Активизация больного с инфарктом миокарда

Одно из основных условий успешного лечения больных ИМ — правильный режим физической активности. В остром периоде заболевания ее следует свести к минимуму. Обычно с такой целью предписывают строгий постельный режим. При этом снижается нагрузка на сердце, уменьшается (по сравнению с обычной физической активностью) потребность миокарда в кислороде, что создает благоприятные условия для ограничения размеров некроза и развития процессов заживления. Если же условия не соблюдаются из-за недисциплинированности больного или несвоевременности диагностики, область ИМ может значительно расшириться и создаются условия для развития тяжелых осложнений. Так, у больных трансмуральным ИМ, которые в остром периоде заболевания не соблюдали соответствующего режима, значительно чаще развивается аневризма сердца.

Под строгим постельным режимом мы понимаем не полное обездвиживание больного: ему разрешают нерезкие движения конечностями, повороты в постели на бок (в тяжелых случаях пассивные, с помощью персонала) практически с 1-го дня болезни. Как только полностью купируется ангинозный приступ (обычно на 2—3-й день пребывания в стационаре), начинаются занятия лечебной гимнастикой под руководством инструктора. Это чрезвычайно важно для профилактики тромбоэмболических осложнений, застойных пневмоний и некоторых других осложнений. Безусловно, раннее начало таких занятий психологически благоприятно действует на больного. Однако до сих пор имеется много разногласий по вопросу о сроках активизации, интенсивности, длительности и характере тренировочных нагрузок, нет единых критериев оценки их безопасности и эффективности.

Основной задачей реабилитации является максимальное восстановление функций организма, нарушенных болезнью, создание оптимальных условий для восстановления трудоспособности больного. Группа экспертов ВОЗ предлагает различать три фазы реабилитации: больничную фазу, фазу конвалесценции, или выздоровления, фазу постконвалесценции, или поддерживающую.

Задачей больничной фазы является стабилизация основных функциональных параметров сердечно-сосудистой системы и общего состояния организма, а также активизация больного в таких пределах, чтобы он был в состоянии обслуживать себя, подниматься на один этаж, совершать прогулки, преодолевая расстояние 500—1000 м в два — три приема в течение дня, т. е. подготовить больного ко второй фазе реабилитации, которая проводится в местном кардиологическом санатории лли в домашних условиях. Существуют различные мнения по вопросу о начале и темпах активизации больного и длительности пребывания его в стационаре. В последнее время появилась тенденция к более быстрой активизации больных, созданы ускоренные программы (З’/г и 5 нед) больничной реабилитации больных при неосложненном течении ИМ. Имеются сообщения о лучшей адаптационной способности к физической нагрузке у больных, реабилитированных по ускоренной программе [Янушкевичус 3. И. и др., 1975]. Отмечено даже преимущество в этом плане программы длительностью З’/а нед, перед 5-недельной [Степанова Т. А., 1975]. В то же время примерно 6—7% больных, у которых активизация начата по

З-х-недельной программе, нуждаются затем в замедлении темпов активности из-за возникновения ангинозных приступов, ухудшения показателей ЭКГ, появления признаков сердечной недостаточности [Ганелина И. Е., 1977]. По данным А. П. Матусовой с соавт. (1965), только при легком течении заболевания больничный этап реабилитации закончился в сроки, соответствующие 5-недельной программе. При заболевании средней тяжести больные освоили режим в среднем за 50 дней, причем у некоторых из них периодически появлялись признаки недостаточности кровообращения и обострения коронарной недостаточности, что требовало соответствующей коррекции режима и лечения.

Сроки активизации следует устанавливать индивидуально в зависимости от тяжести состояния больного, наличия осложнений и в какой-то мере от обширности ИМ.

При отсутствии таких тяжелых осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, серьезные нарушения ритма и проводимости (желудочковая и наджелудочковая тахикардия, полная предсердно-желудочковая блокада), с 1-го дня болезни разрешают активный поворот на бок. В дальнейшем при неосложненном ИМ (в том числе трансмуральном) со 2—3-го дня заболевания, когда полностью исчезает болевой синдром или такие осложнения, как отек легких, кардиогенный шок, тяжелые нарушения ритма и проводимости, а температура тела не превышает субфебрильных цифр, назначают лечебную гимнастику. С 1-го дня болезни больному разрешается пользоваться с помощью медсестры прикроватным стульчаком для дефекации. Однако стимулировать деятельность кишечника с помощью послабляющих средств или очистительных клизм в 1-й день болезни не следует, если в этом нет необходимости. Напряжение и нагрузка, которую испытывает больной при пользовании прикроватным стульчаком, значительно меньше, чем при использовании подкладного судна.

Комплексы лечебной гимнастики построены таким образом, что сложность упражнений, их продолжительность и интенсивность постепенно увеличиваются. Занятия начинают с ограниченных движений конечностями, что улучшает кровообращение в них, дыхательных упражнений, упражнений на расслабление. Занятия проводятся индивидуально с каждым больным. Продолжительность занятий вначале не превышает 3—5 мин. В дальнейшем в комплекс вводятся новые упражнения, продолжительность занятий увеличивается до 10—12 мин.

При относительно удовлетворительном общем состоянии больных переходят к следующему этапу активизации— присаживанию. Первое присаживанйе больного проводит методист по лечебной физкультуре, желательно в присутствии врача. Обычно это делается на 3—4-й день болезни. Больной садится на край кровати, опустив ноги. Разрешается прием пищи сидя на кровати. На 4—5-й день больного пересаживают на стул и он принимает пищу сидя на стуле. На 7—8-й день — ходьба вокруг кровати, а затем по палате. На 8—9-й день разрешается возить больного на сидячей коляске в туалет, если же туалет недалеко — ходить. При назначении палатного режима переходят к следующему комплексу лечебной гимнастики, при котором упражнения выполняются при исходном положении больного сидя на стуле и т. д. На 10—11-й день болезни больному разрешают сидеть без ограничений (но не до чувства усталости), пользоваться общим туалетом, прогулки по коридору до 100—200 м в 2—3 приема. Больной может быть переведен в отделение реабилитации, если оно имеется в стационаре, или же дальнейшая активизация его проводится в обычном кардиологическом отделении. В эти же сроки разрешается прием пищи за столом, мытье ног (последнее — с помощью персонала). С 14—16-го дня больной совершает более длительные прогулки по коридору, осваивает один пролет лестницы и с 16—17-го дня выходит на прогулку на улицу. Через 5—7 дней после этого больной может, быть переведен в пригородный кардиологический санаторий или выписан для продолжения реабилитационных мероприятий в домашних условиях под наблюдением участкового врача.

Следует еще раз подчеркнуть, что такая активная реабилитация может проводиться только у больных ИМ в возрасте до 60—65 лет и при отсутствии осложнений (недостаточность кровообращения, серьезные нарушения ритма сердца, аневризма сердца, коронарная недостаточность II степени по классификации Л. И. Фогельсона). Естественно, что при осложненном течении заболевания активизация (особенно ходьба) задерживается до тех пор, пока не наступит известная стабилизация состояния больного. При мелкоочаговом неосложненном ИМ сроки активизации короче, чем при крупноочаговом: разрешается садиться на 2—3-й день, ходить — с 4—5-го дня болезни. Длительность пребывания в стационаре около 2—3 нед. Следует иметь в виду, что приведенные сроки надо принимать лишь как ориентировочную схему, которая в каждом конкретном случае должна меняться в соответствии с индивидуальными особенностями течения болезни.

В тесной связи со сроками активизации больного ИМ находятся и сроки пребывания его в стационаре. Больной должен находиться в стационаре до тех пор, пока: 1) он нуждается в проведении специальных диагностических или лечебных мероприятий, осуществление которых возможно только в больничных условиях, или высока вероятность развития ситуации, когда необходимость в таких мероприятиях появится (иными словами, различных осложнений ИМ); 2) не будет достигнут достаточный уровень физической активности. Следует подчеркнуть, что ни первый, ни второй критерий не имеют четких границ. Например, основная масса осложнений острого ИМ наблюдается в течение первых 2 нед заболевания, а при неосложненном течении крупноочагового (в том числе трансмурального) ИМ необходимый уровень физической активности может быть достигнут к 3—4-й неделе болезни. Таким образом, пребывание в стационаре может быть ограничено 3—4 нед, если в дальнейшем он попадает в условия, благоприятные для проведения последующих этапов реабилитации (кардиологический санаторий, загородное отделение реабилитации, благоприятные домашние условия с адекватным наблюдением участкового врача).

В ряде зарубежных клиник считают возможной выписку из стационара (домой) при неосложненном течении заболевания и на более ранних этапах активизации. При этом срок пребывания в больнице сокращается до 18—21 дня и даже до 10 дней. Несмотря на то, что столь короткое пребывание в больнице, по данным этих авторов, будто бы не сказывается на результатах лечения, можно думать, что такое сокращение сроков имеет во многом вынужденный характер (дороговизна лечения в специализированном стационаре)и пока не может быть рекомендовано как недостаточно апробированное.

При занятиях лечебной физкультурой, а также при расширении режима важное значение имеет контроль за состоянием больного. Наиболее простыми и доступными методами контроля являются оценка самочувствия больного, наблюдение за его внешним видом и поведением, определение частоты пульса, дыхания и величины АД. Эти показатели необходимо определять до, во время и после нагрузки.

Показателями адекватной реакции на нагрузку (исключая дыхательную гимнастику) являются учащение пульса на высоте нагрузки и в первые 2—3 мин после нее не более чем на 20 ударов или урежение его на 10 ударов в минуту, учащение числа дыханий в минуту на 6—8, повышение систолического АД на 2,67— 5,33 кПа (20—40 мм рт ст.), диастолического — на 1,33—2,67 кПа (10—20 мм рт. ст.). Показателями неблагоприятной реакции на нагрузку, говорящей о недопустимости дальнейшего расширения режима, Служат учащение пульса более чем на 30 ударов в минуту или урежение более чем на 10 ударов в минуту с замедлением возврата к исходной частоте (нормальным считается возвращение пульса к исходной частоте через 2—3 мин после прекращения нагрузки), появление одышки, стенокардии, нарушений ритма и проводимости, резких колебаний АД, слабости, резкой усталости. Неблагоприятная реакция может развиться не в момент нагрузки, а вскоре после нее или на протяжении суток. Появление отрицательной реакции требует ограничения нагрузки, так как продолжение тренировок в том же объеме может привести к ухудшению течения болезни.

Из инструментальных методов контроля большое значение имеет электрокардиография и телеэлектрокардиография. Телеэлектрокардиография позволяет контролировать ЭКГ при выполнении больным естественных физических нагрузок (ходьба, подъем по лестнице и т. д.). Для регистрации ЭКГ во время нагрузки обычно пользуются отведениями Нэба. При этом, если количество каналов ограничено выбирают такое расположение электродов, которое отражало бы биопотенциалы пораженной зоны миокарда, так как

именно в ней чаще и прежде всего происходят изменения при нагрузке, выявляемые электрокардиографическим методом. При отсутствии телеэлектрокардиографа пользуются обычными электрокардиографами, но в этих случаях запись производят лишь до и после физической нагрузки. Для наблюдения за ритмом желательно пользоваться портативными суточными кардиомониторами с записью на магнитную ленту.

К неблагоприятным электрокардиографическим показателям при выполнении нагрузки или расширении двигательного режима относят горизонтальное или куполообразное смещение сегмента 5 —Т ниже или выше изоэлектрической линии на 2 мм (0,2 мВ) и более. Некоторые авторы считают критерием прекращения пробы с физической нагрузкой смещение интервала S — Т на 1 мм (0,1 мВ). Неблагоприятными электрокардиографическими показателями являются также инверсия или реверсия зубца Т в одном или более отведениях, уменьшение амплитуды зубца R, углубление зубца Q или переход его в зубец QS, появление отрицательного зубца Т, нарушения сердечного ритма и проводимости.

В конце -больничной фазы реабилитации или в период пребывания больного в кардиологическом санатории проводится определение толерантности его к физической нагрузке на велоэргометре или с использованием ступенек разной высоты. Проба проводится под контролем самочувствия больного, АД и ЭКГ. При выборе исходной мощности нагрузки и темпов ее увеличения обычно пользуются рекомендациями ВОЗ. Критериями прекращения пробы служат появление отрицательной реакции на нагрузку и изменение ЭКГ. При правильном проведении пробы и своевременном ее прекращении осложнений, как правило, не бывает.

По достижении определенной степени активности (ходьба по коридору, подъем по лестнице на один этаж, прогулки на открытом воздухе с преодолением расстояния 500—1000 м в два приема) больной считается подготовленным ко второй фазе реабилитации, которая проводится в пригородном кардиологическом санатории или в домашних условиях.