Алгоритм неотложная помощь при инфаркте миокарда по стандарту

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.

Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.

Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.

Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи

Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.

Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.

Алгоритм действий

Оказание первой помощи

Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!

Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:

расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
проверить пульс на сонной артерии;
проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.

Неотложка на догоспитальном этапе

Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).

Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:

Сбор анамнеза (при возможности).
При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
Обеспечение венозного доступа.
Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
- «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
- купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
- «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
- проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
- бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
- снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.

Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.

От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?

Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:

знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
времени, прошедшего от приступа до начала действий;
медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
удаленности от специализированных кардиологических отделений.

Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:

возраст старше 70 лет;
сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.

Выводы

Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.

Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.

Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.

Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.

Источник

I21 Острый инфаркт миокарда

I22 Повторный инфаркт миокарда

Основные клинические симптомы

Развивающийся инфаркт миокарда или Острый инфаркт миокарда. Killip I

Болевой синдром или его эквиваленты, необычной (для данного пациента) выраженности и длительности, расширение зон иррадиации боли, уменьшение эффекта от нитратов;
Возможны бледность кожных покровов, холодный гипергидроз;
ЭКГ: признаки инфаркта миокарда;
Отсутствие клинических признаков сердечной недостаточности.

Диагностические мероприятия

Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;

при нижних и заднедиафрагмальных инфарктах дополнительно:

регистрация V2R и V3R;

Мониторирование электрокардиографических данных;
При нетипичных ЭКГ признаках инфаркта миокарда или нетипичной клинической картине и длительности клинических проявлений заболевания > 2 часов:

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови;

Пульсоксиметрия;
Термометрия общая.

Лечебные мероприятия

Обеспечение лечебно-охранительного режима;
Горизонтальное положение;
Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску (носовые катетеры);

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или

Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах через 3 минуты:

Нитроглицерин – 1 таблетка сублингвально или
Нитроглицерин (спрей) – 1 доза сублингвально;

Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен;

Морфин – в/в медленно дробно по 2-3 мг через 2-3 минуты до наступления эффекта или до общей дозы 20 мг;

Метопролол – 25 мг перорально или 5 мг в/в болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или

Анаприлин – 10 мг перорально;

Аспирин – 250 мг (в измельченном виде) сублингвально;
Пациентам моложе 75 лет:

Клопидогрель – 300 мг перорально;

Пациентам 75 лет и старше:

Клопидогрель – 75 мг перорально;

Гепарин – 60-70 ЕД/кг в/в болюсом (максимально 5000 ЕЛ) или

Фондапаринукс (Арикстра) – 2,5 мг в/в болюсом или

Пациентам моложе 75 лет:

Эноксапарин (Клексан) – 30 мг в/в болюсом, ч/з 15 минут 1 мг/кг (не более 100 мг) подкожно;

Пациентам 75 лет и старше:

Эноксапарин (Клексан) – 0,75 мг (не более 75 мг) подкожно;

При Развивающемся инфаркте миокарда, при наличии показаний и отсутствии противопоказаний:

Проведение тромболизиса:

Тенектеплаза (Метализе) в/в болюсом за 5-10 сек., при массе тела менее 60 кг -30 мг; 60-70 кг – 35 мг; 70-80 кг – 40 мг; 80-90 кг – 45 мг; более 90 кг – 50 мг или
Алтеплаза (Актилизе) -15 мг в/в болюсом быстро, затем в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин., далее в/в болюсом медленно или в/в капельно 0,5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин., до достижения максимальной дозы 100 мг;

При сохраняющемся болевом синдроме или его эквивалентах:

Нитроглицерин (Изокет, Перлинганит) – 10 мг в/в капельно, со скоростью 10 мкг/мин., каждые 10 мин увеличивая скорость введения на 5-10 мкг/мин. до 200 мкг/мин., под контролем АД и ЧСС, на месте и во время медицинской эвакуации;

Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей, кроме кардиологических и реанимационных:

Вызвать кардиологическую (реанимационную) бригаду;
Проводить терапию до передачи пациента кардиологической (реанимационной) бригаде.

Для кардиологических и реанимационных бригад:

Проводить терапию;
Выполнить медицинскую эвакуацию.

Источник

Алгоритм неотложная помощь при инфаркте миокарда по стандарту Обзор документа

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 5 июля 2016 г. № 457н “Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда”

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1383н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 января 2013 г., регистрационный № 26639).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 22 июля 2016 г.

Регистрационный № 42959

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 457н

Стандарт скорой медицинской помощи при остром трансмуральном инфаркте миокарда

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*(4) – средняя суточная доза

*(5) – средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Обзор документа

Утвержден стандарт медицинской помощи, определяющий основные требования к диагностике и лечению больных при трансмуральном инфаркте миокарда. Стандарт рекомендован для использования при оказании скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи.

Для просмотра актуального текста документа и получения полной информации о вступлении в силу, изменениях и порядке применения документа, воспользуйтесь поиском в Интернет-версии системы ГАРАНТ:

Источник

1. Вызвать врача /скорую помощь (пациент необходимо оказание неотложной помощи).

2. Обеспечить строгий постельный режим, успокоить пациента с целью уменьшения психоэмоциональной и физической нагрузки.

3. Дать 250 мг аспирина разжевать и рассосать (максимально быстрое всасывание!).

4. Если пациент не принял ранее – нитроглицерин таб. 0, 0005 гр. или аэрозоль Нитроминт (Изокет, Изомак), при отсутствии эффекта через 3-5 мин. повторить под контролем АД.

5.Контролировать состояние пациента (сознание, пульс, АД, ЧДД).

6.Обеспечить доступ свежего воздуха, проводить ингаляцию кислорода при наличии одышки.

7. Обеспечить снятие ЭКГ.

8.Обеспечить венозный доступ, приготовить и ввести по назначению врача:

· наркотические анальгетики: морфин 1% раствор 0,5 мл внутривенно струйно, повторно через 5 минут (но не более 2 мл), или нейролептаналгезия (фентанил 0, 005% раствор 1-2 мл. с дроперидололом 0, 25% – 1-2 мл.).

· диазепам 2,5 -10 мг внутривенно при появлении выраженной тревоге.

· атропин в дозе 0,5-1 мг (общая доза до 2 мг) внутривенно при выраженной брадикардии;

· эноксапарин 1 мг/кг подкожно или гепарин внутривенно 60-70 МЕ/кг в виде болюса (максимум 5000МЕ), а затем инфузия по 12-15МЕ/кг/ч (максимум 1000МЕ/ч).

9. Транспортировку пациента в стационар осуществлять лежа на носилках.

Кардиогенный шок (КШ) – внезапное снижение сердечного выброса, характеризующееся генерализованным нарушением кровоснабжения органов и тканей и выраженным снижением АД (ниже 90 мм.рт.ст.). Летальность при развитии КШ достигает 60 – 90%.

Основная причина возникновения КШ – острый инфаркт миокарда.

К факторам риска развития КШ относят:

· пожилой возраст

· артериальную гипертензию

· сахарный диабет

· мультифакториальный атеросклероз

· инфаркт миокарда или стенокардию в анамнезе

· локализацию некроза на передней стенке

Три основных признака шока:

1. Снижение систолического АД ниже 90 мм.рт.ст. Разница между САД и ДАД (пульсовое давление) снижается до 20 мм.рт.ст. или меньше.

2. Признаки острого нарушения периферического кровообращения: бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа – самые ранние признаки шока, развивающиеся еще до снижения АД; спавшиеся периферические вены; резкое снижение температуры кожи кистей и стоп.

3. Резкое снижение диуреза – менее 0,5 мл/кг в час.

У пациентов также могут развиваться расстройства сознания от легкой заторможенности до психоза или комы.

Алгоритм оказания неотложной помощи при КШ:

1. Немедленно вызвать врача /скорую помощь через третье лиц (пациент нуждается в неотложной помощи).

2. Если шок не сопровождается отеком легких – уложить пациента с приподнятыми под углом 15-20 градусов ногами (для увеличения притока крови к голове).

3. Обеспечить доступ свежего воздуха, проводить оксигенотерапию для уменьшения гипоксии.

4. Обеспечить снятие ЭКГ (по возможности).

5. Обеспечить надежный венозный доступ (катетер в крупную периферическую вену). По назначению врача приготовить лекарственные препараты для адекватного обезболивания, восстановления коронарного кровотока и стабилизации гемодинамики:

· при ангинозной боли – фентанил .

· гепарин 5000 ЕД – внутривенно струйно.

· инфузионная терапия – 200 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно за 10 минут под контролем АД, ЧДД, ЧСС, затем по назначению врача – вводить реополиглюкин, 5% раствор глюкозы со скоростью до 500 мл/час.

· при невозможности быстрой стабилизации АД – допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса, при отсутствии эффекта – норэпинефрин (норадреналин) 4 мг в 200 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса.

6. Контролировать состояние пациента: сознание, АД, пульс, ЧДД.

7. При стабилизации состояния – экстренная госпитализация.

Острая сердечная недостаточность

Развивается в результате нарушения сократительной способности миокарда. Сердечная астма и отек легких считаются клиническими формами острой левожелудочковой недостаточности. Острая левожелудочковая недостаточность является осложнением таких заболеваний как, гипертоническая болезнь, пороки левых отделов сердца, инфаркт миокарда, кардиосклероз.

Информация, позволяющая заподозрить сердечную астму и отёк легких:

Сердечная астма:

· частое поверхностное дыхание

· инспираторная одышка

· вынужденное положение (ортопноэ)

· тахикардия

· отделения мокроты нет

· сухие, иногда свистящие хрипы

· АД снижено или повышено

Отек легких:

· удушье, смешанная одышка

· клокочущее дыхание

· вынужденное положение (ортопноэ)

· бледность, синюшность, влажность кожных покровов

· тахикардия

· выделение пенистой, иногда розоватой мокроты

· АД снижено или повышено

Быстро уточнить тяжесть состояния пациента с кардиогенным отеком легких помогает оценка влажности кожного покрова:

· испарина на лбу – состояние средней тяжести;

· мокрая грудная клетка – состояние тяжелое;

· мокрая грудь и живот – состояние очень тяжелое.

Алгоритм оказания неотложной помощи при острой сердечной недостаточности:

1. Вызвать врача /скорую помощь (пациент нуждается в неотложной помощи)

2. Помочь занять правильное положение – сидя (при нормальном или высоком АД) или с поднятым изголовьем (при низком АД).

3.Успокоить пациента для уменьшения психоэмоциональной нагрузки.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проводить ингаляцию 40% увлажненного кислорода через носовые канюли (маска хуже переноситься пациентом с удушьем).

5. При появлении обильной пенистой мокроты – очистить ротовые пути от пенистой мокроты и осуществлять пеногашение (ингаляция кислорода, увлажненного этиловым спиртом 30%).

6. При обычном для пациента АД: нитроглицерин спрей (нитроминт и др.) или изосорбида динитрат аэрозоль (изокет спрей) под язык, при необходимости – повторить. При выраженой артериальной гипертензии – нитраты под язык однократно, а при выраженной гипотензии (САД ниже 90 мм.рт.ст) – нитраты под язык до прихода врача не давать.

7. Контролировать состояние пациента (сознание, АД, пульс, ЧДД, диурез).

8. Обеспечить снятие ЭКГ (по возможности).

9. Обеспечить надежный венозный доступ и по назначению врача ввести лекарственные препараты:

· фуросемид (лазикс) 40 – 80 мг внутривенно медленно (после стабилизации АД).

· при выраженной одышке и возбуждении – морфин 3-5 мг в/в дробно при выраженном психоэмоциональном возбуждении, тревожности пациента (может угнетать дыхание!).

· раствор нитроглицерина (перлинганит) 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса.

· добутамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса до стабилизации АД (САД 90 мм.рт.ст).

· Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы внутривенно капельно или с помощью инфузионного насоса до стабилизации АД на минимально достаточном уровне (САД 90 мм.рт.ст).

10. Транспортировать на носилках с приподнятым головным концом, с функционирующей капельницей после стабилизации состояния.

11. Быть готовым к проведению СЛР.

Источник