Алгоритм при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st

Для цитирования: Куценко М.А., Антонов В.Н. Алгоритм оказания медицинской помощи больным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. РМЖ. Медицинское обозрение. 2015;10:549.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является, по данным ВОЗ, одной из ключевых патологий седечно-сосудистой системы, неслучайно ее называют эпидемией ХХ в. Основаниями для этого послужили возрастающая частота заболеваемости ИБС людей в различных возрастных группах, высокий процент потери трудоспособности, а также то, что она является одной из ведущих причин летальности.

Особую актуальность имеет ведение больных с острым инфарктом миокарда (ИМ) как самым грозным проявлением течения ИБС. При остром ИМ умирает примерно 35% заболевших, причем чуть более половины из них — до того, как попадают в стационар. Еще 15–20% больных, перенесших острую стадию ИМ, умирают в течение первого года. Риск повышенной смертности среди лиц, перенесших ИМ, даже через 10 лет в 3,5 раза выше, чем у лиц такого же возраста, но без ИМ в анамнезе.

Несколько лет назад результаты исследований и международные тенденции были обобщены Всероссийским научным обществом кардиологов в Российских рекомендациях по диагностике и лечению больных с ИМ с подъемом сегмента ST (STИМ) (2007 г.), без подъема сегмента ST и нестабильной стенокардией (2006 г.). В 2010 г. опубликованы рекомендации Европейского общества кардиологов по выбору методов реваскуляризации миокарда, национальные рекомендации по ведению больных с острым коронарным синдромом (ОКС) в Австралии и Великобритании, результаты международного консенсуса по ведению больных с ОКС. В 2013 г. Американское кардиологическое общество (ACCF/AHA) обновило рекомендации по ведению больных ОКС с подъемом сегмента ST.

За прошедшие годы появились новые данные, новые лекарственные препараты и диагностические подходы, которые позволяют успешнее лечить больных ИМ. Еще более очевидной стала важность раннего контакта больного с медицинским работником, раннего начала терапии вообще и реперфузионной терапии в частности. Отсюда — важнейшее значение организации лечения, тесного взаимодействия медработников на догоспитальном и последующих этапах медицинской помощи.

Практический врач нередко встречается с ситуациями, в которых не получается буквально следовать рекомендациям. В таких случаях особенно важны опыт, знания врача, умение реализовать современную идеологию лечебного процесса в конкретных условиях. Положения клинических рекомендаций зачастую трудно реализовать практически в силу их относительной громоздкости и иногда сложного изложения материала. Поэтому актуальным является алгоритмизация основных этапов оказания медицинской помощи, что позволяет упростить донесение информации до практического врача.

Предложенный алгоритм оказания медицинской помощи больным со STИМ (табл. 1–5, прил. 1–6) обобщает основные российские и европейские подходы к ведению больных с ОКС и в достаточно сжатой и логичной форме позволяет использовать их в практической деятельности большинства лечебных учреждений страны.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Источник

Алгоритм при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента st Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 457н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда”

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1383н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 января 2013 г., регистрационный № 26639).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 июля 2016 г.

Регистрационный № 42959

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 457н

Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*(4) – средняя суточная доза

*(5) – средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при трансмуральном инфаркте миокарда. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Источник

Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST –
острый трансмуральный инфаркт миокарда,
догоспитальный этап

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Подтвердить диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда

· ЭКГ-элевация ST выше 1,5 мм хотя бы в двух сопряженных отведениях или впервые возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

· Качественный анализ крови на тропонин.

Начать на догоспитальном этапе (поликлиника или скорая помощь):

1.Обезболивание:

внутривенно опиоиды – морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

2. Реваскуляризация миокарда.

Тромболитики.

Время после обращения за помощью до начала тромболитической терапии (от «звонка до иглы») должно составлять не более 90 мин, время после поступления больного в стационар до начала лечения («от двери до иглы») – не более 20-30 мин (международные рекомендации).

Показания для тромболитической терапии:

1. Наличие на ЭКГ подъемов сегмента ST-T или блокады ножки пучка Гиса у больных. Подъем сегмента ST-T должен быть не менее 0,1 мВ и необходимо присутствие этих изменений не менее чем в двух смежных отведениях ЭКГ. Под блокадой ножки пучка Гиса подразумевают вновь возникшую полную блокаду левой ножки пучка Гиса, затрудняющую интерпретацию ЭКГ.

2. Больные в возрасте до 75 лет

3. Гипотония, тахикардия

4. Передний инфаркт миокарда

5. Повторный инфаркт миокарда

6. Сахарный диабет

7. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:

1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;

4. Подозрение на расслоение аорты;

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные:

1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.

2. Лечение непрямыми антикоагулянтами

3. Беременность или 1 неделя после родов

4. Пункция сосудов, не поддающихся прижатию

5. Травматичная реанимация

6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст)

7. Активная пептическая язва

Тромболитическая терапия не показана:

1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.

Актилизе

Внутривенно болюсно первые 15 мг,

0.75мг/кг в течение 30 мин,

0.5 мг/кг в течение 60 мин.

Общая доза не более 100 мг

Стрептокиназа

1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа

3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия

Эноксапарин-1 мг (100 антиXаЕД)/кг подкожно каждые 12 ч. Непосредственно перед первой подкожной инъекцией можно ввести внутривенно болюс в 30 мг (3000 антиXаЕД)

Нефракционированный гепарин- Внутривенно болюс 60-70 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД), далее постоянная внутривенная инфузия

Гепарин-с начальной скоростью 12-15 ЕД/кг/ч (но не более 1000 ЕД/кг/ч). В последующем доза подбирается по АЧТВ, которое должно превышать контрольное для данного реактива в 1,5-2,5 раза

Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

4. Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой)

Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)

Клопидогрель для более быстрого начала эффекта может быть использована нагрузочная доза 300-600 мг, затем 75 мг 1 раз в сутки;

5. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.

Метопролол -вводят по 5 мг в течение 1-2 мин с 5-минутными интервалами. Суммарная доза составляет 15 мг. Через 15 мин после введения последней дозы переходят к назначению β-блокатора внутрь.

Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

6. Статины.

Применение гиполипидемических препаратов в острый период инфаркта миокарда не является обязательным, но рассматривается как положительно влияющее на долгосрочный прогноз.

7. Ингибиторы АПФ.

Применение ингибиторов АПФ у больных с подъемами сегмента ST-T или с наличием сердечной недостаточности является обязательным.

8. Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:

1. Наличие сердечной недостаточности

2. Обширный передний инфаркт миокарда

3. Сохраняющаяся ишемия миокарда

4. Гипертензия

При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано.

Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Ссылка: Утвержден Протоколом Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7

Источник

Алгоритм действия при ОКС с подъемом ST –
острый трансмуральный инфаркт миокарда,
догоспитальный этап

Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Подтвердить диагноз острого трансмурального инфаркта миокарда

· Качественный анализ крови на тропонин.

Начать на догоспитальном этапе (поликлиника или скорая помощь):

1.Обезболивание:

внутривенно опиоиды – морфин 2 мг, с увеличением дозы на 2 мг каждые 5 мин, максимально 8 мг.

2. Реваскуляризация миокарда.

Тромболитики.

Показания для тромболитической терапии:

2. Больные в возрасте до 75 лет

3. Гипотония, тахикардия

4. Передний инфаркт миокарда

5. Повторный инфаркт миокарда

6. Сахарный диабет

Противопоказания к тромболитикам:

Абсолютные:

1. Ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;

2. Ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;

3. Опухоль мозга, первичная и метастатическая;

4. Подозрение на расслоение аорты;

5. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);

6. Существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;

7. Изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Относительные:

1. Преходящее нарушение мозгового кровообращения в предшествующие 6 мес.

2. Лечение непрямыми антикоагулянтами

3. Беременность или 1 неделя после родов

4. Пункция сосудов, не поддающихся прижатию

5. Травматичная реанимация

6. Рефрактерная гипертензия (более 180/110 мм рт ст)

7. Активная пептическая язва

Тромболитическая терапия не показана:

1. Острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST

2. Изолированный задний инфаркт миокарда, без осложнений.

Актилизе

Внутривенно болюсно первые 15 мг,

0.75мг/кг в течение 30 мин,

0.5 мг/кг в течение 60 мин.

Общая доза не более 100 мг

Стрептокиназа

1500000 ЕД на 100 -200 мл 0.9% р-ра NaCl в/в медленно капельно в течение 1 часа

3. Антикоагулянтная терапия

Антикоагулянты прямого действия

Фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

4. Дезагрегантная терапия

Аспирин -первоначальная доза 162-325 мг (форма, не покрытая оболочкой)

Затем 75-160 мг 1 раз в сутки (лекарственная форма, как покрытая, так и не покрытая кишечнорастворимой оболочкой)

5. Бета-блокаторы

Первая доза β-блокаторов должна вводиться внутривенно.

Пропранолол- вводят в дозе 0.5-1 мг. Через 1-2 часа после введения назначают β-блокатор внутрь.

6. Статины.

7. Ингибиторы АПФ.

8. Нитраты.

В/в инфузия показана в первые 24-48 часов:

1. Наличие сердечной недостаточности

2. Обширный передний инфаркт миокарда

3. Сохраняющаяся ишемия миокарда

4. Гипертензия

При неосложненном инфаркте миокарда применение нитратов не показано.

Противопоказано введение нитратов при систолическом АД ниже 90 мм рт ст и брадикардии, ЧСС менее 50 уд/мин.

Ссылка: Утвержден Протоколом Экспертного совета МЗ РК от 12 мая 2011 г. № 7

Источник

ОКС с подъемом сегмента ST(инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q)

Догоспитальный этап Чрезвычайно необходимо сократить все задержки, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Организация до госпитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению СЛР, ранней дефибрилляции и эффективной поддержки жизненных функций.

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST, должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.

Нитраты – под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при САД

Аспирин назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозе, составляющей мг. Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг или Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет – 75 мг. При фибринолизине – 300 мг. При планировании ЧКВ 600 мг для более быстрого начала действия Атропин в дозе 0,5-1 мг (не больше 2 мг) в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе

Фибринолитическая терапия Проводится при следующих условиях: 1. Если время от начала ангинозных приступа 4-6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч, 2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST>0,1 мм, как минимум 2 –х грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада ЛНПГ. 3. При ЭКГ признаках истинного заднего ИМ

Альтеплаза вводится в/в по схеме «болюс +инфузия». Доза препарата 1 мг/кг (не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая доза 0,75 мг/кг за 30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за 60 мин. Или Тенектеплаза в/в 30 мг при массы тела до 60 кг, 35 мг – кг, 40 мг – кг, 45 мг – кг, 50 мг – более 90 кг, вводится болюсно в течение 5-10 сек. Или Стрептокиназа в/в ЕД за мин на физ. растворе. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.

Противопоказания к ФТ Абсолютные: Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного генеза Ишемический инсульт перенесённый в течение последних 6- ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками. Недавняя обширная травма, операция, повреждение головы (последние 3 месяцев). Опухоль мозга, первичная или метастатическая. Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артериовенозной мальформации, артериальные аневризмы. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

Относительные: Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев Рефрактерная артериальная гипертензия (САД180 мм.рт.ст, ДАД110 мм.рт.ст.) Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) Состояние беременности или в течение 1 недели после родов Заболевание печени а прогрессирующей стадии Обострение язвенной болезни желудка или двенадцати перстной кишки Инфекционный эндокардит

Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи рекомендуется всех пациентов, у которых был проведен догоспитальный фибринолизин, транспортировать лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ.

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ) Фондапаринкус – 2,5 мг п/к 2 раз, затем 2,5 мг 1 раз в сутки. Или Эноксапарин в/в болюсно 30 мг, затем 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. Для больных старше 75 лет не применяется болюсное введение, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч, первые дозы не должны превышать 75 мг. Или Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 Ед/кг, не более 4000 Ед., затем в/ в 12 Ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. Ед/ч.

Госпитальный этап При ОКС сп ST/ИМ сп ST необходима транспортировка пациента минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию, в лечебных учреждениях без возможностей ЧКВ в ОРИТ/БИТ/ПИТ.

ОРИТ Обеспечить постельный режим, мониторинг жизненно- важных функций и много-канальный мониторинг ЭКГ. Кислород – через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом

Нитраты – НГ в/в мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов. Нитраты в острой фазе ИМ сп ST не рекомендуется. Бета-блокатор – Метопролол тартрат в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС.

ЧКВ Неотложное – следует проводить как можно раньше при отсутствии эффекта фибринолизина. После фибринолизина – выполнять в пределах от 3 до 24 ч после успешно проведенного фибринолизина Не рекомендовано с полностью сформированным ИМ с з.Q, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания

Антикоагулянтная терапия при первичном ЧКВ Нефракционированный гепарин – начальный в/в болюс составляет 100 Ед/кг (60Ед/кг, при одновременном назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa). Если процедура проводится под контролем АВС, гепарин назначают в дозе, которая бы поддерживала на уровне с. Введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры.

Ведение больных после выписки Направление на кардиологическую реабилитацию/программы вторичной профилактики. А