догоспитальном этапе — это поддержание жизненно важных функций и немедленная доставка пациента в стационар. Противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только его агональное состояние.

Необходимо максимально стремиться к сокращению времени от момента поступления больного в стационар до начала внутривенного введения алтеплазы (время «от двери до иглы»).

  1. Врач скорой помощи должен по телефону сообщить в блок интенсивной терапии неврологического отделения о том, что он транспортирует больного с ишемическим инсультом, которому показана тромболитическая терапия.
  2. Врач-невролог блока встречает больного в приемном отделении и транспортирует вместе с медперсоналом приемного отделения на компьютерную томографию. За время транспортировки и проведения этого обследования уточняет анамнез у родственников или самого больного.
  3. Осмотр и оценка неврологического статуса по шкале NIHSS.
  4. Измерение уровня АД на обеих руках.
  5. Установка кубитального периферического венозного катетера.
  6. Измерение уровня глюкозы в сыворотке крови.
  7. Забор крови и выполнение следующих лабораторных анализов:
    • количество тромбоцитов;
    • активированное частичное тромбопластиновое время;
    • международное нормализованное отношение (МНО).
  8. В случае, если больной соответ­ствует критериям включения его в тромболитическую терапию, после осмотра неврологом и выполнения компьютерной томографии головного мозга необходимо обеспечить мониторирование следующих жизненно важных функций в блоке в течение как минимум 48 часов:
    • уровня АД;
    • частоты сердечных сокращений (ЧСС);
    • частоты дыхания (ЧД);
    • температуры тела;
    • сатурации кислородом (SaO2).

Подчеркну, что введение алтеплазы должно быть начато как можно раньше от начала заболевания. Рекомендуемая доза — 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг). 10% всей дозы для пациента вводится в виде болюса внутривенно струйно в течение 1 минуты. Оставшаяся доза вводится внутривенно капельно в течение 1 часа.

Во время и после проведения тромболизиса чрезвычайно важен мониторинг основных жизненно важных функций: АД, ЧСС,ЧД, температуры тела, SaO2 .Во время процедуры тромболитической терапии необходимо контролировать динамику неврологического статуса, наиболее оптимальным является использование шкалы для оценки неврологического дефицита (шкала NIHSS).

Комплекс мероприятий, обязательных для проведения в стационаре:

  • общие медицинские мероприятия—наблюдение и уход за больным;
  • профилактика и лечение основных неврологических осложнений;
  • специальные методы лечения инсульта;
  • профилактика и лечение экстрацеребральных осложнений;
  • реабилитационные мероприятия;
  • мероприятия по ранней профилактике повторного инсульта.

Наблюдение за больным

Наблюдение за больным необходимо для выработки адекватной тактики по его ведению и включает в себя ряд меро­приятий: мониторинг неврологического статуса, оксигенации крови, АД, ЭКГ, внутричерепного давления и церебрального перфузионного давления, центрального венозного давления; контроль основных параметров гомеостаза.

Уход за больным

Уход за больными в острой стадии инсульта, которые часто не только не могут самостоятельно повернуться в кровати, но и находятся в бессознательном состоянии, также является крайне ответственным мероприятием. Он должен включать в себя ежедневное выполнение следующих действий:

  • повороты с боку на бок;
  • протирание тела;
  • регулярные клизмы и опорожнение мочевого пузыря;
  • введение адекватного объема жидкости;
  • туалет рото- и носоглотки;
  • санация трахеобронхиального дерева (при проведении искусственной вентиляции легких);
  • контроль за глотанием и питанием;
  • профилактика стрессорных язв желудочно-кишечного тракта;
  • антибактериальная терапия по показаниям;
  • профилактика ДВС-синдрома и тромбоэмболии легочной артерии;
  • проведение пассивной гимнастики и массажа.

Лечение основных неврологических осложнений

К основным патогенетическим изменениям мозга в процессе развития инфаркта мозга, сопровождающимся характерными неврологическими нарушениями, относятся следующие: отек мозга и острая обструктивная гидроцефалия.

Для лечения отека мозга необходима гипервентиляция в условиях искусственной вентиляции легких, снижение РаСО2 до уровня 30 мм рт. ст. Из осмотических диуретиков чаще всего используется маннитол внутривенно капельно в первоначальной дозе 0,5—2,0 г/кг массы тела в течение 20—25 минут, а затем в дозе, составляющей половину от первоначальной, каждые 4—6?часов, не более 3—4 суток. В случае отсутствия маннитола или при невосполненной гиповолемии внутривенно каждые 3—6?часов вводится по 100—150 мл 3%-ного раствора натрия хлорида в течение того же периода.

Оптимальной является следующая модель

этапной реабилитации после инсульта:

1-й этап – реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;

2-й этап – по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.

Читайте также:  Кровопускание при инсульте лечение

3-й этап – амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Основными методами лечения острой обструктивной гидроцефалии являются дренаж боковых желудочков, декомпрессия задней черепной ямы и/или удаление некротизированной ткани при инфаркте мозжечка.

Нейропротекция

Нейропротекция — комплекс универсальных методов защиты мозга от структурных повреждений. Она должна начинаться уже на догоспитальном этапе лечения и продолжаться в стационаре.

С целью метаболической защиты мозга при любом типе инсульта используют препараты, корригирующие энергетический обмен, антиоксиданты и средства, обладающие нейротрансмиттерным и нейромодуляторным действием:

  • пирацетам 12 г внутривенно;
  • глицин сублингвально по 1—2?г в сутки;
  • семакс 1% по 3 капли эндонозально;
  • депротеинизированный гемодериват внутривенно 10—20%-ный инфузионный раствор по 250 мл;
  • сернокислая магнезия 25%-ная 20,2?мл в 200 мл изотонического раствора натрия внутривенно капельно 2 раза в день;
  • метилэтилпиридинол по 15 мл 1%-ного раствора внутривенно;
  • церебролизин 10—30 мл внутривенно;
  • кортексин 10 мг внутримышечно;
  • этилметилгидроксипиридин сукцинат по 200—300 мг внутривенно капельно;
  • холин альфосцерат по 1 г внутривенно капельно и др.

Антитромбоцитарные препараты

  • ацетилсалициловая кислота 1 мг/кг массы тела;
  • дипиридамол 25 мг 3 раза в день;
  • клопидогрель 75 мг 1 раз в день;
  • пентоксифиллин 200 мг внутривенно капельно и др.

Вазоактивные препараты

  • винпоцетин 10—20 мг внутривенно капельно;
  • ницерголин 4 мг внутримышечно;
  • аминофиллин 10 мл внутривенно и др.

Улучшение церебральной перфузии и улучшение реологических свойств крови

  • реополиглюкин 200—400 мл внутривенно капельно;
  • декстран 400 мл внутривенно капельно.

Антикоагулянты прямого действия — по показаниям

  • гепарин 5000 ЕД 4—6 раз в сутки подкожно;
  • фраксипарин 7500 ЕД подкожно 2  раза в сутки.

Антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты)

  • варфарин 2—5 мг в сутки под контролем МНО;
  • фениндион 100 мг/сутки.

3. Амбулаторно-поликлинический этап

Реабилитация — комплекс мероприятий (медикаментозных, физических, педагогических, психологических, правовых), направленных на восстановление нарушенных в результате заболевания функций, социальной адаптации, качества жизни, а тогда, когда это возможно, и трудоспособности. Реабилитация также должна включать профилактику постинсультных осложнений и профилактику повторных инсультов. Длительность реабилитации определяется сроками восстановления нарушенных функций. Следует помнить, что максимальное улучшение двигательных функций отмечается в первые 6 месяцев, бытовых навыков и трудоспособности — в течение 1 года, речевых функций — на протяжении 2—3?лет с момента развития инсульта.

Оптимальной является следующая модель этапной реабилитации после инсульта:

  • 1-й этап — реабилитация начинается в неврологическом отделении больницы, куда доставлен больной бригадой скорой помощи;
  • 2-й этап — по окончании острого периода с полным восстановлением нарушенных функций больной выписывается на амбулаторное долечивание или переводится в санаторий, а больной с выраженным двигательным дефицитом переводится в реабилитационное отделение.
  • 3-й этап — амбулаторная реабилитация, реабилитация на дому.

Источник

Инсульт, являясь крайне тяжелой патологией, часто заканчивающейся инвалидностью или летальным исходом, требует немедленного и профессионального лечения. Он может протекать по двум «сценариям» — геморрагическому или ишемическому. В первом случае, причиной становится разрыв сосуда в головном мозге, приводящий к кровоизлиянию и гематоме в тканях мозга. При ишемическом инсульте происходит закупорка сосуда, отвечающего за кровоснабжение определенной области мозга.

Терапия инсульта преследует определенные цели

Лечение инсульта состоит из нескольких этапов

И в том, и в другом случае нормальное кровообращение становится невозможным, в результате чего, области мозга, не получающие нормального питания, начинают погибать. Это приводит к нарастанию симптомов неврологического дефицита – парезы и параличи, нарушение речи, глотания, расстройства сознания, эпилептиформные припадки. Если медицинская помощь не оказывается своевременно, эти нарушения в работе ЦНС могут становиться необратимыми.

Основные принципы интенсивной терапии

Пациента с инсультом в обязательном порядке госпитализируют в реанимационное отделение, либо ПИТ неврологического отделения.

Лечение инсульта наиболее эффективно в специализированных отделениях, имеющих ПИТ

Палата интенсивной терапии

Лечение проводится в несколько этапов, с соблюдением следующих алгоритмов терапии:

  • поддержание немного увеличенного артериального давления (не превышающего 10% от значений рабочего давления до инсульта) – это помогает поддерживать адекватное кровоснабжение головного мозга;
  • постоянный мониторинг работы сердечно-сосудистой системы, при необходимости ее регуляция;
  • контроль водно-солевого баланса крови и обмена веществ (белок, сахар, мочевина крови);
  • симптоматическое лечение, алгоритм которого прост, – купирование всех возникающих симптомов, к примеру, судорог, повышенной возбудимости, боли;
  • мониторинг и нормализация функции внешнего дыхания – санация дыхательных путей, оксигенотерапия, при необходимости интубация трахеи и проведение аппаратной ИВЛ;
  • профилактика и борьба с возникшими осложнениями.

Медицинская помощь должна оказываться в первые часы после кризиса, в противном случае шансы на благоприятный прогноз и возвращение к нормальной жизни резко снижаются.

Отдельно стоит упомянуть применяемый алгоритм нейропротекции, в обязательном порядке используемый при лечении инсультов различного генеза. Нейропротекция – это комплекс мероприятий, направленных на обеспечение защиты клеток головного мозга от более глубоких повреждений, а также стимуляция процессов самостоятельного восстановления. Для этого используются специальные лекарственные препараты, а также немедикаментозные способы – достаточной эффективностью обладает метод гипербарической оксигенации или церебральной гипотермии.

Читайте также:  Ишемический инсульт постоянно спит

Поэтапная терапия нарушений мозгового кровообращения

Лечение инсульта всегда четко дифференцировано, и проводится в соответствии с типом нарушения (геморрагический или ишемический), текущего состояния пациента и выраженности изменений, произошедших в головном мозге. Применяемый в настоящее время алгоритм лечения острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) можно разделить на несколько этапов.

Как правило, лечение проводится в стационаре. В редких случаях, когда пациент нетранспортабелен (кома, тяжелые сопутствующие патологии, опухоли), скорая помощь передает вызов в поликлинику, оказав на месте неотложную помощь. На этом этапе мероприятия направлены на стабилизацию артериального давления и деятельности сердечно-сосудистой системы.

Комплекс лечебных мероприятий проводится поэтапно

Существует определенная система поэтапного оказания медицинской помощи больным инсультом

1-й и 2-й этапы

Первый этап, догоспитальный, начинает врач скорой помощи. На дому и по дороге в стационар мероприятия направлены на устранение нарушений, напрямую угрожающих жизни пациента. В первую очередь проводится коррекция расстройств дыхания и сердечно-сосудистых нарушений. Этот алгоритм лечения продолжается и в стационаре. Огромное внимание уделяется обеспечению свободной проходимости дыхательных путей.

Помимо мониторинга и очищения их от слизи или рвотных масс, может применяться интубация трахеи с последующим подключением к аппарату ИВЛ. Проводятся мероприятия по восстановлению и поддержанию водно-электролитного баланса, особенно у пациентов в бессознательном состоянии. Для уменьшения выраженности отека мозга проводится дегидратирующая терапия. В ряде случаев показана искусственная гипотермия.

Пациент подключен к аппарату ИВЛ

Искусственная вентиляция легких

3-й этап

Начинается после некоторой стабилизации состояния пациента. В первую очередь используется лечение, направленное на восстановление нормального кровообращения в головном мозге. Для этого применяют препараты, снимающие спазм сосудов и способствующие развитию коллатерального кровообращения. Наряду с этим алгоритм лечения предусматривает коррекцию функции сердечно-сосудистой системы и нормализацию артериального давления.

При ишемическом инсульте показано небольшое, контролируемое снижение свертываемости крови. Назначаются препараты, уменьшающие чувствительность тканей головного мозга к нехватке кислорода, а также улучшающие обмен веществ в них. При инсульте, вызванном тромбозом, терапия подразумевает применение препаратов, способствующих растворению тромба. Тромболитики наиболее эффективны в первые часы после развития инсульта, но их применение возможно лишь после точной диагностики вида инсульта.

Актилизе

Рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена

4-й и 5-й этапы

Это заключительные этапы, основная цель которых – реабилитация и максимально возможное восстановление функции поврежденных областей головного мозга. Лечение может проводиться как в неврологических отделениях стационаров, так и амбулаторно в поликлинических условиях, а также в санаториях или специализированных реабилитационных центрах. Все мероприятия, проводимые в этом периоде, достаточно индивидуальны, зависят от степени нарушений и выраженности симптомов неврологического дефицита.

Кроме медикаментозного лечения, широко используются и другие методы восстановления, среди которых подтвержденной эффективностью обладают такие:

  • рефлексотерапия;
  • лечебная гимнастика, проводящаяся под наблюдением специалиста;
  • физиотерапия;
  • массаж.

По мере стабилизации состояния пациента может назначаться санаторно-курортное лечение, с применением грязевых и водных процедур. Неплохие результаты в восстановительном периоде приносит климатотерапия, самостоятельные, но разумные физические нагрузки (плаванье, ходьба).

Прогноз при адекватном лечении

Несмотря на крайне серьезные последствия, которые влечет за собой любой инсульт, восстановление функций ЦНС все же возможно. Это зависит не только от качества проводимого лечения, но и от физиологических особенностей человеческого организма.

Процесс реабилитации после инсульта трудно переоценить

Возможность хоть частичного возврата к прежнему состоянию напрямую связана с реабилитацией после ОНМК

Головной мозг содержит намного больше нервных клеток, чем используется в повседневной жизни. Гибель определенной части из них не так критична, поскольку другие, ранее не задействованные клетки, в состоянии взять на себя «обязанности» погибших.

В реабилитационный период крайне важной становится помощь и участие близких пациента, которому необходимо создать условия, исключающие нервные и физические перегрузки.

Для этого требуется создание новых связей нервных клеток и «отладка» их нового взаимодействия. Это и есть основная задача врача в период реабилитации пациента после перенесенного инсульта. Это длительный период, и наблюдение специалистов требуется в течение трех лет после острого состояния. В это время возможно восстановление многих утраченных функций — движения, речи, зрения и памяти. При грамотном ведении, соблюдая такой алгоритм терапии пациента в восстановительном периоде, до 70% из них способны вернуться к нормальной жизни.

Источник