Академическая история болезни инсульта
Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Клинический диагноз
Основное заболевание – повторный инсульт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правосторонний умеренный гемипарез.
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки.
Общие сведения
Жалобы
На момент поступления больная жаловалась на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге, нарушение речи
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Со слов больной, около 20 лет страдает гипертонической болезнью с максимальным подъемом АД 180/100, постоянно принимает гипотензивные препараты. В августе 2008 года перенесла инфаркт головного мозга. 17.12.08 на фоне АД 170/90 нарастали жалобы на слабость и снижение чувствительности в правой руке и правой ноге. Была госпитализирована по СМП в ГКБ №6
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родилась в 1933 году в Москве
Трудовой анамнез – в настоящее время пенсионерка
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – гипертоническая болезнь, мерцательная аритмия, язвенная болезнь 12-перстной кишки
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной средней тяжести
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложениенормостеническое
Общий осмотр
Кожные покровы – обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет
Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено
Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, отеков и пастозности нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Система органов дыхания
Осмотр грудной клетки – форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет
Дыхание – грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины
Пальпация – при пальпации болезненных участков не выявлено
Перкуссия
Сравнительная перкуссия – над симметричными участками отмечается ясный легочный звук
Топографическая перкуссия – границы легких в пределах нормы
Аускультация – при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах
Система органов кровообращения
Осмотр области сердца – при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено
Пальпация – верхушечный толчоклокализован в V межреберье по левой срединно-ключичной линии
Перкуссия – границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы
Аускультация – ЧСС 70 уд/мин, тоны сердца приглушены, аритмичные, шумы отсутствуют
Исследование сосудов – пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, аритмичный, 70 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 130/80 мм рт ст
Система органов пищеварения
Осмотр
Полость рта – слизистые чистые, язык бледно-розовый, влажный, сосочковый слой умеренно выражен, изъязвлений нет
Живот – правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания
Пальпация – живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет
Перкуссия – над всей поверхностью живота отмечается тимпанический звук
Аускультация – шум трения брюшины отсутствует
Печень и желчный пузырь
Ограничения дыхания в области правого подреберья нет. Печень и желчный пузырь не пальпируются. Границы печени в пределах нормы
Селезенка
Ограничения дыхания в области левого подреберья нет. Селезенка не пальпируется
Система органов мочеотделения
Дизурических явлений нет
Пальпация – почки и мочевой пузырь не пальпируются
Перкуссия – при перкуссии поясничной области болезненных участков не выявлено, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон
Неврологический статус
Сознание ясное, контактна, немного заторможена, поведение уравновешенное. Ориентирована в пространстве, времени, окружающей обстановке
Менингеальный синдром
Общемозговых симптомов нет
Собственно менингеальные симптомы (ригидность мышц затылка, поза легавой собаки, симптомы Кернига, Брудзинского верхний, средний и нижний) – не определяются
Высшие корковые функции
Речь – речь затруднена (моторная афазия). Больная произносит слова медленно. Словарный запас снижен. Повторная речь затруднена. Сложные фразы произносит с трудом. Звуки и отдельные слова повторяет правильно. При описании предметов легко вспоминает их названия. Предметы называет правильно. Обращенную речь понимает правильно, но медленно
Память – память на числа, имена, названия предметов несколько снижена
Внимание – устойчиво
Мышление – замедлено
Черепные нервы
I пара – обонятельный нерв
Обоняние сохранено, запахи различает. Обонятельных галлюцинаций нет
II пара – зрительный нерв
Отмечает снижение остроты зрения. Выпадений полей зрений нет. Цветоощущение не нарушено
III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы
Диплопии нет. Глазные щели средних размеров, симметричные с обеих сторон. Движения глазных яблок в полном объеме. Косоглазия, нистагма нет. Зрачки правильной формы, одинаковые с обеих сторон. Прямая и содружественная реакция зрачков на свет сохранена. Реакция зрачков на конвергенцию и аккомодацию не нарушена
V пара – тройничный нерв
Чувствительная функция
Болей и парестезий в области лица нет. Точки выхода ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны. Чувствительность в области лица сохранена, на симметричных участках одинаковая. Болевая, температурная и тактильная чувствительность сохранены. Нарушений вкуса нет
Двигательная функция
Движения нижней челюсти совершаются в полном объеме. При открывании рта смещений нижней челюсти нет. Тонус жевательных мышц сохранен. Функция жевательных мышц развита хорошо, симметрично. Парезов и параличей жевательных мышц нет
Рефлексы тройничного нерва
Конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы – сохранены
VII пара – лицевой нерв
Лицо симметричное. Пациентка может зажмуривать глаза, нахмуривать брови, наморщивать лоб, надувать щеки (симметрично). Лагофтальма нет. Глазные щели симметричные. Правая носогубная складка сглажена. Расположение углов рта симметричное. Фибриллярных и фасцикулярных подергиваний мимических мышц нет. Лицевые гиперкинезы (гемиспазм, блефароспазм, параспазм, тики) не наблюдаются. Слезотечение и сухость глаз не наблюдается
VIII пара – преддверно-улитковый нерв
Острота слуха снижена. Шум, звон в ушах, звуковые галлюцинации не наблюдаются. Пробы Вебера, Ринне положительные. Вестибулярной атаксии и нистагма нет. Временами отмечает головокружение
IX, X пары – языкоглоточный, блуждающий нервы
Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации симметричное. Фонация сохранена, охриплости нет. Глотание не нарушено, дисфагии нет. Нарушений вкуса на задней трети языка нет. Небный и глоточный рефлекс сохранены
XI пара – добавочный нерв
При пальпации атрофии и гипертрофии грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцы не выявлено. Движения при повороте головы совершаются в полном объеме. Поднятие плеч и сближение лопаток пациентка производит без затруднений
XII пара – подъязычный нерв
Положение языка в полости рта и при высовывании по средней линии. Атрофии и фибриллярных подергиваний языка нет. Движения языка сохранены в полном объеме. Атрофии языка нет
Двигательная сфера
При осмотре мускулатуры конечностей мышечных атрофий, гипертрофий, фибриллярных и фасцикулярных подергиваний не выявлено. Активные движения в правых верхней и нижней конечностях ограничены, замедлены. Сила мышц плеча, предплечья, кисти и пальцев правой руки 3 балла, левой руки – 5 баллов. Сила мышц бедра, голени и стопы правой ноги 4 балла, левой ноги – 5 баллов. Пассивные движения в конечностях сохранены. Тонус мышц повышен с правой стороны по спастическому типу
Проба Баре
Верхний прием Баре – пациентка в положении стоя с закрытыми глазами не может длительное время удерживать правую руку до горизонтального уровня
Нижний прием баре – пациентка лежа с согнутыми ногами в коленных суставах не может длительное время удерживаться в данном положении
Походка не проверялась из-за гемипареза
Координаторная сфера
В позе Ромберга наблюдается пошатывание в правую сторону. Наблюдается пошатывание в правую сторону при ходьбе. При пальце-носовой и пальце-указательной пробе наблюдается промахивание вправо. Пяточно-коленную пробу не выполняет. При пробе на диадохокинез наблюдается отставание правой кисти при движении. Пробу Бабинского не выполняет
Сухожильные рефлексы
Рефлекс с сухожилия двуглавой мышцы плеча, рефлекс с сухожилия трехглавой мышцы плеча, коленный рефлекс, ахиллов рефлекс – повышены с правой стороны. Патологические рефлексы нижних конечностей (рефлекс Бабинского, рефлекс Оппенгейма) – отрицательные. Патологические рефлексы верхних конечностей (рефлекс Россолимо, рефлекс Бехтерева) – отрицательные
Чувствительная сфера
Поверхностная чувствительность
Болей и парестезий нет. При надавливании на болевые точки затылочного нерва, нерва плечевого сплетения (точка Эрба), на паравертебральные точки (по ходу межреберных нервов) болей не отмечает. Болезненности по ходу седалищного и бедренного нервов при надавливании на болевые точки не отмечает. Болевая, температурная и тактильная чувствительность на конечностях снижена с правой стороны. Симптом Нери (боль в пояснице при сгибании головы) отрицательный. Симптом Ласега (боль в пояснице при поднимании за пятку вытянутой ноги больного, исчезновение боли при сгибании ноги в колене) отрицательный. Симптом Сикара (боль в подколенной ямке при сгибании или разгибании стопы) отрицательный. Симптом Вассермана (появление болей по передней поверхности бедра при максимальном разгибании вытянутой ноги у больного, лежащего на животе) отрицательный. Симптом Штрюмпелля-Мацкевича (возникновение боли по передней поверхности бедра при сгибании голени у больного, лежащего на животе) отрицательный
Глубокая чувствительность
Суставно-мышечная чувствительность, вибрационное чувство, чувство давления и веса не нарушены
Сложные виды чувствительности
Стереогностическая чувствительность, двумерно-пространственная чувствительность, чувство локализации раздражения, кинестетическая чувствительность не нарушены
Вегетативная нервная система
Головных болей, обмороков, ангионевротических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена. Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные. Трофических нарушений кожи (шелушение, гиперкератоз, язвы) нет. Окраска радужек равномерная. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Потливости или сухости кожи не отмечено. Волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует. Определяется красный дермографизм. Рефлекторный дермографизм – при штриховом раздражении кожи появляется красная полоса шириной 1 см. Пиломоторный рефлекс не определяется. При выполнении ортоклиностатической пробы изменение ритма сердца не превышает 10 ударов в минуту. Глазо-сердечный рефлекс Ашнера в норме (урежение ритма сердца на 8 ударов в минуту). Гиперсаливации, ксеростомии и ксерофтальмии нет
Топический диагноз и его обоснование
У пациентки имеется правосторонний умеренный гемипарез с повышением мышечного тонуса по спастическому типу с повышением глубоких рефлексов, что свидетельствует о поражении центральных нейронов. Также у пациентки имеется центральный парез V пары нервов справа, что свидетельствует о поражении внутренней капсулы слева, а внутренняя капсула кровоснабжается ветвями средней мозговой артерии
Клинический диагноз
Синдромальный диагноз – умеренный правосторонний гемипарез, правосторонняя гемигипэстезия, моторная афазия
Основное заболевание – повторный инфаркт головного мозга в левом каротидном бассейне от 6.12.08. Атеросклероз сосудов головного мозга, гипертоническая болезнь III ст. Правый умеренный гемипарез
Осложнения – нет
Сопутствующие заболевания – ИБС, атеросклеротический кардиосклероз. Мерцательная аритмия, постоянная форма. Язвенная болезнь 12-перстной кишки
Дифференциальный диагноз
Ишемический инсульт | Геморрагический инсульт |
Начало постепенное | Начало внезапное |
Возникает ночью или под утро | Возникает днем |
Сознание сохранено | Сознание утрачено |
Гемипарез | Гемиплегия |
Кожные покровы бледные | Кожные покровы гиперемированы |
Пульс слабый, частый | Пульс напряженный, замедленный |
АД в норме | АД значительно повышено |
Зрачки без изменений | Зрачки сужены |
Менингиальные симптомы отрицательные | Менингиальные симптомы положительные |
В крови лейкоцитоз | Кровь без изменений |
Лечение
1) Реополиглюкин 200,0 в/в капельно – для улучшения мозгового кровообращения
2) Магния сульфат 25% 5,0 в/в-с противоотечной целью
3) Аминалон 0,25 1 табл 3 раза в день
4) Витамины В1 и В6 2,0 в/м через день
5) Пирацетам 20% 10,0 в/в-ноотропное
6) Эмоксипин 5,0 в/в-с антиоксидантной целью
7) Циннаризин 25 мг 1 табл 3 раза в день
8) Индопамид 15 мг 1 табл 1 раз в день – мочегонное
9) Энап 5 мг 1 табл 2 раза в день – с гипотензивной целью
Прогноз
Для жизни – благоприятный
Для здоровья – относительно благоприятный
Для трудоспособности – неблагоприятный
Для восстановления утраченных функций – относительно благоприятный.
Источник
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра неврологии
Зав.кафедрой: д.м.н., проф. Куташов В.А,
Преподаватель: к.м.н., доц. Золотарев О.В.
История болезни
ФИО больной: Баскакова Лидия Сергеевна
Дата курации : 18.09.2019
Клинический диагноз: ЦВБ ОМНК Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга(03.09.2019) с левосторонней гомонимной гемианопсией, выраженным левосторонним гемипарезом , левосторонней гемитипостезией, псевдобульбарным синдромом.
Гипертоническая болезнь III степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4.
Куратор:
Студентка С-405
Смагина Виолетта Руслановна
Воронеж 2019
1.Паспортные данные:
- Баскакова Лидия Сергеевна
- Дата рождения: 02.04.1941
- Возраст: 78 лет
- Пол: женский
- Домашний адрес: г. Воронеж, ул. Фридриха Энгельса д.9/1 кв 7
- Профессия: пенсионерка
- Семейное положение: замужем
- Дата поступления в стационар: 03.09.2019
2.Жалобы
Жалобы на слабость в левых конечностях, головные боли, ощущение жжения, горения в лице.
3.Анамнез настоящего заболевания
Со слов родственников 03.09.19 при выполнении работы по дому почувствовала резкую острую головную боль, позывы на рвоту, тошноту, слабость в конечностях с левой стороны. Далее не смогла дойти до кровати, потеряла сознание, сын вызвал «скорую».
4.Анамнез жизни
Росла и развивалась соответственно возрасту. Беременность в 28 лет без осложнений. Проводилась мастэктомия доброкачественного образования слева.
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь(3 степень),
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Наследственных заболеваний нет.
5.Объективное исследование
Общий статус
Общее состояние средней тяжести. Рост 166см , вес 80 кг. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые. Ногти правильной формы, розового цвета. Подкожно-жировой слой выражен. Форма костей обычная.
Сердечно-сосудистая система
ЧСС 88 уд/мин. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 168/90. Усиленных пульсаций, патологического дрожания в проекции крупных магистральных сосудов не определяется.
Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.
Границы относительной сердечной тупости:
правая — VI межреберье по правому краю грудины,
левая — III межреберье по среднеключичной линии,
верхняя — III межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости
Правая по левому краю грудины в 4 межреберье;
Левая на уровне средне – ключичной линии в 5 межреберье;
Верхняя по левой парастернальной линии в 4 межреберье.
Длинник сердца по Курлову 14 см;
Поперечник сердца по Курлову 12 см.
Аускультация сердца: отмечается акцент 2 тона над аортой
Система органов дыхания
ЧДД 17 в минуту. Дыхание ритмичное. Отдышки нет
При сравнительной перкуссии легких выслушивается ясный легочный звук.
Границы легких соответствуют норме.
При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Система органов пищеварения
Слизистая языка и полости рта без изменений. Живот округлой формы, симметрично участвует в акте дыхания. Грыжевые выпячивания отсутствуют. Видимая перистальтика кишечника отсутствует. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. При перкуссии печени размеры печени по Курлову в норме. Селезенка не пальпируется. При перкуссии размеры селезенки в норме.
Система органов мочеотделения
Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Неврологический статус
Менингеальные симптомы: ригидность затылочных мышц 2 см, симптом Кернига- 160° справа, 170° слева.
Высшие мозговые функции: сознание: ясное, ориентируется во времени, месте, себе и окружающих лицах, адекватное поведение. Моторная речь: свободное общение, сенсорная речь не нарушена, семантика в норме, ложная астереогнозия, анозогнозия. Чтение, счет, письмо, мышление, память, праксия не нарушены
Черепные нервы:
I – Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций нет.
II– Гомонимная левосторонняя гемианопсия.
Правый Левый
III, VI – Движение глазных яблок в полном объеме.
Содружественная и прямая реакция зрачков сохранена.
V – Точки выхода тройничного нерва безболезненны, гемианестезия левой половины лица.
Жевательные мышцы симметричны, движения нижней челюсти совершаются в полном объеме.
Мандибулярные рефлексы живые с 2х сторон. Нижнечелюстной рефлекс в норме с 2х сторон.
VII – Лобные складки симметричные. Зажмуривание одинаково с 2х сторон. При улыбке носогубные складки поднимаются несимметрично(парез слева). Слюноотделение и слезоотделение не нарушены. Чувство вкуса не нарушено с 2х сторон. Корнеальный рефлекс – норма.
VIII – Острота слуха в норме. Нистагма, тошноты, головокружения не наблюдается.
IX, X – Подвижность мягкого неба нарушена, язычок мягкого неба смещается вправо. Глотание не затруднено. Дисфонии нет. Глоточный рефлекс повышен слева.
XI – Повороты головы в стороны не нарушены, сила шейных мышц в норме.
XII – дизартрии нет.
Патологические рефлексы такие как назолабиальный, лабиальный рефлексы отрицательны. Хоботковый рефлекс положительный.
Поражение 9,10 пары ЧН в совокупности с патологическими рефлексами орального автоматизма свидетельствует о псевдобульбарном синдроме.
Двигательная сфера:
Пирамидная сфера
1)Мышечная сила снижена в левых конечностях- левосторонний гемипарез.
2)Сухожильные рефлексы с рук – сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой, карпорадиальный рефлексы присутствуют
С ног: коленный рефлекс, ахиллов рефлекс повышены с левой стороны. Брюшной рефлекс в норме .
3)Патологические рефлексы:
Бехтерева, Жуковского , Россолимова, Гордона-отрицательный.
(Патологические стопные знаки)
Рефлекс Бабинского положительный слева.
Оппенгейма – положительный слева. Чеддок – положительный слева.
Защитных рефлексов не обнаружено.
4)Тонус левых конечностей снижен
Исходя из того, что гемипарез сопровождается повышением сухожильных рефлексов и повышением тонуса мышц – это центральный гемипарез слева.
Экстрапирамидных расстройств (хорея, баллизм, дистония, тремор, сосудистый паркинсонизм и миоклония ) не выявлено.
Координаторная сфера: пяточно-коленную пробу справа пациентка выполняет удовлетворительно, слева не выполняет из-за пареза, дисметрия и адиадохокинез не наблюдаются. Проба Ромберга не проводилась из-за наличия пареза слева.
Чувствительная сфера:
Поверхностная чувствительность: левосторонняя гипостезия
Глубокая чувствительность: левостороняя гемианестезия.
Вегетативная нервная система: Нарушения трофики кожи нет. Потоотделение нормальное. Функции тазовых органов не нарушены, расстройства мочеиспускания нет.
6.Топический диагноз
Исследовав неврологический статус пациента можно установить следующие клинические проявления: центральный гемипарез слева, левосторонняя гемианопсия и гемианестезия, центральный парез лицевого нерва, поражение языко – глоточного и блуждающего нервов слева, поражение мозговых оболочек (присутствуют менингеальные симптомы- ригидность затылочных мышц 2 см)
Гомонимная гемианопсия слева(2я пара ЧН) – может быть поражен зрительный тракт,
таламус, зрительная лучистость, затылочная доля
Гемианестезия лица левосторонняя(5я пара ЧН) – поражение правого
полушария(постцентральной борозды),таламуса.
Центральный парез лицевого нерва –(поражена верхняя половина левой стороны лица)- внутренняя капсула, таламус, кора правого полушария
9,10 пара ЧН :Клиника поражения языкоглоточного и блуждающего черепно-мозговых нервов в виде левостороннего центрального пареза небных дужек+ в сочетании с высокими рефлексами(повышенный глоточный рефлекс слева), с патологическими рефлексами орального автоматизма(хоботковый рефлекс)получила название – псевдобульбарный синдром, который возникает при поражении корково-ядерного пути полушарий с двух сторон.
Центральный левосторонний гемипарез возникает при поражении правого полушария мозга, а именно прецентральной извилины и корково-ядерных и корково-спинномозговых путей, отходящих от нее).
Исходя из вышеперечисленного можно установить, что у данного пациента очаг поражения охватывает двигательные пути прецентральной извилины, идущие в составе лучистого венца правого полушария, затрагивая в том числе и таламус, а так же пути постцентральной извилины.
7.Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:
При проведении РКТ головного мозга получено изображение супра- и субтинкториальных структур. Субарахноидальное пространство не расширено, желудочки мозга умеренно гидроцефальны. В подкорковых образованиях правого полушария определяется очаг повышенной плотности размерами 25*35*30 мм. Изменений в полушариях мозга и стволе не выявлено
ЭхоКГ: Уплотнение аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Незначительная дилатация полости левого предсердия. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Глобальная систолическая функция левого желудочка незначительно снижена.
Общий анализ крови
Эритроциты 3,9×1012/л
Гемоглобин 130 г/л
Цветовой показатель 0,80
СОЭ 6 мм/ч
Тромбоциты 150×109/л
Лейкоциты 7,3×109/л
Моноциты 8,3%
Базофилы 0,3%
Эозинофилы 1,3%
Заключение: норма
Общий анализ мочи
Суточное количество 1200 мл
Относительная плотность 1,015
Цвет – соломенно- желтый
Прозрачность – прозрачная
Реакция – кислая
Белок – отсутствует
Глюкоза — отсутствует
Ацетон – отсутствует
Кетоновые тела – отсутствует
Уробилиновые тела – отсутствует
Билирубин – отсутствует
Аммиак – отсутствует
Гемоглобин-отсутствует
Заключение: норма
9.Клинический диагноз
С учетом данных таких как:
Имеющихся факторов риска, а именно возраста, гипертонической болезни III степени, имеющегося риска сердечно-сосудистых осложнений ;
Анамнеза: 03.09.19 в 15:45 почуствовала резкую острую головную боль, позывы на рвоту, тошноту, слабость в конечностях с левой стороны(внезапное острое начало заболевания) .
На основании жалоб больного: потеря сознания, слабость в левых конечностях, головные боли, ощущение жжения, горения в лице; Данных неврологического осмотра:, ригидность затылочных мышц 2 см, гомонимная левосторонняя гемианопсия, центральный левосторонний гемипарез, гемианестезия левой половины лица, носогубные складки поднимаются несимметрично(центральный парез лицевого нерва слева),повышение глоточного рефлекса слева, нарушение подвижности мягкого неба, смещение вправо язычка мягкого неба.
Был поставлен клинический диагноз:
ЦВБ ОМНК Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга с левосторонней гомонимной гемианопсией, выраженным левосторонним гемипарезом, левосторонней гемитипостезией, псевдобульбарным синдромом.
10.Дифференциальный диагноз
Ишемический инсульт
Отсутствие нарушения сознания в начале заболевания, постепенное нарушение функций. Головная боль, рвота, тошнота(общемозговые симптомы) отсутствуют , выражены очаговые симптомы. Ригидность мышц затылка отсутствует. На КТ повышенная плотность субарахноидального пространства(светлый очаг).При геморрагическом инсульте – очаг пониженной плотности(темный очаг).
Энцефалит
Вирусной природы, сопровождается общемозговыми, гипертензионными, менингеальными симптомами, выражены инфекционный, интоксикационный синдром, по сравнению с геморрагическим инсультом более длительное (неострое)развитие заболевания(дни против часов). Требуется бактериологическое, иммунологическое, серологическое исследования для выявления возбудителя.
Этиопатогенез
Геморрагический инсульт – следствие остро возникающего кровоизлияния в вещество и желудочки мозга или подоболочечное пространство. Причиной геморрагического инсульта обычно является гипертоническая болезнь и ее сочетание с атеросклерозом, реже – разрывы врожденных или посттравматических аневризм, внутричерепных сосудов, васкулиты. Иногда внутричерепные кровоизлияния обусловлены заболеваниями крови, сопровождающимися выраженным снижением ее свертываемости. При геморрагическом мозговом инсульте кровоизлияние возникает вследствие разрыва патологически измененной стенки сосуда или в результате прохождения через нее крови. Разрывы чаще происходят в системе среднемозговой артерии, в зоне ветвления сосудов. При этом в мозге образуется полость заполненная жидкой кровью. Если кровоизлияние обусловлено повышенной проницаемостью патологически измененной стенки сосуда в мозге возникает множество петехиальных геморрагических очагов, которые сливаются между собой, образуя зону геморрагического пропитывания мозговой ткани. Кровоизлияние в мозг вызывает выраженный отек окружающих геморрагический очаг тканей мозга. При этом возможны смещения структур мозга, находящихся на значительном расстоянии от зоны геморрагии, гемодинамические и метаболические расстройства.
11.Лечение
Актовегин(антигипоксанты,регенеранты)
Rp.: Sol. Actovegini 0,25 – 5 ml
D.t.d. № 25 in amp.
S: вводить в/в. 5–25 мл в сутки в/в ежедневно в течение 2 нед с последующим переходом на таблетированную форму.
Цитофлавин(витамины,метаболическое средство)
Rp.: Sol. «Cytoflavin» 10 ml
D.t.d. № 10 in amp.
S: вводить в/в капельно.
Нимотоп(Нимодипин) блокатор медленных калиевых каналов
Rp: Sol. Nimotopi 50 ml
D.t.d.N. 1 in flac.
S. В начале терапии в течение 2 ч вводится 5 мл инфузионного раствора Нимотоп®. При хорошей переносимости (прежде всего при отсутствии заметного снижения АД) через 2 ч дозу увеличивают до 2 мг нимодипина в час (приблизительно 30 мкг/кг/ч)
Церебролизин(ноотропное средство)
Rp.: Sol. Cerebrolysini 10 ml
D.t.d. № 20 in amp.
S: вводить в/в путем медленной инфузии
Для гипотензивной терапии
Эналаприл
Rp: Tab. Enalaprili 0,01
D.t.d: №20 in tab.
S: По 1 таб. 2 раза в день внутрь
Лабеталол
Rр.: Tab.Labetaloli 0,1 № 30
D.S.по 1 таб. 2 – 3 раза/день.
12.Дневник курации
18.09.19
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на снижение мышечной силы в левой руке и в ноге, головную боль.
Неврологический статус: признаки центрального пареза лицевого нерва , гомонимной гемианопсии, псевдобульбарного синдрома и центрального гемипареза слева. Двигательная сфера: сохраняется левосторонний гемипарез. Сухожильные и рефлексы на руке и ноге слева повышены. Координационная сфера: выполнение пяточно-коленной пробы затруднено слева в результате снижения силы в левых конечностях. Нарушение поверхностной и глубокой чувствительности в левых конечностях.
Общий осмотр: АД 168/90, пульс 88 уд/мин, ритмичный, ЧДД 17/мин. Температура тела 37,5 С. Получает соответствующее лечение.
22.09.19
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на снижение мышечной силы в правой руке и в правой ноге. Ухудшений не выявлено.
Неврологический статус: признаки центрального пареза лицевого нерва, гомонимной гемианопсии, псевдобульбарного синдрома и центрального гемипареза слева. Двигательная сфера: сохраняется левосторонний гемипарез. Рефлексы с левых конечностей повышены. Координационная сфера: выполнение пяточно-коленной проб затруднено в результате левостороннего пареза.. Поверхностная чуствительность- гемианестезия левой половины лица, гипостезия левых конечностей, глубокая чуствительность- гемианестезия левых конечностей.
Общий осмотр: АД 120/80, пульс 88 уд/мин, ритмичный, ЧДД 16/мин. Температура тела 36,6 С. Получает соответствующее лечение.
Эпикриз
Пациентка Баскакова Лидия Сергеевна: 02.04.1941 поступила 03.09.19 с диагнозом: ЦВБ ОМНК Геморрагический инсульт в правом полушарии головного мозга(03.09.2019) с левосторонней гомонимной гемианопсией, выраженным левосторонним гемипарезом , левосторонней гемитипостезией, псевдобульбарным синдромом.
Проведены исследования:
РКТ: При проведении РКТ головного мозга получено изображение супра- и субтинкториальных структур. Субарахноидальное пространство не расширено, желудочки мозга умеренно гидроцефальны. В подкорковых образованиях правого полушария определяется очаг повышенной плотности размерами 25*35*30 мм. Изменений в полушариях мозга и стволе не выявлено.
ЭхоКГ: Уплотнение аорты, фиброзных колец и створок аортального и митрального клапанов. Незначительная дилатация полости левого предсердия. Умеренная гипертрофия миокарда левого желудочка. Зон нарушения локальной сократимости миокарда левого желудочка не выявлено. Глобальная систолическая функция левого желудочка незначительно снижена.
Проведено лечение: были назначены ангиопротекторы, регенеранты, ноотропные, витаминные и метаболические препараты, корректоры нарушений мозгового кровообращения (блокаторы медленных калиевых каналов). В качестве антигипотензивной терапии назначены альфа- и бета-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.
На фоне лечения отмечается положительная динамика состояния пациента. Прогноз для жизни благоприятный, для выздоровления неблагоприятный. Прогноз трудоспособности – нетрудоспособна, нуждается в дальнейшем лечении(реабилитационные мероприятия, физиотерапия, ЛФК).
Препараты для дальнейшего амбулаторного лечения:
- Эналоприл по 1 таблетки(10-20 мг)/сут
- Ноотропил по 1 таблетке 3 р/сут (1-2 месяца)
- Аскорутин по 1 табл. 2–3 раза в сутки.
- Цитофлавин по 2 табл. 2 раза в сутки с интервалом между приемами 8– 10 ч (курс 25 дней)
- Актовегин по 1 драже 3 р/сут после еды. (1-2 месяца)
Список используемой литературы
1. Гусев Е. И., Коновалов А. Н. “Неврология и нейрохирургия” М. Медицина 2000г
2. Скоромец А.А,Скоромец А.П,Скоромец Т.А. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»:руководство для врачей- 5 изд.:СПб Политехника 2007 399с. Ил
3. А.В.Триумфов «Топическая диагностика заболеваний нервной системы»,Медгиз 2011. 276 с
4.Руководство к практическим занятиям по топической диагностике заболеваний нервной системы / под ред. В.И. Скворцовой. – М.: Литтерра, 2006. – 272 с.
5.Нервные болезни – М.Н.Пузин, 2002 г.
6.
https://www.rlsnet.ru/
Источник