Адреномиметик при острой сердечной недостаточности

Адреномиметики при острой сердечной недостаточности. Добутамин при острой сердечной недостаточности

Адренергическую систему рассматривают как центральную систему в регуляции миокардиальной сократимости и сосудистого тонуса; адреномиметики — мощные препараты, используемые в лечении ОСН. Эти препараты назначают в отдельных ситуациях при гипоперфузии, когда другие мероприятия невозможны или неэффективны.

Если эти инотропные препараты назначают, то следует определить четкие причины прекращения их применения и возможные побочные эффекты в случае их отмены. В случаях отсутствия инотропной поддержки часто требуется замена терапии per os с переоценкой клинического состояния. В то же время не следует рекомендовать перерывы в назначении или «инотропные выходные» из-за отсутствия информации о рисках, связанных с этими препаратами.

Добутамин при острой сердечной недостаточности

Добутамин наиболее часто используют в Европе и США в качестве положительного инотропного препарата, несмотря на наличие доказательств, что его применение увеличивает летальность. Распространенность использования добутамина обусловлена как практическими предпочтениями, так и клинической необходимостью. Добутамин улучшает показатели СВ путем прямого увеличения сократимости и уменьшения постнагрузки, а также усиления хронотропного эффекта. Добутамин показан пациентам с ОСН с низким СВ и САД < 85-90 мм рт. ст., часто в дополнение к сосудорасширяющим препаратам.

У многих пациентов улучшается почечная перфузия при дозах добутамина 1-2 мкг/кг/мин, хотя высокие дозы (5-10 мкг/кг/мин) могут стать необходимыми при более выраженной гипоперфузии. При инфузии > 24-48 час может возникнуть тахифилаксия, частично из-за рецепторной десенсибилизации. В целом добутамин (или допамин) является предпочтительным инотропным препаратом у больных с выраженной гипотензией и в условиях тяжелой дисфункции почек, учитывая почечную экскрецию милри-нона. Лечение бета-АБ приведет к конкурентному антагонизму действия добутамина, и для получения желаемого гемодинамического эффекта потребуются более высокие дозы препарата (10-15 мкг/кг/мин). Некоторые исследователи сообщают, что в присутствии карведилола гемодинамические эффекты добутамина не только ослабляются, но и происходит увеличение давления в легких и ОПСС.

добутамин

В тех случаях, когда реакции на добутамин недостаточно, его можно заменить на милринон. В условиях непрерывного мониторирования АД и сердечного ритма следует использовать наименьшую эффективную дозу добутамина. Пациента необходимо постепенно отключать от добутамина и оценивать клиническое состояние больного при переходе на каждую новую дозу. Помочь в отмене препарата может временное назначение препаратов, снижающих преднагрузку.

Добутамин как агонист бета1- и бета2-адренорецептора с варьирующим воздействием на а-рецепторы обладает несколькими видами воздействий. Стимуляция бета-адренорецепторов приводит к росту хронотропного и инотропного эффектов через увеличение содержания внутриклеточного цАМФ и кальция, а также через прямую активацию чувствительных к электрическому напряжению кальциевых каналов. При малых дозах стимулирования b2- и а-рецепторов происходит вазодилатация, что снижает импеданс Ао и ОПСС с уменьшением постнагрузки и опосредованным увеличением СВ.

MP также уменьшается, способствуя дополнительному увеличению кровотока в Ао. При более высоких дозах может развиться вазоконстрикция с уменьшением венозной емкости и увеличением давления в ПП. Неблагоприятные побочные эффекты добутамина: тахикардия, повышение ЧСЖ при ФП, увеличение числа предсердных и желудочковых нарушений ритма, ишемия миокарда и, возможно, некроз КМЦ через прямое токсическое воздействие и индукцию апоптоза. Короткий период полувыведения добутамина может уменьшать некоторые побочные эффекты.

Гемодинамический и другие эффекты добутамина изучали, однако известно только одно плацебо-контролируемое рандомизированное исследование пациентов с ОСН. Исследование CASINO (CAlcium Sensitzer or Inotrope or None), имевшее некоторые методические проблемы, с участием больных с СН и сниженным СВ продемонстрировало 42% смертность в течение 6 мес при дозе добутамина < 10 мкг/кг/мин по сравнению с 28,3% в группе плацебо (р = 0,02). Такое увеличение смертности было отмечено и в других исследованиях ХСН и ОСН.

– Также рекомендуем “Допамин при острой сердечной недостаточности. Адреналин и норадреналин при ОСН”

Оглавление темы “Терапия сердечной недостаточности”:

1. Гипотензия при острой сердечной недостаточности. Перегрузка объемом при сердечной недостаточности

2. Функция почек при острой сердечной недостаточности. Ухудшение функции почек при сердечной недостаточности

3. Кардиоренальный синдром. Катетеризация легочной артерии при сердечной недостаточности

4. Неинвазивная оценка гемодинамики – ЭхоКГ. Диуретики при острой сердечной недостаточности

5. Вазодилататоры при острой сердечной недостаточности. Нитраты при острой сердечной недостаточности

6. Нитропруссид натрия при острой сердечной недостаточности. Эффективность нитропруссида натрия

7. Несиритид при острой сердечной недостаточности. Механизмы действия и эффективность несиритида

8. Адреномиметики при острой сердечной недостаточности. Добутамин при острой сердечной недостаточности

9. Допамин при острой сердечной недостаточности. Адреналин и норадреналин при ОСН

10. Ингибиторы фосфодиэстеразы при острой сердечной недостаточности. Милринон и эноксимон в лечении сердечной недостаточности

Источник

Вазодилататоры при острой сердечной недостаточности. Нитраты при острой сердечной недостаточности

В отсутствие гипотензии, вазоди-лататоры рекомендуют большинству пациентов с ОСН в качестве первой линии терапии. В настоящее время доступны три типа вазодилататоров, которые вызывают расширение сосудов, увеличивая содержание внутриклеточного цГМФ, но каждый из них обладает уникальными характеристиками.

Нитраты. Органические нитраты — одни из старейших препаратов, используемых для лечения ОСН. Нитраты в малых дозах являются мощными венодилататорами, вызывающими быстрое снижение венозного давления в легких и ДН желудочков, уменьшая венозный застой, одышку и потребность миокарда в кислороде. При более высоких дозах и при наличии вазоконстрикции нитраты расширяют артериолы, уменьшая постнагрузку и увеличивая СВ.

Нитраты относительно селективны к эпикардиальным КА по сравнению с интрамуральными, что приводит к росту коронарного кровотока и делает прием нитратов полезным для пациентов с сопутствующей острой ишемией миокарда. Начальная доза для нитроглицерина обычно 20 мкг/мин с быстрым увеличением дозы при титровании каждые 5-15 мин на 20 мкг/мин или путем удвоения дозы.

Дозу можно изначально оттитровать с целью немедленного уменьшения симптомов, но обычно предпочтительнее снижение АД по меньшей мере на 10 мм рт. ст. при САД > 100 мм рт. ст. Дозы нитратов могут быть уменьшены, если САД = 90-100 мм рт. ст., и применение их может быть прекращено, если САД < 90 мм рт. ст.

острая сердечная недостаточность

В Европе нитраты вводят в/в пациентам с ОСН в 38% случаев, а в США — только 9% пациентам. Частично это различие можно объяснить доступностью в США несиритида, но в основном это связано с приверженностью американских врачей к большим дозам диуретиков и положительных инотропных препаратов.

Органические нитраты могут быть также назначены per os, сублингвально или в виде спрея, что позволяет проводить соответствующую неотложную терапию до получения в/в доступа.

Существует небольшой опыт клинических испытаний органических нитратов. В рандомизированном исследовании 110 пациентов с молниеносной формой OЛ лечение высокими дозами нитратов, по сравнению с низкими дозами нитратов и высокими дозами фуросемида, уменьшало число ИМ и потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В другом исследовании с целью оценки применения несиритида у больных с одышкой в покое, развившейся в результате ДХСН, 143 пациентам назначали нитроглицерин; было продемонстрировано незначительное и умеренное уменьшение ДЗЛК без существенного улучшения состояния пациентов с одышкой в течение 3 час после приема нитроглицерина, но доза была на удивление низкой (42 мкг/мин).

В небольшом исследовании, в котором нитроглицерин интенсивно титровали до средней дозы 155 мкг/мин за 3 час, отмечалось значительное снижение ДЗЛК (на 4-6 мм рт. ст. от исходных значений) в течение от 1 до 12 час, но через 24 час различий не было (рис. 24-9)- Отсутствует информация об уменьшении одышки в этом исследовании, но клинические данные свидетельствуют в поддержку назначения этих препаратов для быстрого уменьшения симптоматики.

Основным ограничением использования органических нитратов является толерантность к ним, которая развивается в течение 24 час. Головная боль — наиболее распространенный побочный эффект (у 20% пациентов в течение 24 час); кроме того, есть сообщения о возникновении болей в животе. Также можно отметить симптомы гипотензии (5%), но они быстро устранимы. Как любой препарат, который может уменьшить преднагрузку, прием нитроглицерина пациентами, которые зависят от преднагрузки (пациенты с уже низкой или почти нормальной преднагрузкой или стенозом АК), может привести к выраженной гипотензии.

– Также рекомендуем “Нитропруссид натрия при острой сердечной недостаточности. Эффективность нитропруссида натрия”

Источник

Ингибиторы фосфодиэстеразы при острой сердечной недостаточности. Милринон и эноксимон в лечении сердечной недостаточности

цАМФ — сигнальная молекула, которая увеличивает инотропную, хронотропную и люзитропную функции КМЦ и вызывает релаксацию гладких мышц сосудистой стенки). ФДЭ IIIа — это разобщающий фермент в мышце сердца и сосудистой стенке, который прерывает работу цАМФ, превращая его в АМФ. Многие специфические ингибиторы фосфодиэстеразы (ИФДЭ) IIIа, например милринон и эноксимон, были синтезированы для улучшения гемодинамики путем повышения уровня цАМФ в КМЦ и гладкомышечных клетках сосудов.

Внутриклеточная локализация предоставляет возможность стимулировать сократимость миокарда без увеличения сердечного ритма с помощью низких доз высокоспецифичных ИФДЭ. Независимость механизма от адренергических рецепторов позволяет избежать отрицательной регуляции, десенсибилизации и прямого антагонизма при назначении (3-АБ. Исследования выявили улучшение гемодинамики на фоне приема ИФДЭ по сравнению с добутамином у больных при терапии бета-АБ, особенно карведилолом.

Этот механизм позволяет получить синергический эффект с агонистами (3-адренорецепторов, например с добутамином. Такая комбинированная терапия может оказаться полезной для пациентов с заметным нарушением систолической функции ЛЖ. ИФДЭ вызывают выраженную вазодилатацию сосудов легких и периферических артерий, снижают постнагрузку и преднагрузку, тем самым увеличивая сократимость миокарда. Эти эффекты обусловливают возможность применения ИФДЭ у пациентов с дисфункцией ЛЖ и ЛГ или после трансплантации сердца.

Милринон — наиболее часто используемый ИФДЭ, но только 3% пациентов в исследовании ADHERE и < 1% в EHFS II получали его. Милринон чаще используют в дозе 25-75 мкг/кг болюсом свыше 10 мин до 20 мин (у пациентов с пограничной гипотензией эту дозу болюса часто снижают) и постоянной инфузией, которую начинают с дозы 0,10 мкг/кг/мин и изменяют в зависимости от гемодинамического эффекта. С учетом фармакодинамики (период полувыведения 2,5 час, фармакодинамический период полувыведения < 6 час) эффекты от изменения дозы появляются в течение, как правило, 15 мин после изменения дозы.

милринон

В связи с такой фармокодинамикой милринона побочные эффекты могут развиваться позднее, поэтому пациентов следует наблюдать по меньшей мере в течение 48 час после прекращения введения препарата. Милринон выводится почками, поэтому требуется уточнение дозы в зависимости от функции почек или замена его на добутамин.

Милринон имеет много побочных эффектов, включая выраженную гипотензию (рекомендуется КЛА), а также предсердные и желудочковые аритмии. В исследовании OPTIME-CHF (Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure) 951 пациент с ухудшением систолической СН, не требующей в/в инотропной поддержки, был рандомизирован для инфузии милринона или плацебо.

Различия в первичной конечной точке госпитализации от сердечнососудистых причин в течение 60 сут отсутствовали, но в группе терапии милриноном было отмечено значительное увеличение случаев устойчивой гипотензии и пароксизмов ФП. Post-hoc анализ подгрупп показал увеличение смертности у пациентов с ишемической этиологией СН, получавших милринон. Это исследование усиливает осторожность в использовании препарата для лечения больных с ОСН.

Эноксимон относится к ИФДЭ IIIа. Препарат доступен в Европе. Дозировка, по сути, соответствует 0,1 милринона, эноксимон вводят болюсом 0,25-0,75 мкг/кг в течение свыше 10 мин до 20 мин, далее постоянной инфузией 1,25 мкг/кг/мин. Препарат экстенсивно метаболизируется в печени с почечным выведением активных метаболитов, поэтому при ПН или печеночной недостаточности дозы следует уменьшить.

– Вернуться в оглавление раздела “Кардиология.”

Источник

Неинвазивная оценка гемодинамики – ЭхоКГ. Диуретики при острой сердечной недостаточности

Другой потенциальной целью терапии служит неинвазивная оценка гемодинамики или объемного статуса пациента. Измерения биоимпеданса при прохождении тока через грудную клетку в сочетании с неинвазивным мониторированием АД и пульса обеспечивают оценку гемодинамических переменных (например, УО, СВ, ОПСС), сократимости миокарда и наличия жидкости в грудной клетке. Эти измерения относительно хорошо коррелировали с методом термодилюции, СВ, являясь предикторами состояния в амбулаторных условиях, их польза в условиях стационара не установлена.

Алгоритмы оценки биоимпеданса будут введены во многие имплантируемые кардиостимуляторы и ИКД даже при отсутствии оценки их роли на стационарном этапе лечения ОСН.

Допплеровская ЭхоКГ помогает определить СВ, ДН ЛЖ, ДЛА, легочное сосудистое сопротивление и давление в ПП — все то, что может повлиять на выбор лечения в стационаре. Наиболее перспективным новым показателем является полученное с помощью тканевой допплерографии отношение Е к Еа. Е/Еа > 15 является предиктором ДЗЛК > 15 мм рт. ст. с чувствительностью 86% и специфичностью 88% (точность определения была продемонстрирована в ОНП и ОИТ). Эти и другие неинвазивные показатели требуют дальнейшей проверки перед внедрением в широкую практику ведения пациентов с ОСН.

эхокг

Диуретики при острой сердечной недостаточности

Диуретики являются основой медикаментозного лечения при перегрузке объемом у больных с сердечной недостаточностью. Дальнейшее обсуждение будет посвящено их конкретному применению у больных с ОСН. В целом пациенты с перегрузкой объемом должны получать в/в петлевые диуретики, учитывая их низкую абсорбцию для per os и более предсказуемую фармакодинамику. Высокие начальные дозы диуретика необходимо назначать тем больным, которые получали диуретик амбулаторно, имеют сниженную функцию почек и тяжелую перегрузку объемом. Учитывая выраженную кривую дозозависимого эффекта этих препаратов, титрование дозы должно быть быстрым, с удвоением дозы до тех пор, пока не будет получено эффективного ответа.

Если есть значительная перегрузка объемом (5-10 л) или резистентность к диуретику, следует рассмотреть возможность непрерывного в/в вливания. Изучение непрерывного в/в введения петлевых диуретиков предполагает больший диурез по сравнению с болюсным введением, обладающим потенциально лучшим профилем безопасности, включая менее выраженную компенсаторную задержку натрия, ухудшение функции почек, ототоксический эффект, симптомы подагры, гипотензию и расстройства ЖКТ. Несмотря на ограниченное число работ, в метаанализе двух клинических исследований было показано снижение на 48% общей смертности (ОС) (относительный риск 0,52; 95% доверительный интервал (ДИ) 0,38-0,71) при непрерывном в/в введении по сравнению с болюсным.

Если необходимо добиться дополнительного диуреза, применение диуретиков, которые блокируют дистальные канальцы, может значительно усилить эффективность петле-вых диуретиков. Внутривенное введение хлоротиазида (500-1000 мг) или прием метолазона (2,5-10 мг) per os до введения петлевых диуретиков эффективны, но эти препараты следует принимать под контролем, т.к. возможны развитие гипотензии, ухудшение функции почек и электролитные нарушения. Нестероидные противовоспалительные средства могут значительно снижать эффективность диуретика, уменьшая синтез почечных вазодилататорных простагландинов, поэтому следует избегать назначения этих препаратов. Если гипокалиемия является стойкой, то следует рассмотреть вопрос о назначении калийсберегающих диуретиков, таких как спиронолактон или эплеренон.

Неотложный прием фуросемида первоначально может вызвать временную вазоконстрикцию и, как следствие, ухудшение гемодинамики у больных с ОСН. Следовательно, необходима сопутствующая сосудорасширяющая терапия для преодоления этого негативного действия. Венодилатация с последующим уменьшением «почечной постнагрузки» и венозного давления в легких может сыграть важную роль в быстром улучшении функции почек и уменьшении одышки соответственно. Нарушения электролитного баланса, в т.ч. гипонатриемия, гипокалиемия и гипомагниемия, — общие последствия интенсивной терапии диуретиками, поэтому необходим ежедневный мониторинг с возможностью активной коррекции.

Помимо нескольких других неблагоприятных побочных эффектов, предполагают, что диуретики могут способствовать ухудшению почечной функции и выживаемости пациентов. На основе исследований на животных было выдвинуто предположение, что прием фуросемида ускоряет прогрессирование дисфункции ЛЖ при ХСН. Таким образом, растет тенденция к ограничению применения диуретиков, насколько это возможно.

– Также рекомендуем “Вазодилататоры при острой сердечной недостаточности. Нитраты при острой сердечной недостаточности”

Источник